KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF IGD & RM

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR

PALANGKA RAYA
2019

TN. R (62 TH) DENGAN SH

Pembimbing : Disusun oleh :

dr. Widia Hitayani Rosariala Dyta
FAB 118 068
 PENDAHULUAN

STROKE:
Defisit neurologis fokal/global,
Mendadak, Akibat gangguan
cerebrovaskular

2015: peringkat 2 penyebab

kematian di dunia 10-15%
2018: ↑ prevalensi di meninggal sebelum sampai RS
Indonesia  dari 7% menjadi Etiologi: trauma > non trauma
10,9% (aneurisma)

Iskemik
Hemoragik
(Intracerebral Hemorrhage / ICH & Subarachnoid Hemorrhage / SAH)

Intraventricular Hemorrhage
- Riset Kesehatan Dasar Republik Indonesia
2018.
(IVH)
- Panduan Praktik Klinis. PERDOSSI 2018.
LAPORAN KASUS

3
 IDENTITAS

• Nama : Tn.R

• Usia : 62 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Alamat : Katingan

• Pekerjaan : Wiraswasta

• MRS : 4 Desember 2019

4
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Kelemahan anggota gerak kiri 2
hari SMRS

5
 Riwayat Penyakit
Sekarang
• Pasien mengeluhkan lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 2
hari SMRS. Keluhan muncul mendadak setelah pasien melakukan
aktivitas bersih-bersih rumah saat sedang duduk. Saat yang
bersamaan juga pasien kesulitan bicara.
• Pasien langsung dibawa ke Puskesmas Katingan lalu dirujuk ke RS
PKU Muhammadiyah, setelah mendapatkan penanganan awal,
pasien dirujuk ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya untuk
mendapatkan penanganan lanjut.

6
 Riwayat Penyakit
Sekarang
• Pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti ditimpa beban berat
selama 4 hari SMRS, nyeri terasa di area belakang kepala, hingga
terasa berputar dan semakin berat.
• Pasien mengeluhkan muntah sebanyak 2 kali saat keluhan
kelemahan muncul di Puskesmas Katingan, muntah tidak didahului
keluhan mual.
• Keluarga pasien mengeluhkan mata pasien yang tidak mampu
bergerak seperti biasa, tidak ada pandangan kabur. BAB dan BAK
normal, riwayat trauma atau kejang atau pemakaian obat-obatan
jangka panjang disangkal.

7
RPD
• Riw keluhan serupa (-)
• Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien mengonsumsi
Captopril 12,5 mg 1x1 selama ±5 tahun terakhir, namun
pengobatan tidak rutin dikonsumsi, pasien akan kembali
mengonsumsi saat pasien merasa pusing.
• Hiperkolestrolemia (+) 1 tahun yang lalu, pasien mengonsumsi
Simvastatin 10 mg 1x1, namun pengobatan dikonsumsi tidak
rutin setiap hari.

RPK
• Tidak ada keluhan serupa, komorbid DM (-), Hipertensi (-).
8
Riwayat sosial
• Merokok (+), konsumsi alkohol (-)
• Indeks Brinkman : (Total lama merokok) X
• (rata rata jumlah rokok yg dikonsumsi tiap hari)
• (47 tahun x 5 batang = 235)
• Perokok Sedang
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5

Tanda vital :
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
HR : 80x/menit, regular, kuat angkat
RR : 21x/menit, regular
Suhu: 36,60C
SpO2 : 97% 10
 .....PEM
. FISIK
Kepala
• Mata : Edema palpebra (-/-), Konjungtiva anemis
(-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter
2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tak
langsung +/+, gerak bola mata lateral (-/-)
• Hidung : Dalam batas normal
• Telinga : Dalam batas normal
• Mulut : Senyum asimetris, Sudut nasolabial kiri (-)
• lidah deviasi ke kiri

11
Thorax  Pulmo

Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi -/-

Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus fokal
simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing
-/-

12
Thorax  Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V ±1 jari
lateral linea midclavicula sinistra
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S1 tunggal, reguler, murmur
(-), gallop (-)

13
Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Suara ketuk timpani, tanda asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal. 

