Keperawatan Gawat Darurat

KONSEP TRIAGE
1. SOAL :

Latar belakang dan pengertian triage!

PEMBAHASAN :

Kata triage berasal dari bahasa Perancis ‘trier’, yang berarti membagi/memisahkan. Cara
pemisahan pasien dengan triage berdasarkan riwayat penyakit yang dialami. Asal dari triage
modern dapat ditelusuri pada era Napoleonic dimana Baron Dominique Jean Larry (1766-1842),
seorang dokter bedah pada pasukan Napoleon, dikembangkan dan diterapkan pada tentara yang
paling membutuhkan perawatan yang paling darurat namun tidak dihiraukan. Sistem ini juga
diterapkan ketika perawatan luka saat di medan perang, sebelum dipindahkan ke rumah sakit.
Sebelum Larrey, semua luka yang ada pada saat perang akan diabaikan sampai perang itu usai,
setelah itu akan dipindahkan ke rumah sakit dimana mereka akan dirawat. Keterlambatan
perawatan akan menghasilkan hasil yang tidak memuaskan.

Pada 1846, John Wilson memperkenalkan kontribusi utama untuk triage saat ini. Dia
menuliskan, untuk pembedahan darurat agar menjadi efektif, ini harus diutamakan pada pasien
yang membutuhkan, hal ini diterapkan pada kedua jenis pasien yaitu pasien yang memerlukan
perawatan segera(darurat) dan pasien yang penanganannya dapat ditunda.

Perang Dunia I dan II membawa kemajuan pendekatan dan perawatan pada pasien
dengan luka akut. Selama Perang Dunia I, pasien dipisahkan berdasarkan dari asal
kedatangannya. Sedangkan pada Perang Dunia II pasien dipisahkan berdasarkan tingkat
keparahan lukanya. Pendekatan ini memungkinkan untuk menyelamatkan lebih banyak nyawa,
terutama pada prajurit dengan luka pada abdomen daripada faktor lain selama Perang Dunia II.

Saat perang Korea, evakuasi pasien melalui jalur udara setelah dilakukan triage menjadi
lebih umum untuk dilakukan, hal ini sangat meningkatkan jumlah penyelamatan yang dapat
dilakukan. Sistem ini menjadi lebih baik ketika terjadi Konflik Vietnam, dimana triage cepat dan
kemajuan resusitasi di lapangan dikombinasikan dengan evakuasi menggunakan helikopter.
Triage ini dan teknik evakuasi memperlihatkan penurunan jumlah kematian dari 4,7% pada
Perang Dunia II menjadi 1% selama Konflik Vietnam. Sebagai seni dari triage yang telah

Konsep Triage_SGD 6 Page 1

 Keperawatan Gawat Darurat

dikembangkan, keadaan akhir pasien terdapat peningkatan. Satu variabel pertolongan ini telah
mengurangi perawatan definitif dari waktu ke waktu. Selama Perang Dunia II, rata-rata waktu
yang dibutuhkan dari terjadinya luka hingga perawatan definitif dari 12-18 jam, hal ini berkurang
selama konflik Vietnam menjadi kurang dari 2 jam. (Departement Emergency Hospital
Singapore, 2009).

Gambar 1. Stasiun triase di Suippes, Perancis pada Perang Dunia

I.

Definisi/ Pengertian

Kata triage berasal dari bahasa Perancis “trier” yang artinya mengelompokkan/
mengklasifikasikan. Penggunaan awal kata “trier” mengacu pada penapisan screening di medan
perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian
yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan serta faslitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang
memerlukan pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. Tujuan triage yaitu
memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan menetapkan prioritas
penanganannya. (Oman, 2000 : 1)

Triage merupakan kunci utama dari managemen medis penanganan disaster. Dengan
pelaksanaan triage yang akurat akan membantu menyelamatkan banyak korban bencana maupun
korban perang secara maksimal.

Triage juga berarti suatu sistem pemisahan pasien atau mengkategorikan pasien
berdasarkan kegawatannya yang memerlukan tindakan segera.

