LAPORAN KASUS

Dr. Rizal Akmal Syarif

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.. Wehelminah Eva Nay
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 50 tahun
 1 ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Telaah : Pasien datang keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran
kurang lebih sekitar ½ jam SMRS, Riw muntah (+), Riw nyeri kepala
(+), keluarga pasien mengatakan sebelumnya bahwa pasien
mengkonsumsi makanan berlemak cukup banyak. Pasien dengan
riwayat berpergian (+) dari Manado 2 hari yang lalu
3. Riwayat penyakit sebelumnya : Hipertensi tidak terkontrol, Stroke (asumsi
keluarga) berobat herbal kurang lebih
sekitar 10 tahun yg lalu, Kolestrol (+)
4. Riwayat pengobatan : (+), berobat ke RS Awal bros sekitar kurang
lebih 6 bulan yang lalu dengan keluhan darah
tinggi
5. Riwayat kontak dengan suspek Covid 19: (-)
 2 PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen

 Tanda Vital
Tekanan darah : 171/110 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Napas : 22x/menit
Suhu : 36,8oC
SP02 : 99%
GCS : E2V3M5
 STATUS NEUROLOGI

Saraf-saraf Kranialis
Tanda Rangsang Meningeal N.I (olfaktorius)
Kaku kuduk :- Normosmia : +
Kernig :- Hiposmia :-
Brudzinski I :- Hiperosmia : -
Brudzinski II :- Parosmia :-
Brudzinski III :- Kakosmia :-
 Brudzinski IV :-
N.II (optikus)
Tanda Randangan Radikuler Refleks Cahaya
Laseque :-
Cross Laseque :-   Kanan Kiri
Lhermitte Test :- + +
Langsung
Tidak + +
Langsung

Tes Lapang Pandang : DBN

 STATUS NEUROLOGI

 N.III, IV, VI - Menutup mata : +/+

(Occulomotorius,Trochlearis,Abducen) - Sudut Mulut : -/+
Pergerakan bola mata : kesan baik - Lagoftalmus : -/-
kesegala arah Stapedial refleks : (n)
Ptosis : -/- Glabella refleks : (n)
Dolls Eye Phenomenon : TDP

N.V (Trigeminus)
Cabang Motorik : +/+
Cabang sensorik : N. Optalmikus : +/+
N. Maxilaris : +/+
N. Mandibularis : +/+
Refleks kornea : +/+
Refleks Masseter : (n)

N.VII (Fasialis)
Sensorik : Sulit Dinilai
Motorik : - kerut kening : +/+
 STATUS NEUROLOGI

N.VIII (Vestibulocochlearis)
 Vestibular
- Tes Romberg : Sulit Dinilai
- Nistagmus :-/- N.XI (Accesorius)
• Pendengaran  Kekuatan M. Sternokleidomastoid : +/+
Rinne test : (n)  Kekuatan M. Trapezius : +/+
Tes Weber : (n)
Tes Swabach : (n) N.XII (Hypoglossus)
 Menjulurkan lidah : miring ke arah kiri
N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)  Menggerakan ke lateral : -
Refleks Menelan : (n)  Atrofi :-
Refleks Batuk : (n)  Fasikulasi :-
Refleks Muntah : (n)
Refleks Palatum : (n)
Refleks Uvula : (n)
PEMERIKSAAN MOTORIK Kekuatan Otot
Refleks Fisiologi
Anggota gerak atas   Dextra Sinistra
Biceps : Kanan (-), Kiri (+)
Triceps : Kanan (-), Kiri (+) Extremitas
4|4|4|4 5|5|5|5
Anggota gerak bawah superior
APR : Kanan (-), Kiri (-)
KRP : Kanan (+), Kiri (+) Extremitas
4|4|4|4 5|5|5|5
inferior
Reflek Patologis
Babinski : (-/-)
Tonus Otot
Oppenheim : (-/-)
Hipotonia : (-)
Chaddock : (-/-)
Hipertonia : (+)
Gordon : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Hoffman Tromner : (-/-)
Rosolimo : (-/-)
Sensibilitas
Nyeri : (+)
Sistem Koordinasi
Raba : (+)
Test Romberg : sulit dinilai
Getar : (+)
Tandem walking : sulit dinilai
Suhu : (+)
Finger to finger test : Sulit dinilai
Posisi : (+)
Finger to nose test : Sulit dinilai
Nose finger nose test : Sulit dinilai
Sistem Ektrapiramidal
Tremor : (-)
Fungsi Kortikal
Korea : (-)
Atensi / Kosentrasi : DBN
TICS : (-)
Disorientasi : DBN
Fasikulasa : (-)
Kecerdasan : DBN
Myoclonic jersk : (-)
Bahasa : DBN
Atetosis : (-)
Memory : DBN
Asterixis : (-)
Gnosia : DBN
Balismus : (-)
Visio-contructive : DBN
Tardive dyskinesia: (-)
 SIRIRAJ STROKE SCORE
JENIS PEMERIKSAAN POINT INDEX SCORE
COMPOSMENTIS 0
SOMNOLEN &
1
KESADARAN STUPOR x 2,5 0
SEMI COMA &
2
COMA

MUNTAH TIDAK ADA 0

2 JAM x2 0
ADA 1
TERAKHIR
NYERI TIDAK ADA 0
KEPALA 2
x2 2
JAM ADA 1
TERAKHIR
TIDAK ADA 0
ATHEROMA x3 3
ADA 1

TEKANAN DIASTOLIK 100 x 0,1 10

KONSTANTA - 12 - 12 - 12
SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 JUMLAH 3 - 12
x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) - (3 x atheroma)
SSS = (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – ( 3 x 1 )- 12 = 2,5

INTERPRETASI:
Score >1 = STROKE HEMORAGIK
Score <-1 = STROKE NON HEMORAGIK
Score -1 <SSS> 1 = MERAGUKAN (Gunakan KURVA atau CT-Scan)
● Laboratorium
KESIMPULAN
 DIAGNOSA KERJA

Diagnosis Banding
o Stroke Intraserebral Hemoragic
o Stroke Subarachoid Hemoragic
o Stroke Iskemic

Diagnosis kerja :
o Stroke Hemorragic
 PENATALAKSANAAN

NON
MEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
 Tirah baring dengan elevasi kepala
30o  IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam
 Mengurangi Aktivitas yang bisa  Manitol 4 x 125 mg IV
meningkatkan tekanan  Citicolin 3 x 250 mg IV
intracranial: batuk, mengedan dll.  Captopril 3 x 25 mg p.o.
 Menghindari makanan yang  Kalnex 3 x 500 mg IV
berminyak seperti goreng-
gorengan dan santan
 Melakukan fisioterapi baik
gerakan pasif maupun aktif
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA
KASIH