14
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), edema (-)
  Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan + + + +

Tonus + + + +

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus - - - -

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis - - - -

Sensibilitas + + + +

Motorik 5 3 5 3

Tanda meningeal - - - -
15
 S TAT U S N E U R O L O G I S

Status Present Temuan

Kesadaran Compos Mentis
GCS E4V5M6
Tingkah laku Baik
Perasaan hati Baik
Orientasi Baik
Jalan pikiran Baik
Kecerdasan Baik
Daya ingat kejadian Baik
Kemampauan bicara Baik
Cara berjalan Tidak apat dinilai karena pasien berbaring
Gerakan abnormal Tidak apat dinilai karena pasien berbaring
 ....STATUS NEUROLOGIS

Status Present Temuan

Nervus Kranial
N. I Tidak dilakukan
N. II Visus dbn
N. III, IV, VI Ptosis (-/-), gerakan bola mata lateral (-/-), ukuran pupil
3mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung
normal, diplopia (-/-)
N. V Sensorik normal, motorik ↓/↓ , refleks kornea (+/+),
refleks masseter (+/+)
N. VII Mengkerutkan dahi (+), mengkedipkan mata (+), sudut
mulut kiri (-), menutup mata kiri (+)
N. VIII Mendengar suara (+)
N. IX, X Deviasi uvula (-), menelan masih baik
N. XI Memalingkan kepala (+), mengangkat bahu (+)
N. XII Menjulurkan lidah lurus ke depan, atrofi (-), lidah tremor (-)
....STATUS NEUROLOGIS
Status Present Temuan
Tes Kesimbangan
Romberg test Tidak dilakukan
Tandem gait Tidak dilakukan
Unterberger Tidak dilakukan
Past-pointing Tidak dilakukan
Babinsky-Weil Tidak dilakukan
Nistagmus Tidak dilakukan
Dix-Hallpike Tidak dilakukan

Fungsi Vegetatip
Miksi Inkontinensia urin (-), retensio urin (-), anuria (-), poli
uria (-)
Defekasi Inkontinesia alvi (-), retensio alvi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Pasien Kadar Normal

Hematologi    
Hb 12,9 g/dl 10,5-18,0 g/dl
Hematokrit 35,2 % 37-48 %
Leukosit 9.220/ul 4.500-10.000/ul
Eritrosit 4,32 juta/ul 4-6 juta/ul
Trombosit 246.000/ul 150.000-400.000/ul
     
Kimia Klinik    
Glukosa Sewaktu 127 mg/dl < 200 mg/dl
Ureum 50 mg/dl 21-53 mg/dl
Creatinin 1,08 mg/dl 0,17-1,5 mg/dl
     
19
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

EKG Tn. R Tgl 4/12/19; Irama Sinus, 20

Frekuensi 114x/m, Ireguler, Left Axis Deviation
 -Sulci dan gyri coeticalis nomal
-Fissura dan cisterna baik
-Ruang ventrikel tak melebar
PEMERIKSAAN -Lesi hiperdens pada thalamus

PENUNJANG sinistra
-Kesan : perdarahan thalamus sinistra

Foto Rontgen Thorax AP Tn. R 4/12/19; CRT

>50%, Kardiomegali (LVH), Elongatio Aorta 21
 DIAGNOSIS

• KLINIS : Hemiparesis Sinistra + Afasia Motorik +

• Hipertensi Stage II
• TOPIS :Hemisfer cerebri dextra
• ETIOLOGI : SH e.c HT tidak terkontrol

A/ Hemiparese dextra ec. Hemorrhagic Stroke

22
 TATALAKSANA

Tx IGD & Spesialis Saraf • Inj Asam Tranexamat 3x500

• IFVD NaCl 0,9% 20 tpm mg
• Inj Manitol 5x150 mg
• Inj Citicolin 2x500 mg P/O Herbesser 2 x 30 mg
• Inj Ketorolac 3x30mg
• Inj Pantoprazole 1x40 mg
• Inj Ondansentron 3x8 mg