Konsep Triage_SGD 6 Page 2

 Keperawatan Gawat Darurat

Triage adalah suatu proses memprioritaskan pasien berdasarkan berat ringannya kondisi.
Berdasarkan standar praktik ENA (Emergency Nurses Association), perawat gawat darurat harus
memberlakukan triage untuk semua pasien yang masuk ke UGD dan menentukan prioritas
perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psiokologis dan juga faktor-faktor lain yang
mempengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut. (Iyer, P., 2004;259).

2. SOAL :

Prinsip dan tipe triage!

PEMBAHASAN:

Prinsip dari triage :

a. Triase harus cepat dan tepat

Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa
merupakan suatu yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan
b. Pemeriksaan harus adekuat dan akurat
Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses
pengkajian
c. Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan
Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada informasi
yang adekuat dan data yang akurat
d. Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi
Tanggungjawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan memeriksa secara
akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai pada pasien, termasuk intervensi
terapiutik, prosedur diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan
e. Kepuasan pasien tercapai
 Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien
 Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan
kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis
 Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman
(Department Emergency Hospital Singapore, 2009)

Konsep Triage_SGD 6 Page 3

 Keperawatan Gawat Darurat

Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di ruang gawat
darurat antara lain :

a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus menerapkan prinsip
universal precaution, mencegah penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang nyaman
untuk klien

b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose keperawatan, tindakan
keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan

c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah
biologi dan psikologi klien

d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk menurunkan
kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien

e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan

f) Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat

g) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

Tipe Triage :

Ada beberapa Tipe triage, yaitu :

a. Daily triage
Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat
daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbeda-beda, tapi secara umum
ditujukan untuk mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan
dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang
paling intensif dberikan pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu
berprognosis buruk.
b. Mass Casualty incident
Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana
menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang

Konsep Triage_SGD 6 Page 4

 Keperawatan Gawat Darurat

lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda
terlebih dahulu.
c. Disaster Triage
Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera
mungkin ketika korban bencana sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari
memberikan perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan
terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang
memiliki kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat.
Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda
terlebih dahulun tanpa muncul resko dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat
bertahan. Prioritasnya ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan level
luka.
d. Military Triage
Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi disbanding dengan aturan medis
biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika
gagal untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan
kesejahteraan populasi yang lebih besar.
e. Special Condition triage
Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang
berhubungan dengan senjara pemusnah masal dengan radiasi, kontaminasi biologis dan
kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis.
(Oman, Kathleen S., 2008;2)

3. SOAL :

Klasifikasi dan penentuan prioritas pasien!

PEMBAHASAN :

Konsep Triage_SGD 6 Page 5

 Keperawatan Gawat Darurat

Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi umum yang
dipakai :
a) Three Categories Triage System
Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi :
 Prioritas utama
 Prioritas kedua
 Prioritas rendah
Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas dan subjektifitas
dalam pengelompokan dalam setiap grup

b) Four Categories Triage System

Terdiri dari :
 Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus sesegera mungkin)
 Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera)
 Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera dilakukan)
 Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0)

c) Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)

Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan seseorang dengan
pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan kdengan sangat cepat selama 60 detik
pada bagian berikut :
1) Ventilasi / pernapasan
2) Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi)
3) Status neurology

Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam nyawa seperti

obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien
diklasifikasikan sebagai berikut :
 The Walking Wounded
Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban, untuk berpindah.
Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban ke
rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut

Konsep Triage_SGD 6 Page 6

 Keperawatan Gawat Darurat

 Critical/ Immediate
Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan kritis yang
membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan criteria pengkajian :
 respirasi >30x/menit
 tidak ada denyut nadi
 tidak sadar/kesadaran menurun
 Delayed
Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai keadaan
yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan
perawatan dan transportasi, dengan criteria
 Respirasi <30x/menit
 Ada denyut nadi
 Sadar/ respon kesadaran normal
 Dead
Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka dan mematikan
seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009).

