JURNAL READING

“ANTIBIOTIC TREATMENT STRATEGIES FOR

COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN
ADULTS”
Oleh:
Mega Mulya Dwi Fitriyani – 1620221191

Pembimbing: dr. B. Susanto Permadi, Sp.PD

PENDAHULUAN
◦ Community-Acquired Pneumonia (CAP) adalah penyebab utama rawat inap dan kematian di
seluruh dunia.
◦ Sebagian besar pedoman merekomendasikan bahwa pengobatan antibiotik didasarkan pada
tingkat keparahan penyakit, dinilai baik berdasarkan tingkat yang diperlukan atau pada dasar
dari skor risiko prognosis
◦ Untuk pasien dengan CAP yang diduga secara klinis yang dirawat di bangsal ruang perawatan
non-intensif (ICU), pedoman merekomendasikan terapi kombinasi dengan beta-laktam plus
macrolide atau plus ciprofloxacin atau monoterapi dengan moxifloxacin atau levofloxacin
untuk pengobatan empiris.
◦ Oleh karena itu kami menilai apakah strategi pengobatan empiris yang lebih disukai dengan
monoterapi beta-laktam tidak lebih baik daripada terapi kombinasi beta-laktam-macrolide
yang disukai atau monoterapi fluoroquinolone yang lebih disukai
METHOD - Study Design and Oversight
◦ Community-Acquired Pneumonia (CAP) – Study on the Initial Treatment with
Antibiotics of Lower Respiratory Tract Infections (CAP-START) dilakukan di
tujuh rumah sakit di Belanda, dari Februari 2011 hingga Agustus 2013
◦ Design study : cluster-randomized & inferiority trials
◦ Protokol penelitian disetujui oleh dewan peninjau etika di University Medical
Centre Utrecht (nomor referensi 10/148), oleh dewan peninjau institusional
lokal, dan oleh komite antibiotik di setiap rumah sakit yang berpartisipasi.
METHOD - Eligibility and
Recruitment of Patients
KRITERIA KRITERIA
INKLUSI EKSKLUSI
Pasien dengan
●
Pasien usia 18 tahun atau lebih dengan
CAP yang dicurigai secara klinis yang
●
memerlukan pengobatan antibiotik dan

