PONV

(Post Operative Nausea

Vomitting)
Andika Firmantara, S.Ked
FAB 118 045

Pembimbing :
dr. Erlina Ana Sepra Liber Sigai, Sp. An

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
Bagian Anestesi RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya
2021
DEFINISI
 Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) adalah perasaan
mual muntah yang dirasakan dalam 24 jam setelah prosedur
anestesi dan pembedahan.

 Mual didefinisikan sebagai sensasi subjektif tidak nyaman untuk

muntah. Muntah adalah suatu refleks paksa untuk mengeluarkan
isi lambung melalui esophagus dan keluar dari mulut.
Fisiologi Muntah

Secara umum mekanisme muntah dapat dibagi menjadi 3 fase :

 Fase pre ejeksi (fase prodromal)

 Fase ejeksi (fase ekspulsi)
 Fase post ejeksi
PATOFISIOLOGI

Koordinator utama adalah pusat

muntah, kumpulan saraf – saraf yang
berlokasi di medulla oblongata.
Saraf – saraf ini menerima input dari :
Sistem Sistem
vestibular (yang spinoreticular
Nervus vagus Nukleus traktus
Chemoreceptor berhubungan (yang
(yang membawa solitarius (yang
Trigger Zone dengan mabuk mencetuskan
sinyal dari melengkapi
(CTZ) di area darat dan mual mual yang
traktus refleks dari gag
postrema karena berhubungan
gastrointestinal) refleks)
penyakit telinga dengan cedera
tengah) fisik)
 Sensor utama stimulus somatik berlokasi di
usus dan CTZ. Stimulus emetik dari usus
berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.

Mekanoreseptor : berlokasi pada

dinding usus dan diaktifkan oleh
kontraksi dan distensi usus, kerusakan
fisik dan manipulasi selama operasi.

Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa

usus bagian atas dan sensitif terhadap
stimulus kimia.
Anatomi dan paofisiologi mual muntah
FAKTOR RESIKO
 Faktor pasien
 Faktor pembedahan
 Faktor anastesi
 • Usia muda
• Wanita
• Obesitas
• Adanya riwayat mual
muntah paska operasi

Faktor
• Riwayat tidak merokok
• Kecemasan
• Penyakit saluran

Pasien
pencernaan
• Terapi kombinasi
(seperti kemoterapi,
radioterapi)
• Kelainan metabolik
(seperti diabetes
mellitus, uremia dll)
• Kehamilan
Faktor Pembedahan
 Tipe operasi yang merupakan resiko tinggi untuk terjadinya
mual muntah seperti operasi mata, tht, gigi, payudara, ortopedi
soulder, laparoskopi, ginekologi, dan pada pasien-pasien anak
seperti operasi strabismus, adenotonsilektomi, orchidopexyb.
 Lamanya waktu operasi dapat meningkatkan lamanya
pemaparan obat-obat anestesi
 Faktor Anastesi

Obat Obat Obat

Regional Nyeri paska
Premedikasi anastesi anastesi pelumpuh
anastesi operasi
inhalasi intravena otot
Penatalaksanaan PONV

Reseptor - reseptor yang telah teridentifikasi pada beberapa

region otak yang mempengaruhi reflek muntah meliputi
reseptor asetilkolin (muskarinik), dopamin (D2), histamin (H1),
dan serotonin (5-HT3).

Obat antiemetik memiliki mekanisme kerja pada reseptor -

reseptor tersebut.
Antiemetik Terapi

1. Antimuskarinik

 Antagonis reseptor muskarinik efektif mencegah emesis yang berhubungan

dengan stimulasi vestibular.
 Scopolamin merupakan antiemetik yang efektif, tetapi penggunaannya
terbatas oleh karena efeknya yang pendek, efek samping sedasi, agitasi
dan delirium.
 Sediaan berbentuk transdermal patch memberikan serum level obat yang
konsisten sampai 3 hari.
 Kontraindikasi pada pasien dengan glaucoma dan urinary obstruction.
2. Antihistamin

 Obat golongan antihistamin ini mempengaruhi jaras saraf di

labirin vestibular, sehingga dapat menghambat efek emetic
yang disebabkan oleh perubahan posisi.
 Sebagai contoh adalah : piperazine hydroxyzine, meclizine,
diphenhydramine, dimenhydrinate, promethazine.
 Efek sedasi dari obat - obat golongan ini dapat menyebabkan
prolonged emergence. Pada geriatri dapat meningkatkan resiko
terjadinya dizziness dan hipotensi, sehingga obat ini bukan
merupakan pilihan untuk PONV.
3. Antidopaminergik

Obat golongan ini bekerja terutama pada reseptor D2 dengan

mendepresi CTZ dan sekunder dengan menghambat impuls
aferen otonom yang berjalan sepanjang nervus vagus ke pusat
muntah.
Droperidol

 Merupakan golongan butyrophenon, efektif memblok reseptor

D2 tetapi relatif sedikit afinitas terhadap reseptor H1 dan
muskarinik.
 Efek samping termasuk hipotensi, drowsiness, delayed recovery,
disforia, dan extra pyramidal syndrome.
 Dosis 5μg/kg efektif pada dewasa dan anak>11 tahun.
Metocloperamide

 Metocloperamide merupakan antagonis dopaminergik yang

memiliki efek antiemetik sentral, pada dosis tinggi juga
memblok reseptor 5-HT3.
 Metokloperamide juga meningkatkan pengosongan lambung dan
tonus LES (Lower Esophageal Sphincter).
 Efek antiemetik dari obat ini tampaknya merupakan hasil dari
antagonisnya terhadap resptor dopamin sentral dan perifer.
 Metokloperamide mempunyai efek samping sedasi dan extra
pyramidal.
 Dosis pada dewasa 10-20 mg IV cukup efektif untuk menurunkan
angka kejadian PONV.
4. 5-HT3 receptor antagonis

