Laporan Kasus

Oleh :
Muhamad Rizky Arahman (20360086)

Pembimbing :
dr. Ade Rahmat Yulianto, M.Ked (Ped) Sp. A (K)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU

KESEHATAN
ANAK RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
SUMATERA UTARA
 2

Identitas Pasien
 Nama : Bayi Ny. Lastri Trina Siagian

 Umur : 2 Hari

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Alamat : Dusun VII Sei Kopas

 Ruangan : NICU

 Tgl masuk RS : 08 Juni 2021

 Pukul : 22.00 WIB

Keluhan Utama : Tampak usus menonjol
pada bagian perut

Telaah :
Pasien laki-laki di rujuk ke Rumah Sakit Haji Medan dengan
keluhan tampak organ dalam seperti usus menonjol pada bagian
perut. Bayi melahirkan pukul 13.07 di RS Prima Medika Nusantara
dengan BBL 3.700 gram dan PL 50 cm.
Riwayat Penyakit Terdahulu : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

Riwayat Penggunaan Obat : (-)

Riwayat Kelahiran : Sectio Caesar

Ditolong Oleh : Dokter Obgyn

Keadaan Saat Lahir : Segera Menangis

BBL : 3.700 gram

Riwayat Imunisasi : Belum diberikan

Riwayat Nutrisi : Pemberian PASI

RESPONE SCORE  
EYE    
Membuka mata spontan (Normal) 4  
Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta 3 4
Membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri 2  
Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri 1  
VERBAL    
Bicara jelas atau tersenyum menuruti perintah 5  
Menangis tapi bisa dibujuk 4  
Menangis tidak bisa dibujuk 3 5
Gelisah, agitasi 2  
Tidak ada respon 1  
MOTORIK    
Dapat menggerakkan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan 6  
Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri (lokalisasi nyeri) 5  
Respons gerakan menjauhi rangsangan nyeri (menarik karena nyeri) 4 6
Fleksi ekstremitas karena nyeri 3  
Ekstensi ekstremitas karena nyeri 2  
Tidak ada respon berupa gerak 1  
TOTAL 15 15
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E=4 V=5 M= 6)
Nadi :130 x/menit regular (100-160x menit)
Pernafasan :36 x/menit regular (30-36x menit)
Temperature :37,7 °C
Tekanan Darah : (-)
Data Antropometri
Berat Badan : 3.7 Kg
Tinggi Badan : 50 Cm
Lingkar Kepala : 34 cm
Lingkar Lengan Atas : (-) 6
PB : 50 cm U : 2 Hari
< -2SD
Kesan : PB Normal
Status Gizi
BB/Umur : Berada di garis Z-Score WHO-2 SD s/d + 2 SD (Gizi baik)
TB/Umur : Berada di garis Z-Score WHO-2 SD s/d + 2 SD (Gizi baik)
BB/TB : Berada di garis Z-Score WHO-2 SD s/d + 2 SD (Gizi baik)
Kesimpulan : gizi baik

10
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Normochepali, deformitas (-)
b. Rambut : Hitam, lebat dan tidak mudah dicabut
c. Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), mata cekung (-/-),
RC (+/+), pupil isokor.
d. Telinga: Dalam Batas Normal, tidak ada sekret
e. Hidung : Dalam Batas Normal, Sekret (-), napas cuping hidung (-),
perdarahan (-)
f. Mulut : Dalam Batas Normal, bibir kering (-), sianosis (-)
g. Lidah : Lidah kotor (-)
h. Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
i. Thorax :
- Jantung : Bunyi jantung murni I dan II, gallop (-), murmur (-)
- Paru-paru : Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, Retraksi (-)
Palpasi: Vokal fremitus kanan dan kiri normal
Perkusi: Sonor dikedua lapang paru 11

Auskultasi: Vesikular kanan dan kiri

j. Abdomen

- Inspeksi : Terdapat penonjolan usus di bagian umbilical di lapisi selaput membran