●
rawat inap di bangsal non-ICU
CURB-65 >2 fibrosis kistik
 METHOD - Intervention
◦ Selama 4 bulan berturut-turut, monoterapi betalaktam, kombinasi beta-laktam dengan makrolida, atau
monoterapi fluoroquinolon digunakan sebagai pengobatan empiris yang lebih disukai untuk pasien
yang memenuhi syarat.
◦ Dokter didorong untuk menerapkan strategi pengobatan yang ditugaskan untuk perawatan penuh
pasien dengan CAP yang dicurigai, kecuali ada alasan medis untuk tidak, seperti efek samping atau
de-eskalasi pengobatan antibiotik (misalnya, karena beralih ke pengobatan yang ditargetkan ketika
patogen penyebab telah diidentifikasi).
◦ Strategi Beta-laktam: pengobatan empiris dengan amoxicillin, amoksisilin ditambah klavulanat, atau
sefalosporin generasi ketiga. Penisilin tidak diizinkan sebagai monoterapi beta-laktam empiris.
◦ Strategi beta-laktam-macrolide: pengobatan empiris dengan penisilin, amoksisilin, amoksisilin
ditambah klavulanat, atau sefalosporin generasi ketiga dalam kombinasi dengan azitromisin,
eritromisin, atau klaritromisin
◦  Strategi Fluoroquinolone: ​pengobatan empiris dengan moxifloxacin atau levofloxacin
 METHOD - Randomization
◦ Pengacakan yang dihasilkan komputer dilakukan dalam enam kelompok, masing-masing berisi urutan
dari tiga strategi antibiotik. Rumah sakit ditentukan urutannya setelah mendapat persetujuan penelitian
oleh komite antibiotik rumah sakit.
 METHOD - Outcomes
◦ Primary outcomes yaitu semua penyebab kematian dalam 90 hari setelah
masuk.
◦ Secondary outcomes yaitu waktu untuk memulai pengobatan oral, lama rawat
di rumah sakit, dan terjadinya komplikasi minor atau mayor selama tinggal di
rumah sakit. Semua hasil diukur pada masing-masing pasien.
 METHOD – Data Collection
◦ Data pada presentasi klinis, hasil tes laboratorium dan mikrobiologi, agen antibiotik yang
digunakan, komplikasi, dan hasil klinis diambil dari rekam medis.
◦ Data direkam oleh perawat penelitian langsung setelah pasien diinklusi.
 METHOD – Statistical Analysis
◦ Merupakan penelitian noninferiority trials dengan cluster-randomized
◦ Perbedaan antara kelompok mortalitas dalam 90-hari dinilai dengan menggunakan mixed-effect
logistic-regression analysis
◦ Noninferiority dinilai dalam tes satu sisi pada tingkat signifikansi 0,05 dengan menggunakan two-
sided CI 90%
◦ Perbedaan dalam lama perawatan di rumah sakit dan waktu untuk memulai pemberian antibiotik
oral diuji dengan mixed-effect Cox proportional-hazards models.
◦ Frekuensi komplikasi mayor dan minor dibandingkan dengan mixed-effect multinominal
regression.
◦ Analisis dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak R, versi 3.0.2 (R Project for Statistical
Computing) .28
RESULT
RESULT
◦ Dalam analisis intention-to-treat, risiko kematian lebih tinggi sebesar 1,9 poin
-persentase (90%perawatan
Rata-rata lama interval kepercayaan [CI],adalah
di rumah sakit −0,6 hingga 4,4) dengan
6 hari untuk semua strategi
pengobatan betalaktam-macrolide dibandingkan dengan strategi pengobatan
pengobatan
-monoterapi
Waktu medianbeta-laktam dan lebih
untuk memulai rendah 0,6oral
pengobatan poin persentase
adalah 3 hari (90% CI, −2,8
(rentang
hingga 1,9) dengan
interkuartil, 0 sampaistrategi pengobatan
4) dengan monoterapi
pengobatan fluoroquinolone
fluoroquinolone dan 4 hari (rentang
dibandingkan
interkuartil, dengan5)
3 hingga strategi
dengan pengobatan beta-laktam.
strategi pengobatan lain.
◦ Hasil ini menunjukkan noninferiority dari strategi pengobatan beta-laktam.
CONCLUSIONS
◦ Di antara pasien dengan CAP yang dicurigai secara klinis yang dirawat di
bangsal non-ICU, strategi pengobatan dengan monoterapi beta-laktam tidak
lebih buruk daripada strategi pengobatan dengan kombinasi beta-laktam-
macrolide atau monoterapi fluoroquinolon berkaitan dengan mortalitas 90 hari.
CRITICAL APPRAISAL EBM
◦ (P) opulation /problem : Pasien usia 18 tahun atau lebih dengan CAP yang dicurigai secara
klinis yang memerlukan pengobatan antibiotik dan rawat inap di bangsal non-ICU di tujuh
rumah sakit di Belanda, dari Februari 2011 hingga Agustus 2013.
◦ (I) ntervention : Selama 4 bulan berturut-turut, monoterapi betalaktam, kombinasi beta-laktam
dengan makrolida, atau monoterapi fluoroquinolon digunakan sebagai pengobatan empiris
untuk pasien yang memenuhi syarat. Urutan strategi diacak secara terpisah di setiap rumah
sakit, tanpa periode washout.
◦ (C) omparison : pasien dengan strategi monoterapi betalaktam, kombinasi beta-laktam dengan
makrolida, atau monoterapi fluoroquinolon
◦ (O) utcomes : semua penyebab kematian dalam 90 hari setelah masuk serta waktu untuk
memulai pengobatan oral, lama rawat di rumah sakit, dan terjadinya komplikasi minor atau
mayor selama tinggal di rumah sakit.
 
Validity
1a Was the assignment of Yes Pengacakan yang dihasilkan komputer dilakukan dalam enam
patients to treatment [ √ ]
groups truly   kelompok, masing-masing berisi urutan dari tiga strategi
randomized? antibiotik. Rumah sakit ditentukan urutannya setelah mendapat
persetujuan penelitian oleh komite antibiotik rumah sakit. Dua
rumah sakit yang memiliki staf medis erat berkolaborasi secara
acak sebagai satu kelompok. Semua rumah sakit direncanakan
untuk berpartisipasi sampai ukuran sampel yang dihitung
terpenuhi atau selama maksimal 2 tahun (Gambar. S1 dalam
Lampiran Tambahan).
 