23
PEMBAHASAN

24
 PENEGAKAN DIAGNOSIS PADA TN. R

Anamnesis pada pasien ini didapatkan:

 Muntah-muntah saat 1 hari SMRS saat pasien bangun tidur.
Nyeri kepala sejak 6 bulan terakhir memberat 1 hari SMRS.
Lemah di rasa pada anggota gerak bawah.
 Siriraj  Stroke Score (SSS) = > 1 (2)
 Algoritma Gadjah Mada = nyeri kepala (+)
 Pemeriksaan Fisik pada pasien:
 TD 160/ 100  Hipertensi Gr. II
 Hemiparese sinistra
 kekuatan motorik

Pemeriksaan Penunjang CT Scan

didapatkan:
• Perdarahan thalamus dan ganglia basalis
dextra dengan volume 17,5 cc

26
 STROKE

Manifestasi klinik gangguan serebral fokal maupun global yang

berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau
menyebabkan kematian tanpa ditemukan penyebab lain yang
jelas selain vaskular.

27
STROKE ISKEMIK
• TIA (Transient Ischemic Attack;
• RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit;
• Stroke Evaluasi (Progressing stroke);
• Stroke komplit (Completed stroke).

STROKE
HEMORAGIK

• ICH  Intracerebral Hemorrhage;

• SAH  Subarachnoid Hemorrhage;
• IVH  Intraventricular Hemorrhage.
Riwayat keluhan pasien :
-4 hari SMRS : nyeri kepala
hebat pada area belakang kepala
seperti ditimpa beban berat dan
rasa berputar
-2 hari SMRS : kelemahan
anggota gerak kanan dan rasa
kesemutan di ujung anggota
gerak dan bicara pelo
 Perbedaan klinis Stroke Iskemia dan Stroke Perdarahan
Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral

Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera Sering pada waktu aktivitas

setelah bangun tidur

Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran Jarang Sering

waktu onset

Hipertensi Sedang, normotensi Berat, kadang-kadang sedang

Rangsangan meningen Tidak ada Ada

Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan Defisit neurologik cepat terjadi
gangguan fungsi mental

CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan area

30
hiperdensitas
PATOFISIOLOGI
 Duris K, Rolland
WB, Zhang JH.
PATO F I S I O L O G I IC H Stroke
Pathophysiology and
Reactive Oxygen
Species. 2014
FAKTOR RISIKO Modified

Non-Modified
• Hipertensi (Riw HT
tidak terkontrol
• DM
• Umur • Penyakit jantung
• Jenis kelamin • Obesitas
• Genetik • Merokok (Riw >30 th
• Riwayat stroke merokok)
dalam keluarga • Alkohol
• Riwayat stroke • Stres
sebelumnya • Penyalahgunaan obat
• Hiperlipidemia
 Bagaimana Hipertensi
menyebabkan perdarahan ?
Infiltrasi limfosit membentuk trombus

Faktor Risiko: hipertensi, DM, penyakit

kardiovaskular, merokok, stres, gaya hidup yang
tidak baik, obesitas, peningkatan kolesterol
Pembuluh darah menjadi kaku
dalam darah

Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat Pembuluh darah mengalami ↓

dalam darah elastisitas

Pembuluh darah serebral

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi pecah
(Plak arterosklerosis)

Stroke
35
Hemoragik
 Plak Aterosklerotik
1. Akumulasi lipoprotein pd tunika intima 2. Stres oksidatif

3. Aktivasi Citokine 4. Penetrasi Monocyte

5. Migrasi makrofag  foam cell 6. Muscle Cell Smooth

7. Akumulasi matriks ekstraseluler 8. Kalsifikasi dan fibrosis

 MANIFESTASI
KLINIS PASIEN
a) Kelemahan/kelumpuhan salah satu a) Hemiparesis dextra lengan
sisi wajah, lengan atau tungkai dan tungkai;
b) Gangguan bicara (disartria);
(hemiplegia atau hemiparesis)
c) Gangguan bahasa (afasia);
b) Gangguan sensorik salah satu sisi
wajah, lengan atau tungkai
(hemihipestesi atau hemianesthesi)
c) Gangguan bicara (disartria)
d) Gangguan bahasa (afasia)
e) Gejala lain  sulit menelan
(disfagia), melihat ganda (diplopia),
rasa berputar (vertigo), dan lain-lain