Sistem klasifikasi pasien yang digunakan, diantaranya :

1) Traffic director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status
“mendesak” atau “tidak mendesak”. Berdasarkan klasifikasi ini pasien dikirim ke ruang
tunggu atau area perawatan akut. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang dilakukan sampai
tiba waktu pemeriksaan.

2) Spot check
Pada model ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan
objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga prioritas
pengobatan berikut ini : “gawat darurat,” “mendesak,” atau “ditunda”. Dapat dilakukan
beberapa tes diagnostic pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau
di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan.

3) Comprehensive

Konsep Triage_SGD 6 Page 7

 Keperawatan Gawat Darurat

Sistem comprehensive adalah sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat
dalam menjalankan peran triase. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan
kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan ojektif.
Tes diagnostic pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau
ruang tunggu. Jika pasien ditempatkan di ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15
sampai 60 menit (Rea, 1987).

Ada beberapa istilah yang digunakan dalam unit gawat darurat berdasarkan Prioritas
Perawatannya, antara lain :
a. Gawat Darurat (P1)

Keadaaan yang mengancam nyawa/adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera,
misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran , trauma mayor dengan perdarahan hebat

b. Gawat Tidak Darurat (P2)

Keadaan mengangancam nyawa tetepi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah

dilakukan resusitasi maka ditindak lanjuti oleh dokter specialis. Misalnya : pasien kanker
tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainya.

c. Darurat Tidak Gawat (P3)

Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien
sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitif. Untuk
tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya: laserasi, fraktur minor/tertutup,sistitis, otitis
media dan lainya.

d. Tidak Gawat Tidak Darurat

Keaadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala
dan tanda klinis ringan/asimptomatis. Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya
(ENA, 2001;Iyer, 2004).

Berdasarkan Singapore Emergency Pasient Categorization Scale

Konsep Triage_SGD 6 Page 8

 Keperawatan Gawat Darurat

Katagori Definisi Waktu yang % tentang Keluhan yang Diagnose Sementara

Triage tingkat ditargetkan kasus khas
ketajaman di
dalam untuk
dimana dilihat
pasien harus di dalam
dilihat target
(menit) waktu
1 Resusitasi 90% 5  Henti jantung  Trauma shock
dan pasien me  Henti trauma
 Pneumotorak –
dengan  Trauma mayor
traumatic
sakit kritis
nit  Shock
 Ancama  Luka bakar pada
wajah dengan jalan
n
nafas yang
kematian
terganggu
karena
Asma
 Luka dikepala
 Respirato
dengan penurunan
ry
kesadaran
disstres
 Pasien  Luka tebuka pada
tidak dada
sadar
 Hipoglikemi
 Amputa
si  Overdosis
mayor trycylic
 Luka dikepala
dengan  Kebocoran
menyebabkan pembuluh darah
periubahan auota pada
mental abdomen

 Nyeri
 Akut myokard
infark dengan atau
dada seperti

AMI
Konsep Triage_SGD 6 perdrhan Page 9
pada
gastro
dengan shock
 Keperawatan Gawat Darurat

 Iskemia tanpa komplikasi

 Status asma

 Status epilepsy

 Multivel trauma
mayor

 Gagal jantung
grate 4

 Unstable angina
pectoris

 Stroke akut
dengan perubahan
mental

2 Emergenc 45 menit 85 %  Nyeri dada  Peningkatan

y mayor tidak osmular non ketotic
(tidak seperti AMI diabetes
memerluk
 Overdosis
an  Diabetes
obat ketoasidosis
ambulan)
 Kekakuan
pada  Fraktur multifel
tulang rusuk
nyeri
 Nyeri dada
abdomen
 Perdarahan  Epligotis
pada gastro
dengan TTV  Kehamilan ektofik
normal
 Fraktur mayor
 Perdarahan
vagina
akut
dengan TTV

Konsep Triage_SGD 6 Page 10

 Keperawatan Gawat Darurat

normal  Asma bronchial

 Trauma
 Apendiksitis akut
sedang (non-
ambulan)  Retensi urinary akut
 Status sakit
kepala parah  Bronkopenemonia