Hal. 1314 Bagian Methods : Randomization
 
Validity
1b Was follow-up of Yes Follow-up dilakukan selama 3 bulan (90 hari)
patients sufficiently long [ √ ]
and complete?   Follow up dilakukan secara lengkap mulai dari anamnesa
  mengenai persetujuan, data demografis, dilakukan kultur darah
  dan kultur sputum, pengujian antigen urin, dan uji resistensi
terhadap pengobatan antibiotik.
 
Hal. 1315 Bagian Results : Enrollment
 
 
Validity
1c Were patients analyzed in Yes Menunjukkan bahwa masing-masing subyek dianalisis
the groups which they were [ √ ] sesuai dengan kelompok randomisasi.
randomized?    
Hal. 5 Suplementary Appendix
Figure S1 Randomization chart
 

1d Were patients, physicians No Informed consent tertulis diperoleh pasien dalam 72 jam
and those doing the [ - ] setelah penerimaan diperlukan untuk pengumpulan data.
assesments ”blind” to   Dokter diberitahu tentang strategi antibiotik saat ini oleh
treatment? peneliti lokal
 
Hal. 1313 Bagian Methods :
Eligibility and Recruitment of Patients
 
 
Validity
1e Were the groups treated equally, No Tiap kelompok sample diberikan golongan antibiotik yang
apart from the experimental [ - ] sama namun pemberian obatnya berbeda tergantung dokter
treatment?   yang memberikan terapi namun jenis obat dalam satu
  golongan yang diberikan diberi batasan obat antibiotik
yang telah ditentukan.
 
Hal. 1313 Bagian Methods :
Eligibility and Recruitment of Patients
 

1f Were the groups similiar at the No Kelompok dalam penelitian tidak memiliki karakteristik
start of the trial? [ - ] yang sama pada awal penelitian, waktu dimulai pengobatan
  antibiotik oral tiap pasien bervariasi antara 3-5 hari.
 
Hal. e592 Bagian Methods :
Outcomes
 
  Importance
2a What is the magnitude of the Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan
treatment effect? perangkat atau penilaian yang lebih dari 1,
  sehingga penelitian ini bisa diaplikasikan pada
  beberapa kondisi dan memberikan hasil yang
  valid.
   
Hal. 1320 Table 3

2b How precise is this estimate of Penelitian ini menggunakanan CI 90%,

the treatment effect? sehingga derajat kepercayaan penelitian ini 90%
   
Hal. 1318 Result bagian Primary outcome

Applicable
3a Is our patients so different Yes
from those in the study that [ √ ]
its results cannot apply?  
3b Is the treatment feasible in Yes
our setting? [ √ ]
 
Penelitian ini signifikan dan mungkin dapat
memberikan efek sehingga dapat dapat
diterapkan. Dan di Indonesia angka kejadian
CAP cukup tinggi sehingga penelitian ini
bisa diaplikasikan .
Ya, karena intervensi dalam penelitian ini
menggunakan guideline dan obat yang
digunakan juga digunakan di Indonesia.
 
Applicable
3c What are our patients potential Yes Pasien dalam penelitian ini dapat sembuh dan keluar
benefits and harms from the [ √ ] dari RS berkat pengobatan strategi antibiotik yang
therapy?   diberikan. Tidak ada efek samping yang berbahaya
  dalam penelitian ini, pasien yang meninggal dalam
90 hari karena memang memiliki perbedaan
karakteristik misalnya memiliki komorbid yang
serius atau memiliki faktor risiko yang
meningkatkan mortalitas.
 

3d What are our patient’s values and Yes Pada penelitian ini disebutkan bahwa strategi
expectations for both the outcome [ √ ] pengobatan antibiotik terhadap CAP ada beberapa
we are trying to prevent and the   strategi, diharapkan dari penelitian ini dapat
treatment we are offering?   mengobati pasien CAP dengan efektif dan efisien.
 
TERIMA KASIH