- Auskultasi : Bising usus (-)

k. Esktremitas : Akral Hangat, Capillary refill time < 2”

l. Anogentinal : Laki-laki, Anus (+)

12
 Diagnosis Banding
Omfalokel
Gastroschicis

 Diagnosa Kerja
Omfalokel

 Terapi
IVFD Dextrose 5% 15 mgtt/i
Ceftriaxone 20-50 mg/24 jam
PASI 30cc/Oral/2 jam

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap

 Rencana
Pembedahan oleh dokter spesialis Bedah Anak

13
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Normal
Darah Lengkap 
Hemogoblin  17.90 g/dL 10 – 18 g/dL

Leukosit  16.6 sel/ml 4-11 ribu/mm3

Trombosit  229.0 /uL 150-440 ribu/mm3

Hematokrit  51 %  40 – 50 %

Eritrosit  5.24 uL 4. 76 – 6. 95 juta/uL

Index Eritrosit 
MCV 98,4 fL 85 – 123 fL

MCH 34.1 pg 28 – 40 pg
MCHC 34.7 % 29 – 37 fL
RDW-CV 17,3 % 11.5-14.5 %
PDW 16.2 fL 9-13 fL
MPV 10,3 fl 7.2 - 11.1 fL
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil  0% 1-3%
Basofil 0.4 % 0–1%
Neutrofil seg. 72.2 % 53 - 75 %
Limfosit 17.7% 20 - 45 %
Monosit 10 % 4-8%
Laju Endap darah  3.8mm.jam 0 - 20
Follow Up
TANGGAL S O A P
  Composmentis   ─ IVFD Dx 5% 15 mgtt/I

  HR:118 x/I   ─ Inj.Ceftriaxone 185 mg/24 jam

09/06/2021
Usus menonjol di atas RR:38 x/I Omfalokel ─ Pasi 30 cc/2jam
Rabu perut (+)
T:37,5 °C Resiko infeksi
 
SpO2 100%
  Composmentis   ─ IVFD Dx 5% 15 mgtt/I

Usus menonjol di atas HR:130 x/I   ─ Inj.Ceftriaxone 185 mg/24 jam

10/06/2021 perut (+)
RR:36 x/I Omfalokel ─ Pasi 30 cc/2jam
Kamis  
T:37,1 °C Resiko infeksi ─ Rawat luka omfalokel dgn bungkus
stocking
SpO2 100%
      ─ IVFD Dx 5% 15 mgtt/I

Luka omfalokel (+) Composmentis   ─ Inj.Ceftriaxone 185 mg/24 jam

11/06/2021 Menangis kuat (+) HR:132 x/i Omfalokel ─ Pemasangan NGT u/ Pasi 30 cc/2jam

Jum’at Daya hisap melemah (+) RR:32 x/i Resiko infeksi

T:36 °C
16
SpO2 98%
   Composmentis   ─ IVFD Dx 5% 15 mgtt/I

Luka omfalokel (+) HR:130x/i   ─ Inj.Ceftriaxone 185 mg/24 jam

12/06/2021
Ikterik (+) RR:30x/i Gangguan perfusi jaringan ─ Pemasangan NGT u/ Pasi 30 cc/2jam
Sabtu cerebral
T:37 °C ─ Albumin 25 cc/12 jam

SpO2 97%
      ─ O2 2 lpm

Menangis lemah Delirium Syok Hipovolemik ─ IVFD NacL 0,9%

13/06/2021
Muntah seperti feses CRT >3 Omfalokel
Minggu
Perut membesar HR: 172x/i Sepsis

Ikterik (+) RR: 40x/i

      ─  
 

      ─  
 

      ─  
 

17
18
 Definisi
Omfalokel adalah suatu hernia pada pusat, sehingga sebagian isi  perut keluar dan di bungkus

suatu kantong peritoneum (Rustam Mochtar, 2008).