 Cedera  Perdarahan
kepala gastrointestinal
dengan dengan
muntah TTV normal

 Asma  Koleksititis
sedang
 Sepsis berat tanpa
 Infeksi paru shock
dengan
 Stroke akut
penurunan
pernapasan  Pyelonepritis akut

 Muntah yang  Kanker

terus- tanpa
menerus komplikasi

 Obstruksi intestinal

 Overdosis obat
dengan perubahan
status mental

3 Emergenc 60 menit 80%  Cedera  Cedera pada kepala

pada
y minor tanpa muntah
kepala,
(ambulan) alergi,  Fraktur clavicula
tidak
muntah,  Sprain
trauma
akut
Konsep Triage_SGD 6 minor, Page 11
sprain
akut,
sakit
kepala,
 Keperawatan Gawat Darurat

sedang, aborsi.  Migrant

 Otitis media
eksterna

 Refluk
gastroistetina
l

 Gejala
disminore

 Gatroenteritis
akut

 Vomiting

 Gigitan serangga,
ular dan binatang
yang berbisa

 Hiperpyrexia

 Urtikaria

4 Tidak 120 menit 75 %  trauma  Bekas luka lama

emergenc lama

y dengan gejala  Kelainan diformitas

sisa dari tulang

 sakit  Kontraktur sendi

teggorokan
Fraktur
tanpa
OPERASI YANG
masalah
TIDAK GAWAT
pernapasan
Diskolasi
 proses tanpa gejala sisa
pembedahan Tidak
yang tidak terjadi
gawat perubahan yang

Konsep Triage_SGD 6 kronik

Pagepada
12luka
 kondisi
 Cronic sprain
 Keperawatan Gawat Darurat

mata yang  Gumpalan dingin

tidak gawat dan bengkak pada
badan
 permintaa
 Vena varicocel
n tindakan
 Sirkumsisi
yang tidak
berbahaya  Penghilangan
tattoo
 masalah pada  Penghilangan
kulit keloid
yang tidak KELEMAHAN PADA
gawat BADAN
 Kelumpuhan
pada selebral
 Post polio
 Hemiplegia
 Stroke yang lama
 Paralisis yang
berkepanjangan
Osteoartitis
KONDISI MATA
YANG TIDAK
GAWAT
Gangguan
retraksi mata
 Ptreygium
 Katarak
 Kerusakan
penglihatan
 Squint

KONDISI THT
YANG TIDAK

Konsep Triage_SGD 6 Page 13

 Keperawatan Gawat Darurat

GAWAT
 Renitis kronis
 Gangguan
pendengaran
 Polip
hidung
 Serumen di telinga

III KEADAAN UMUM

 Keadaan umum gejala
kronis yang berupa
kelelahan
dan dyspepsia
 Infeksi saluran nafas
atas tanpa demam
 Batuk kronis
 Masalah social masalah
psikomatik
 Nyeri kepala
 Insomnia

(Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore general

hospital)

Kategori Makna Konsekuensi Contoh

T1 (I) bahaya bagi pengobatan langsung, arteri lesi, perdarahan internal,
kehidupan transportasi secepat amputasi utama
mungkin
T2 (II) cedera parah konstan pengamatan dan amputasi minor, fraktur dan

Konsep Triage_SGD 6 Page 14

 Keperawatan Gawat Darurat

pengobatan cepat, dislokasi

transportasi sesegera
mungkin
T3 (III) cedera kecil atau pengobatan ketika praktis, Laserasi minor, keseleo, lecet
tidak ada cedera transportasi dan / atau
cairan bila memungkinkan
T4 (IV) tidak atau pengamatan dan jika luka berat, kehilangan darah
kemungkinan kecil mungkin administrasi tidak dikompensasi, penilaian
untuk bertahan analgesik neurologis negatif
hidup
T5 (V) Almarhum pengumpulan dan menjaga mati pada kedatangan,
tubuh, identifikasi bila diturunkan dari T1-4, tidak ada

memungkinkan napas spontan setelah

pembersihan saluran
(Sumber : www.wikipedia.org)

4. SOAL :

Proses triage!

