LAPORAN KASUS

Dr. Rizal Akmal Syarif

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.. Wehelminah Eva Nay
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 50 tahun
 1 ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Telaah : Pasien datang keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran
kurang lebih sekitar ½ jam SMRS, Riw muntah (+), Riw nyeri kepala
(+), keluarga pasien mengatakan sebelumnya bahwa pasien
mengkonsumsi makanan berlemak cukup banyak. Pasien dengan
riwayat berpergian (+) dari Manado 2 hari yang lalu
3. Riwayat penyakit sebelumnya : Hipertensi tidak terkontrol, Stroke (asumsi
keluarga) berobat herbal kurang lebih
sekitar 10 tahun yg lalu, Kolestrol (+)
4. Riwayat pengobatan : (+), berobat ke RS Awal bros sekitar kurang
lebih 6 bulan yang lalu dengan keluhan darah
tinggi
5. Riwayat kontak dengan suspek Covid 19: (-)
 2 PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen

 Tanda Vital
Tekanan darah : 171/107 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Napas : 22x/menit
Suhu : 36,8oC
SP02 : 99%
GCS : E2V3M5
 STATUS NEUROLOGI

Saraf-saraf Kranialis
Tanda Rangsang Meningeal N.I (olfaktorius)
Kaku kuduk :- Normosmia : +
Kernig :- Hiposmia :-
Brudzinski I :- Hiperosmia : -
Brudzinski II :- Parosmia :-
Brudzinski III :- Kakosmia :-
 Brudzinski IV :-
N.II (optikus)
Tanda Randangan Radikuler Refleks Cahaya
Laseque :-
Cross Laseque :-   Kanan Kiri
Lhermitte Test :- + +
Langsung
Tidak + +
Langsung

Tes Lapang Pandang : DBN

 STATUS NEUROLOGI

 N.III, IV, VI - Menutup mata : +/+

(Occulomotorius,Trochlearis,Abducen) - Sudut Mulut : -/+
Pergerakan bola mata : kesan baik - Lagoftalmus : -/-
kesegala arah Stapedial refleks : (n)
Ptosis : -/- Glabella refleks : (n)
Dolls Eye Phenomenon : TDP

N.V (Trigeminus)
Cabang Motorik : +/+
Cabang sensorik : N. Optalmikus : +/+
N. Maxilaris : +/+
N. Mandibularis : +/+
Refleks kornea : +/+
Refleks Masseter : (n)

N.VII (Fasialis)
Sensorik : Sulit Dinilai
Motorik : - kerut kening : +/+
 STATUS NEUROLOGI

N.VIII (Vestibulocochlearis)
 Vestibular
- Tes Romberg : Sulit Dinilai
- Nistagmus :-/- N.XI (Accesorius)
• Pendengaran  Kekuatan M. Sternokleidomastoid : +/+
Rinne test : (n)  Kekuatan M. Trapezius : +/+
Tes Weber : (n)
Tes Swabach : (n) N.XII (Hypoglossus)
 Menjulurkan lidah : miring ke arah kiri
N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)  Menggerakan ke lateral : -
Refleks Menelan : (n)  Atrofi :-
Refleks Batuk : (n)  Fasikulasi :-
Refleks Muntah : (n)
Refleks Palatum : (n)
Refleks Uvula : (n)
PEMERIKSAAN MOTORIK Kekuatan Otot
Refleks Fisiologi
Anggota gerak atas   Dextra Sinistra
Biceps : Kanan (+↑), Kiri (+)
Triceps : Kanan (+↑), Kiri (+) Extremitas
3|3|3|3 5|5|5|5
Anggota gerak bawah superior
APR : Kanan (+↑), Kiri (+)
KRP : Kanan (+↑), Kiri (+) Extremitas
3|3|3|3 5|5|5|5
inferior
Reflek Patologis
Babinski : (-/-)
Tonus Otot
Oppenheim : (-/-)
Hipotonia : (-)
Chaddock : (-/-)
Hipertonia : (+)
Gordon : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Hoffman Tromner : (+/+)
Rosolimo : (-/-)
Sensibilitas
Nyeri : (+)
Sistem Koordinasi
Raba : (+)
Test Romberg : sulit dinilai
Getar : (+)
Tandem walking : sulit dinilai
Suhu : (+)
Finger to finger test : Sulit dinilai
Posisi : (+)
Finger to nose test : Sulit dinilai
Nose finger nose test : Sulit dinilai
Sistem Ektrapiramidal
Tremor : (-)
Fungsi Kortikal
Korea : (-)
Atensi / Kosentrasi : DBN
TICS : (-)
Disorientasi : DBN
Fasikulasa : (-)
Kecerdasan : DBN
Myoclonic jersk : (-)
Bahasa : DBN
Atetosis : (-)
Memory : DBN
Asterixis : (-)
Gnosia : DBN
Balismus : (-)
Visio-contructive : DBN
Tardive dyskinesia: (-)
 SIRIRAJ STROKE SCORE
JENIS PEMERIKSAAN POINT INDEX SCORE
COMPOSMENTIS 0
SOMNOLEN &
1
KESADARAN STUPOR x 2,5 0
SEMI COMA &
2
COMA

