SOSIALISASI KESELAMATAN

PASIEN DI RUMAH SAKIT

Keselamatan pasien ?
Di Rumah sakit dengan pelayanan yang berkualitas
saja masih terjadi KTD
Menurunkan tuntutan dan proses hukum
Menurunkan tuduhan malpraktek
Mencegah blow-up media masa yang menimbulkan
opini negatif terhadap rumah sakit
Tujuan keselamatan pasien RS
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
RS
4. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan KTD
Kondisi rumah sakit
Banyak staf, banyak profesi
Banyak prosedur , banyak tindakan
Banyak jenis obat
Banyak pasien
RESIKO TERJADI KESALAHAN
 Seluruh staf RS harus sadar  berhati hati
Contoh kejadian insiden keselamatan pasien
Operasi /amputasi salah sisi
Salah pemberian jenis obat, salah dosis,
Salah tindakan
Tertinggal alat di dalam tubuh
Pasien jatuh di rumah sakit
Kebijakan tentang keselamatan pasien
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
(ps 2, 3, 29, 43)
Permenkes 1691 / VIII / 2011Tentang
ESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (ps 5, 6,
Pasal 7 Standar Keselamatan Pasien, Pasal 8
Sasaran Keselamatan Pasien, Pasal 9 Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit)
Definisi KPRS

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

aman.
 Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

2. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) :
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) :
4. KPC (Kondisi Potensial Cedera)
5. Sentinel Event :
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

2. Pimpin dan dukung staf anda, bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang kp di rs anda

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan

identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

4. Kembangkan sistem pelaporan, pastikan staf anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden,

serta rs mengatur pelaporan kpd kkp-rs.

5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

6. Belajar & berbagi pengalaman ttg kp, dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar

bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

7. Cegah cedera melalui implementasi sistem kp, gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah

untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

TUJUH STANDAR KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan
kinerja, untuk melakukan evaluasi dan
meningkatkan KP
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai KP
PRINSIP KESELAMATAN PASIEN
. Safe culture (budaya keselamatan)
 aktif melaporkan insiden untuk belajar dari pengalaman
 iklim kerja yang bebas dari menyalahkan, individu yang
melaporkan insiden tidak dihukum
 komunikasi yang mudah dipahami, diulang dan konsisten
 Selalu membicarakan isu keselamatan pasien

Safe care (perawatan yang aman)

 Belajar dari kejadian yang tidak diharapkan dan kejadian
nyaris cidera, untuk menyusun tindakan preventif
 Menerapkan perawatan yang disesuaikan dengan standar
dan berorientasi pada keselamatan pasien.
LANJUTAN
. Safe staff (staf yang aman)
 Selalu berpegang pada prinsip “every patient’s rights,
everyone’s responsibility” (setiap hak pasien adalah
tanggung jawab setiap orang)
 Berperan aktif dalam mencegah timbulnya kejadian tidak
diharapkan
Safe support system (sistem pendukung yang aman)
 Informasi yang diberikan benar
 Dilakukan oleh orang-orang yang kompeten
 Sistem layanan yang cepat, tepat, dan responsif
LANJUTAN
Safe place (tempat yang aman)
 Tersedianya alat atau sistem pelindung terhadap risiko
terjadinya bencana.
 Terlibat aktif dalam melaporkan kondisi alat, bangunan dan
lingkungan yang potensial tidak aman dengan format
pelaporan yang berlaku di RSJ.
Safe patients (pasien yang aman)
 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perawatan.
 Informasikan pada pasien dan keluarganya apa yang terjadi
dengan sikap empatik.
 Libatkan dan anjurkan pasien serta keluarga untuk
menyampaikan keluhan dan saran.
 TUJUH MANFAAT PENERAPAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT MERUPAKAN TOLAK UKUR
KEBERHASILAN KP DI RS
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang
(Blame-Free Culture, Reporting Culture,
Learning Culture>>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang
3. KTD menurun, Peta KTD selalu ada dan terkini
4. Resiko Klinis menurun
5. Keluhan & Litigasi berkurang
6. Mutu pelayanan meningkat
7. Citra RS dan kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti kepercayaan Diri yang meningkat
APA ITU BUDAYA KESELAMATAN PASIEN?