37
Dasar Diagnosis
SIRIRAJ SCORE

• SS > 1 = SH

• SS < -1 = SNH

• -1 > SS > 1 = Perlu

pemeriksaan penunjang
(Ct- Scan)

Siriraj Score Tn. R :

(2.5 x 0) + (2 x 1) + ( 2 x 1) + (0.1 x tekanan 100) – (3 x 0) – 12 = 2
38
ALGORITMA GADJAH MADA

39
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

ISKEMIK HEMORAGIK
 Pemeriksaan
Penunjang
(CT Scan)

PASIEN
-Sulci dan gyri coeticalis
nomal
-Fissura dan cisterna baik
-Ruang ventrikel tak melebar
-Lesi hiperdens pada thalamus
dextra
Kesan : perdarahan
thalamus dan ganglia basalis
dextra

ICH 41
42
 TATALAKSANA AWAL
• 1. Breath  Jalan napas bebas,
Oksigen
• 2. Blood  Goal TD : 140/90 mmHg,
antihipertensi setelah fase akut
• 3. Brain  manitol atau kortikosteroid
untuk mengurangi edema otak, bila ada
kejang segera berikan diazepam atau
dilantin IV
• 4. Bladder  DC
• 5. Bowel  nutrisi adekuat,
pemasangan NGT
PASIEN
1. Breath  SpO2 masuk 97% : O2 NK 4
lpm
2. Blood  antihipertensi 1 hari setelah
onset, TD dipertahankan >140/90 mmHg
3. Brain  pemberian mannitol 6x150 ml
4. Bladder  DC
5. Bowel  nutrisi P/O
43
 .....lanjutan penatalaksanaan umum stroke akut

Bila TDS <120 mmHg  vasopressor, titirasi dopamin dosis

sedang/tinggi, norepinefrin atau epinefrin dengan TDS berkisar 140
mmHg
Pengendalian peningkatan TIK
• Tinggikan posisi kepala 20-30o – perbaiki venous return
• Hindari pemberian cairan glukosa atau hipotonik
• Osmoterapi atas indikasi :
 Manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi 4-6 jam

Pemeriksaan penunjangCT scan

 ....Tatalaksana
STROKE
HEMORAGIK
Tatalaksana Spesifik
• Koreksi koagulopati (PCC, jika perdarahan karena
antikoagulan);
• Manajemen hipertensi;
• Manajemen gula darah;
• Pencegahan stroke hemoragik (manajemen faktor risiko);
• Neuroprotektor;
• Neurorestorasi / neurorehabilitasi

45
 Penatalaksanaan Stroke
Perdarahan Intra Serebral (PIS)
• Eptacog alfa
Terapi • Aminocaproic acid
hemostatik • Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam

• Frozen plasma atau prothrombic complex

concentrate dan vitamin K.
Reversal of • Prothrombic-complex concentrates
• Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg.
anticoagulatio • Pasien PIS akibat penggunaan heparin
n diberikan Protamine Sulfat,
• Pasien dengan trombositopenia diberikan dosis
tunggal Desmopressin
 TATALAKSANA
O2 nasal canul 3-4 lpm
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Inj. Citicolin 2 x 500 mg IV
Inf. Manitol 20% 6x125 ml
Inj. Asam Tranexamat 3 x 500 mg IV
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Pantoprazole 1x 40 mg
Inj. Mecobalamin 500 mg
Inj. Ondansentron 3 x 8 mg
PO. Herbesser 2 x 200 mg
Stabilisasi pernapasan
Stabilisasi hemodinamik
Neuroprotektan  melindungi atau
mengurangi kerusakan saraf pada SSP
Gol. Diuretik osmotik  menurunkan
tekanan intrakranial
Gol. Antifibrinolitik   perdarahan
NSAID   nyeri
Gol. PPI   mual dan muntah
Metabolit vit.B12  Pembentukan DNA dan
pemeliharaan fungsi saraf
Antiemetik
Antagonis kalsium  menghambat influx Ca
pada sel otot polos PD dan miokard 47TD
dan HR
Non-Farmakologi :
 Rehabitiltasi awal
 Fisioterapi
 Support psikologis
 Diet : Kebutuhan kalori 25 – 30 kkal/ kg BB/hari
dengan komposisi :
 Karbohidrat 30 – 40% dari total kalori
 Lemak 20 – 35%
 Protein 20 – 30%