Reseptor serotonin 5-HT3 terletak perifer di nervus vagus dan

sentral di CTZ pada area postrema. Obat-obat sitotoksik dan
radiasi akan menyebabkan pelepasan serotonin dari sel
enterocromaffin mukosa saluran cerna yang akan merangsang
reseptor 5-HT3, dimana hal ini akan membangkitkan aferen
vagal dan menginduksi muntah.
Ondansetron
• Adalah suatu derivate carbazolone yang secara
struktural mirip dengan serotonin dan memiliki sifat
antagonis spesifik terhadap reseptor 5-HT3, tanpa
mempengaruhi reseptor dopamine, histamine,
adrenergic atau cholinergic.
• Efek samping dari ondansetron yang pernah
dilaporkan adalah headache, diare dan peningkatan
sementara kadar enzim transaminase liver, serta
aritmia jantung.
• Ondansetron 4-8 mg enzim transaminase liver, serta
aritmia jantung, yang diberikan 2-5 menit segera
sebelum induksi anestesi, efektif untuk menurunkan
insiden PONV pada operasi laparoskopi ginekologi
rawat jalan.
Granisetron

• Adalah antagonis reseptor 5-HT3 yang sangat

selektif, tidak berikatan dengan reseptor
serotonin yang lain.
• Pemberian dosis rendah granisetron 0.04
mg/kg IV mencegah mual muntah yang
disebabkan oleh kemoterapi, dosis yang sama
juga dinyatakan efektif dalam mencegah
PONV.
• Waktu paruh granisetron adalah 9 jam sehingga
jarang memerlukan dosis ulangan. Dosis
tunggal granisetron efektif selama 24 jam
 • Adalah antagonis resptor 5-HT3 yang selektif dan
sangat poten untuk mencegah mual muntah pada
kemoterapi.
• Dosis tunggal dolasetron 1,8 mg IV ekuivalen
dengan ondansetron 32 mg IV dan granisetron 3 mg
Dolasetron
IV.
• Segera setelah pemberian, dolasetron
dimetabolisme menjadi hydrodolasetron, yang
bekerja sebagai antiemetik.
• Hydrodolasetron memiliki waktu paruh ±8 jam.
5. Kortikosteroid

 Dalam hal ini yang dianjurkan adalah pemberian Dexamethasone

dengan dosis 0,2 mg/kg BB IV.
 Diduga berhubungan dengan hambatan terhadap sintesis
prostaglandin sehingga menurunkan level 5-HT3 di Sistem Saraf
Pusat, atau dengan efek anti inflamasi pada tempat operasi.
 Beberapa efek samping yang diakibatkan adalah perut kembung,
miopati proksimal, tukak lambung, gejala endokrin.
6. Kombinasi Terapi

 Seperti telah diketahui PONV adalah masalah yang komplek dan

multifaktorial.
 Tidak satupun obat antiemetik yang benar-banar efektif untuk
semua pasien.
 Beberapa penelitian menyatakan kombinasi kortikosteroid
deksametasone dengan obat antiemetik merupakan suatu alternatif.
 Mekanisme kortikosteroid sebagai antiemetik belum jelas, tetapi
kemungkinan berhubungan dengan hambatan terhadap sintesis
prostaglandin, menurunkan level 5-HT3 di SSP, atau dengan efek
anti inflamasi pada tempat operasi.
KESIMPULAN

 
 Mual muntah pasca operasi (PONV) merupakan komplikasi yang
sering terjadi setelah suatu tindakan anestesi dan pembedahan
dengan insiden berkisar 12%-67% dengan angka rata - rata sebesar
30%.

 PONV merupakan pengalaman post operasi yang tidak

menyenangkan bagi pasien, meningkatkan angka kesakitan /
morbiditas post operasi, memperpanjang waktu recovery dan
menunda pasien keluar dari rumah sakit dengan akibat
meningkatnya biaya perawatan. Mual muntah yang hebat akan
mengakibatkan dehisensi luka, aspirasi isi lambung, dehidrasi serta
gangguan keseimbangan elektrolit.
 Faktor - faktor yang mempengaruhi PONV sangat banyak mulai
dari persiapan pre operatif, puasa yang tidak adekuat, kondisi
pasien dan penyakit penyerta, teknik anestesi dan obat yang
digunakan, teknik operasi, penggunaan opioid, nyeri, perubahan
posisi yang mendadak dan faktor individual pasien.
 Reseptor - reseptor yang telah teridentifikasi pada beberapa
regio otak yang mempengaruhi reflek muntah meliputi reseptor
terhadap asetilkolin (muskarinik), dopamin (D2), histamin (H1),
dan serotonin (5-HT3). Obat - obat antiemetik mempunyai
mekanisme kerja pada reseptor - reseptor tersebut.
 DAFTAR PUSTAKA

 
Latief SA, Suryadi KA, 2007. Petunjuk Praktis Anestesiologi. FK UI. Jakarta
  Loewan P. management of Postoperative Nausea and Vomiting. March 2003
 
Rajeeva V, Batra YK, et al. 1999. Comparison of Ondansetron with Dexamethasone
in Prevention of PONV in Diagnostic Laparoscopy. Can J anesth, 46 :40-44
 
Wallenborn J, Gelbrich G, et al. 2006. Prevention of PONV by Metoclopramide
Combine with Dexamethasone : randomized double blind multicentre trial. BMJ
2006;333:324 (12 August),doi10.1136/bmj.
 
Yuswana, 2001. Farmakologi Obat-obat Anestesi dan Obat-obat Bantuan dalam
Anestesi. Jakarta. Indonesia