Dalam organisasi ini,keselamatan pasien selalu

menjadi pemikiran utama dalam benak setiap
orang, bukan hanya waktu memberikan
layanan kesehatan tetapi juga pada saat
menentukan tujuan, mengembangkan proses
dan prosedur,membeli peralatan dan produk
baru,meredisain klinik,tempat perawatan,dan
mengembangkan unit-unit baru.
Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi
dan tujuan organisasi secara keseluruhan.
 Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)
E
Tingkat kematangan dalam budaya
keselamatan
D

Manajemen
C risiko
KITA
SELALU
merupakan
WASPADAA bagian
Kita sudah
KAN integral dari
B punya sistem
semua
untuk RISIKO-
A mengelola RISIKO kegiatan
Kita berbuat risiko yang YANG yang kita
Mengapa sesuatu jika teridentifikas MUNGKIN kerjakan
membuang terjadi i TIMBUL
waktu untuk insiden
keselamatan

PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE

PARADIGMA
Paradigma lama Paradigma baru
Siapa yang Mengapa bisa
melakukan terjadi
Fokus pada bad Fokus pada near
event miss
Top down Bottom up
Yang salah dihukum Perbaiki agar tidak
terulang
AKAR MASALAH IKP
• Akar masalah IKP yang ternyata menonjol adalah KOMUNIKASI
• Akar masalah lainnya :
 Faktor Tim : koordinasi, kinerja Tim
 Faktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihan
 Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep,
persiapan operasi tdk memakai SOP, dsb
 Faktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang
(pasien jatuh)
 Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDM
 Faktor Pasien : kerjasama kurang
SISTEM PELAPORAN
 IDENTIFIKASI
KEJADIAN

 INCIDENT, ACCIDENT, NEAR  ADVERSE EVENT

MISS

 LAPORAN KEJADIAN

 GRADING INCIDENT

 RENDAH  SEDANG  TINGGI  EKSTRE

M
 INVESTIGASI  INVESTIGASI KOMPREHENSIF (6
SEDERHANA (1 MG) MG)

 MENGUMPULKAN DATA &

INFORMASI
 MEMETAKAN KRONOLOGIS
KEJADIAN
 MENGIDENTIFIKASI CARE
MANAGEMENT PROBLEM

 ANALISIS INFORMASI

 MELAPORKAN HASIL INVESTIGASI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS
International Patient Safety Goals
Ketepatan identifikasi Pasien
Kebijakan tentang identitas pasien
 Rumah sakit membuat kebijakan penulisan identitas
pasien
 Pemakaian gelang identitas untuk pasien, foto
Panduan identifikasi
 Kapan identifikasi harus dilakukan
Bagaimana cara mengidentifikasi
 Dengan pertanyaan terbuka
 Dengan mencocokkan gelang pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
Beberapa teknik komunikasi efektif :
 Komunikasi verbal
Terapkan TBAK ( Tulis Baca ulang Konfirmasi)
 Teknik SBAR (Situation – Background - Assessment
– Recommendation )

Teknik ini berlaku untuk semua petugas saat melakukan

pelaporan/serah terima tugas
Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Rumah sakit membuat daftar obat
yang perlu diwaspadai
Kebijakan tentang penggunaan
obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan
tepat pasien operasi
Sign In
Time out
Sign out
Evaluasi kepatuahan
Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
Five moment cuci tangan
6 langkah cuci tangan
Evaluasi kepatuhan cuci tangan
Pengurangan Resiko Jatuh
Kebijakan internal tentang pengurangan resiko jatuh
Assesment resiko jatuh (assesment untuk anak,
assesment untuk dewasa, assesment untuk jiwa,
assesment untuk pasien rawat jalan)
Penanganan terhadap pasien yang mempunyai resiko
jatuh (Pemakaian gelang, Pemberian tanda,
penempatan pasien, pemasangan restrain, monitoring)
Evaluasi pelaksanaan pengurangan resiko jatuh
TERIMA KASIH