Kebutuhan kalori/hari pasien  1.500 kkal

Karbohidrat 600 kkal
Lemak 450 kkal
Protein 450 kkal

48
 ....Tatalaksana
STROKE
HEMORAGIK
Tindakan Intervensi / Operatif:
• Craniotomi evakuasi hematom;
• Craniotomi dekompresi;
• VP shunt / external drainage.

PASIEN NON-OPERATIF

49
 KEPUTUSAN OPERATIF PADA SH

a. Tidak dioperasi bila:

- Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit
neurologis minimal.
- Pasien dengan GCS <4

50
 Pada SH tindakan operasi dilakukan jika:
a) Lesi dengan efek massa, edema, atau pergeseran garis tengah
b) Perdarahan serebelar >3cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak
dan hidrosefalus dari obstruksi dengan GCS >8;
c) PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AV atau angioma
cavernosa
d) Dijumpai tanda peningkatan TIK yang menetap
e) Penurunan kesadaran secara cepat
f) Usia muda (≤ 50 thn) onset kejadian stroke < 24 jam;
g) Lokasi lesi yang cukup aman, yaitu: 1. Lobar: biasanya menunjukkan hasil yang
baik, 2. Kapsula eksternal, 3. Hemisfer non-dominan, 4. Serebelum (GCS ≤13 atau
dengan volume hematoma ≥4 cm)
 Feature Finding Points

GCS 3-4 2

Intracranial 5-12 1

Hemorrhage Score 13-15 0

Age >=80 1
ICH Score 30 days
Mortality <80 0
0 0%
Location Infratentorial 1
1 13 %
2 26 % Supratentorial 0
3 72 % ICH volume >=30cc 1
4 97%
5 100 % <30cc 0
6 100 % Intraventricular Ya 1
blood

Tidak 0

ICH score 0-6 points

52
 PROGNOSIS
Prognosis berdasarkan WHO dibagi menjadi :

IMPAIRMENT DISABILITAS HANDICAPS

Hilangnya fungsi Hambatan Tidak dapat berperan
melakukan pekerjaan
fisiologis, yang orang normal
sebagai orang
psikologis, dan dapat lakukan normal lagi
anatomis
Prognosis Tn R
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanitionam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam

53
K E W E N A N G A N B E R D A S A R T I N G K AT P E L AYA N A N
K E S E H ATA N
 KESIMPULAN

• Pasien didiagnosis Hemiparesis Sinistra + afasia motorik e.c SH

hemisfer cerebri dextra e.c hipertensi tidak terkontrol
• Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang
• Tatalaksana pada pasien meliputi tatalaksana supportif berupa
pemberian obat-obatan untuk mengurangi gejala dan membantu
proses penyembuhan kerusakan otak sert tatalaksana
nonfarmakologis

55
TERIMA KASIH


56
 Penatalaksanaan Stroke
Perdarahan Intra Serebral (PIS)
• Eptacog alfa
Terapi • Aminocaproic acid
hemostatik • Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam

• Frozen plasma atau prothrombic complex

concentrate dan vitamin K.
Reversal of • Prothrombic-complex concentrates
• Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg.
anticoagulatio • Pasien PIS akibat penggunaan heparin
n diberikan Protamine Sulfat,
• Pasien dengan trombositopenia diberikan dosis
tunggal Desmopressin