PEMBAHASAN :

Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut :

 Waktu dan datangnya alat transportasi

 Keluhan utama ( misalnya : “ apa yang membuat Anda datang kemari”)

 Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan

 Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat

 Penempatan diarea pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus trauma, perawatan
mirror versus perawatan kritis)

Konsep Triage_SGD 6 Page 15

 Keperawatan Gawat Darurat

 Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, es pemakaian bidai, prosedur diagnostic

seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA)

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai
memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian.
Misalnya, melihat sekilas kearah pasien yang berada dibrakar sebelum mengarahkan keruang
perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat
cepat-tidak lebih 5 menit, karena pengkajian ini tidak termasuk pengakajian perawat utama.

Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang
tepat ; misalnya, bagi trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung
dan tekanan darah, atau area pengobatan cepat atau keluhan minor, seperti sakit tenggorok tanpa
demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan
setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya setiap 60
menit. Untuk pasien untuk pasien yang dikatagorikan sebagai pasien yang “mendesak” atau
“gawat darurat” pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap
pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi
pasien dapat mengubah kategorisasi ketakuatan dan lokasi pasien di area pengobatan mirror
ketempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop atau
diaphoresis. (Iyer, 2004)

Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu,
airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai
tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih
dari 5 menit.
Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan dilanjutkan
dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien.
I. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal)
Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu dengan pasien pertama
kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi secara teliti, mendengar bunyi abnormal
(suara nafas) dan berhati-hati terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang telah

Konsep Triage_SGD 6 Page 16

 Keperawatan Gawat Darurat

berpengalaman mampu menentukan tindakan yang benar dengan hanya melihat keadaan
pasien secara umum. Namun, dalam beberapa kasus perawat perlu melakukan pengkajian
yang lengkap sebelum dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan keadaan pasien.

II. The Triage Interview (wawancara triage)

Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama wawancara
singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai keluhan dan riwayat penyakit
pasien sebelumnya. Berdasarkan wawancara, pasien akan melakukan pendekatan yang
berfokus pada pengkajiannya dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya,
pasien dibawa keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara
langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu.
Dalam melakukan pengkajian pada wawancara triage sebaiknya perawat
menggunakan pertanyaan terbuka seperti, “apa yang bisa saya bantu atau apa masalah anda
hari ini?”. Dari pertanyaan tersebut kita akan mendapatkan informasi berdasarkan jawaban
pasien. Jika pasien pernah memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya, perawat dapat
menanyakan “apa perubahan yang dialami sekarang atau apa yang mnyebabkan kamu
datang kembali”.
Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat dari prehospital
(sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban penting dari pasien bisa ditanyakan ulang
untuk menvalidasi data yang didapat sebelumnya. (ENA, 2005;68-73.
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai
memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian.
Misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke
ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan
dengan sangat cepat dan tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk
pengkajian perawat utama.
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area pengobatan
yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan
monitor jantung dan tekanan darah atau area pengobatan cepat untuk keluhan minor, seperti
sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana

Konsep Triage_SGD 6 Page 17

 Keperawatan Gawat Darurat

pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang
oleh perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai
pasien yang “mendesak” atau “gawat darurat”, pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit
atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis.
Informasi baru tentang kondisi pasien di area pengobatan. Misalnya, kebutuhan untuk
memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur
bermonitor etika pasien tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop, dan diaphoresis.
(Iyer, P, 2004 : 259-260).

Gambar skema triage lapangan

Konsep Triage_SGD 6 Page 18

 Keperawatan Gawat Darurat

Gambar : Skema triage rumah sakit

5. SOAL :

Dokumentasi triage!

PEMBAHASAN :

Dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis
untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalain dalam pemberian perawatan.
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai
alat manajemen risiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif
menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan
mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan.

Dalam Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi.

Konsep Triage_SGD 6 Page 19

 Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan menentukan prioritas perawatan

berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, serta factor-faktor lain yang mempengaruhi
pasien sepanjang sisterm tersebut.

Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian system kardiovasculer dan respirasi,
termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut adalah pengkajian utama yang dimandatkan pada
semua perawat gawat darurat untuk dilakukan pada semua pasien, tanpa memperdulikan
keluhannya. Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan
utama, meluas ke area seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran, tampilan
umum (msl. pakaian, hygiene, warna kulit, ekspresi wajah, postur, aktivitas motorik pada saat
pasien duduk atau dilepas pakaiannya, bau kulit atau bau nafasnya), Dan tingkat distress. Satu
aspek yang sangat penting dari pengkajian adalah pembentukan hubungan terapiutik.

2. Diagnosa

Setelah melakukan pengkajian perawat harus menentukan diagnose untuk merencanakan

tindakan keperawatan. Menurut nanda diagnose keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar
seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yang sesuai.

3. Intervensi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan “perawat gawat darurat
harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan
kolaborasi dan perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien” (ENA,1995b)

Dalam intervensi di triage elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawatan harus
memastikan alat-alat medis dan suplai barang-barang tersebut tersedia dan berfungsi dengan
baik sehingga tidak akan terjadi keterlambatan dalam pemberian perawatan pada pasien.

Konsep Triage_SGD 6 Page 20

 Keperawatan Gawat Darurat

4. Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan, “perawat gawat
darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian,
diagnosis keperawatan, dan diagnosis medis”. (ENA, 1995b)

Dalam implementasi di triage , perawat harus memiliki kompetensi dalam memberikan

perawatan di UGD yang mencakup tindakan penyelamatan nyawa dan alat gerak. Perawat
yang memiliki kompetensi harus mampu mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai
yang diindikasikan oleh situasi klinis, dan perawat harus berusaha dan mendokumentasikan
semua upaya tersebut.

5. Evaluasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi dan memodifikasi rencana
perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan
pasien”(ENA, 1995b)

Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang
dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien kearah hasil dan tujuan, dan harus
mendokumentasikan respon pasien terhadapa intervensi pengobatan dan perkembangannya.
Standar Joint Commission (1996) menyatakan bahwa rekam medis pasien menerima
perawatan yang sifatny gawat darurat, mendesak, dansegera harus mencantumkan
“kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat
pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut” (Iyer, 2004).

Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut :

1. S : data subjektif
2. O : data objektif
3. A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan
4. P : rencana keperawatan
5. I : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic
6. E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien

Konsep Triage_SGD 6 Page 21

 Keperawatan Gawat Darurat

terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan

Elemen Dokumentasi Triage

1. Tanggal dan weaktu

kedatangan ke
bagian emergency
2. Umur pasien
3. Waktu diadakan triage
4. Alergi
5. Pengobatan yang sedang dikonsumsi
6. Tingkat keparahan triage
7. Vital sign
8. Pemberian pertolongan pertama
9. Re-assesment
10. Pengkajian nyeri
11. Keluhan utama
12. Riwayat keluhan saat ini
13. Data subjektif dan objektif
14. Riwayat medis
15. Peride menstruasi terakhir (untuk wanita)
16. Riwayat imunisasi tetanus
17. Test diagnostic
18. Pengobatan yang diberikan saat ditriage
19. Tanda tangan dari register nurse
20. Hal – hal yang perlu dipertimbangkan lagi
21. Cara pemindahan
22. Penggunaan penafsiran atau perkiraan
(Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore general
hospital)

Konsep Triage_SGD 6 Page 22

 Keperawatan Gawat Darurat

DAFTAR PUSTAKA

Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, Jakarta :

EGC
Oman, K 2008. Panduan Belajar Keperawatan Gawat Darurat : Jakarta : EGC
Aninomous,1999. Triage officers course.
Singapore : departement of emergency medicine singapore general hospital

Wikipedia, the free encyclopedia, 2009, triage, (Online), (http://en.wikipedia. org/wiki/triage,

Diakses pada tgl 21 Maret 2010).

Konsep Triage_SGD 6 Page 23