Omphalocele (omfalokel) adalah adanya protrusi (keadaan menonjol kedepan) pada waktu

lahir dibagian usus yang melalui suatu defek besar  pada dinding abdomen di umbilikus dan

usus yang menonjol hanya ditutupi oleh membrane tipis transparan yang terdiri dari amnion

dan  peritoneum (W. A. Newman Dorland, 2012).

19
Epidemiologi
Kejadian omfalokel diperkirakan adalah sebesar 4 per 1.000 hingga 7 per 1.000 kelahiran hidup setiap tahunnya di

seluruh dunia.

 Sebanyak 50% hingga 70% kasus penyakit ini terjadi bersamaan dengan kelainan bawaan lainnya seperti sindrom

Beckwith-Wiedermann.

 Sekitar 30% kasus memiliki kelainan kromosom yaitu trisomi 13, 18, dan 21.

 Sekitar 45% pasien omfalokel dilaporkan mengalami gangguan jantung seperti defek septum ventrikel, defek

septum atrium, ectopia cordis, atresia trikuspid, koartasio aorta, dan hipertensi pulmonal persisten. Pasien-pasien

dengan omfalokel juga biasanya memiliki berat badan saat lahir yang besar (makrosomia atau berat badan lahir >

4 kg).

(Askarpour et al., 2012; Klein, 2012; Kliegman et al., 2019).

20
Patofisiologi
 Embriogenesis. Pada janin usia 5-6 minggu isi abdomen terletak di luar embrio di rongga selom. Pada usia 10

minggu terjadi  pengembangan lumen abdomen sehingga usus dari extra peritoneum akan masuk ke rongga perut.

Bila proses ini terhambat maka akan terjadi kantong di pangkal umbilikus yang berisi usus, lambung kadang hati.

Dinding tipis terdiri dari lapisan peritoneum dan lapisan amnion yang keduanya bening sehingga isi kantong

tengah tampak dari luar, keadaan ini disebut omfalokel.

 Selama perkembangan embrio, ada suatu kelemahan yang terjadi dalam dinding abdomen semasa embrio yang

mana menyebabkan herniasi pada isi usus pada salah satu samping umbilikus (yang  biasanya pada samping

kanan). Ini menyebabkan organ visera abdomen keluar dari kapasitas abdomen dan tidak tertutup oleh kantong.
21
 Terjadi malrotasi dan menurunnya kapasitas abdomen yang dianggap sebagai
anomaly.

 Letak defek umumnya disebelah kanan umbilikus yang terbentuk normal.

 Usus sebagian besar berkembang di luar rongga abdomen janin. Akibatnya,

usus menjadi tebal dan kaku karena pengendapan dan iritasi cairan amnion
dalam kehidupan intra uterine. Usus juga tampak  pendek. Rongga abdomen
janin sempit.

 Usus-usus, visera dan seluruh permukaan rongga abdomen  berhubungan

dengan dunia luar menyebabkan penguapan dan  pancaran panas dari tubuh
cepat berlangsung, sehingga terjadi dehidrasi dan hipotermi, kontaminasi usus
dengan kuman juga dapat terjadi dan menyebabkan sepsis, aerologi
menyebabkan usus-usus distensi sehingga mempersulit koreksi pemasukan ke
rongga abdomen  pada waktu pembedahan.

22
Manifestasi Klinis
Menurut A.H. Markum (2010), manifestasi dari omfalokel adalah :
1) Organ visera/internal abdomen keluar.
2) Penonjolan pada isi usus.
3) Teridentifikasi pada prenatal dengan ultrasonografi