MUNTAH TIDAK ADA 0

2 JAM x2 0
ADA 1
TERAKHIR
NYERI TIDAK ADA 0
KEPALA 2
x2 2
JAM ADA 1
TERAKHIR
TIDAK ADA 0
ATHEROMA x3 3
ADA 1

TEKANAN DIASTOLIK 100 x 0,1 10

KONSTANTA - 12 - 12 - 12
SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 JUMLAH 3 - 12
x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) - (3 x atheroma)
SSS = (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – ( 3 x 0 )- 12 = 2

INTERPRETASI:
Score >1 = STROKE HEMORAGIK
Score <-1 = STROKE NON HEMORAGIK
Score -1 <SSS> 1 = MERAGUKAN (Gunakan KURVA atau CT-Scan)
 Hasil :
 Tampak lesi hiperdens berdensitas perdarahan di basal ganglia kiri
dengan ukuran + 1,9 x 1,1 x 1,0 cm, estimasi volume 1 cc
 Tampak lesi hipodens berbatas relative tegas di periventrikel
lateralis bilateral, kapsula eksterna kiri, dan thalamus kiri.
 Sulci dan gyri baik
Pemeriksaan Penunjang
 Tak tampak midline shift / desak ruang
 Sistem ventrikel dan sisterna normal
Kesan :
 Pons dan cerebellum normal
 Tampak kalsifikasi fisiologis di pineal body, basal ganglia bilateral,  Perdarahan
intraparenkimal di basal
dan pleksus choroidalis kornu posterior ventrikel lateralis bilateral ganglia kiri dengan
 Sinus paranasalis yang tervisualisasi dan air-cells mastoid bilateral estimasi volume 1 cc
 Infark lama di
normal periventrikel lateralis
 Tulang-tulang normal bilateral, kapsula
eksterna kiri, dan
thalamus kiri
● Foto Toraks

Hasil :

 Trakea relatif di tengah

 Mediastinum superior tidak melebar
 Cor : kesan membesar
 Elongasi aorta
 Pulmo :
o Hilus kedua paru tidak menebal
o Corakan bronkovaskular normal
o Tak tampak infiltrat / nodul di kedua pulmo
 Kedua diafragma dan sinus kostofrenikus
normal
 Tulang-tulang dan jaringan lunak baik

Kesan:
 Kardiomegali dengan elongasi aorta
 Pulmo dalam batas normal
 KESIMPULAN

Tn.BT 50 tahun, datang ke IGD RSUD Dr R.M Binjai dengan keluhan kelemahan pada sisi tubuh
sebelah kanan nya secara mendadak sejak 1 hari SMRS dan pasien tidak dapat berbicara dengan
jelas. Keluhan ini muncul mendadak setelah pasien mandi sore. Dua jam sebelumnya, pasien
mengeluh nyeri kepala hebat yang dirasakan terus-menerus. Kualitas dan intensitas nyeri tidak
diketahui. Selain itu pasien juga mengalami mual dan muntah, mulut merot ke kanan, demam (-),
kejang (-), trauma kepala sebelumnya (-).
Pasien memiliki riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu dan tidak minum obat secara
teratur. Kebiasaan makan berlemak, gorengan, asin, manis, dan bersantan (+). Riwayat merokok (+)
sejak SMA.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan pasien tampak sakit sedang, TD 190/100 mmHg, frekuensi
nadi 96x/menit, frekuensi napas 16x/menit, suhu 37,3 oC, BMI 24,07 kg/m2. Pada pemeriksaan status
neurologis, didapatkan kesadaran composmentis, kesan parese N.VII dextra sentral, kesan parese
N.XII dextra sentral, dan kesan hemiplegia dextra. Pada CT scan kepala tanpa kontras didapatkan
kesan perdarahan di basal ganglia kiri dengan estimasi volume 1 cc.
 DIAGNOSA KERJA

Diagnosis Banding
o Stroke Intraserebral Hemoragic
o Stroke Subarachoid Hemoragic
o Stroke Iskemic

Diagnosis kerja :
o CVD SH
o Hipertensi grade II, HHD
Diagnosis neurologi :
a. Diagnosis klinis :
 Kesan hemiplegia dextra
 Kesan parese N.VII dextra sentral
 Kesan parese N.XII dextra sentral
b. Diagnosis etiologi : perdarahan intraserebral
c. Diagnosis topis : sub korteks
 PENATALAKSANAAN

NON
MEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
 Tirah baring dengan elevasi kepala
30o  IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam
 Mengurangi Aktivitas yang bisa  Manitol 4 x 125 mg IV
meningkatkan tekanan  Citicolin 3 x 250 mg IV
intracranial: batuk, mengedan dll.  Captopril 3 x 25 mg p.o.
 Menghindari makanan yang  Kalnex 3 x 500 mg IV
berminyak seperti goreng-
gorengan dan santan
 Melakukan fisioterapi baik
gerakan pasif maupun aktif
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA
KASIH