Sedangkan tanda-tanda yang lain :

a. Apabila omfalokel berukuran kecil hanya usus yang keluar atau
menonjol.
b. Apabila omfalokel berukuran besar usus, hati atau limfa yang keluar
atau menonjol.
c. Sering ditemukan pada bayi premature.
23
Penatalaksanaan Postnatal
a. Tempatkan bayi pada ruangan yang aseptik dan hangat untuk mencegah kehilangan cairan,hipotermi dan infeksi.  
b. Posisikan bayi senyaman mungkin dan lembut untuk menghindari bayi menangis dan air swallowing. Posisi kepala sebaiknya
lebih tinggi untuk memperlancar drainase.
c. Lakukan penilaian ada tidaknya distress respirasi yang mungkin membutuhkan alat bantu venltilasi seperti intubasi endotrakeal.
d. Pasang pipa nasogastrik atau pipa orogastrik untuk mengeluarkan udara dan cairan dari system usus sellinop dapat mencegah
muntah, mencegah aspirasi, mengurangi distensi dan tekanan (dekompresi) dalam sistem usus sekaligus mengurangi tekanan
intra abdomen
e. Pasang jalur intra vena (sebaiknva pada ektremitas atas) untuk  pemberian cairan dan nutrisi parenteral sehingga dapat menjaga
tekanan intravaskuler dan menjaga kehilangan protein yang mungkin terjadi karena gangguan sistem usus, dan untuk  pemberian
antibiotik broad spectrum.
f. Lakukan monitoring dan stabilitas suhu, status asam basa, cairan dan elektrolit.
g. Bila bayi akan dirujuk sebaiknya bayi ditempatkan dalam suatu inkubator hangat dan disuplai oksigen.

24
 Penatalaksanaan Non-Operasi
a. Bayi dijaga agar tetap hangat dan nyaman
b. Kantong ditutup kasa steril dan ditetesi NaCl 0,9%
c. Posisi penderita miring
d. NGT diresidu setiap 30 menit

e. Terapi medikamentosa dijelaskan ada beberapa obat yang biasa digunakan untuk merangsang epitelisasi adalah
Sibro 20 gram, silver sulvadiazine dan povidone iodine (betadine).

Pemberian lotion antiseptik secara berulang pada kantong, yang mana setelah beberapa hari akan terbentuk skar. Setelah sekitar 3
minggu, akan terjadi pembentukan jaringan granulasi yang secara bertahap terjadi epitelisasi dari tepi kantong. Alternatif lain yang aman
adalah alkohol 65% atau 70% atau gentian violet cair 1%. Setelah keropeng tebal terbentuk bubuk antiseptik. Hernia ventralis
memerlukan tindakan namun kadang-kadang menghilang secara komplet.

25
Mebo/Sibro 20 gram

Silver Sulvadiazine 10 mg

26
Komplikasi
1. Komplikasi dini adalah infeksi pada kantong yang mudah terjadi pada  permukaan yang telanjang.

2. Kematian jaringan usus yang bisa berhubungan dengan kekeringan atau trauma oleh karena usus yang

tidak dilindungi

3. Kekurangan nutrisi dapat terjadi sehingga perlu balance cairan dan nutrisi yang adekuat misalnya

dengan nutrisi parenteral.

4. Dapat terjadi sepsis terutama jika nutrisi kurang dan pemasangan ventilator yang lama.

5. Nekrosis / Kematian jaringan

6. Kelainan kongenital dinding perut ini mungkin disertai kelainan  bawaan lain yang memperburuk
27

prognosis.
Prognosis
Tingkat kelangsungan hidup (survival rates) pada pasien omfalokel berkisar antara 70% hingga 95%, dengan

kebanyakan mortalitas berhubungan dengan gangguan jantung dan kelainan kromosom. Pada penelitian di Los

Angeles, dilaporkan bahwa tidak ada perbedaan mortalitas pada pasien omfalokel berdasarkan berat lahir,

ukuran defek, dan jenis penutupan awal. Komplikasi jangka panjang muncul pada pasien-pasien dengan defek

besar berupa refluks gastroesofagus, insufisiensi pulmonal, infeksi paru berulang atau asma, kesulitan makan

dan gagal tumbuh. Komplikasi ini muncul pada sekitar 60% pasien dengan omfalokel yang besar.

(Christison-Lagay, 2011; Klein, 2012).

28
Terimakasih

29