PLENO TOPIK 2:

BASIC CONCEPTS OF HISTORY

TAKING AND REVIEW OF THE
SYSTEM

SGD4
1. WHEN PERFORMING HISTORY TAKING OF YOUR
PATIENT, HOW WOULD YOU DETERMINE THE SCOPE OF
YOUR QUESTION?

• Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan
bergantung pada beberapa faktor. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung
dari kebutuhan dan keluhan pasien, keadaan klinis yang ingin dicapai dokter, dan keadaan
klinis ( mis. Pasien rawat inap atau rawat jalan, jumlah waktu yang tersedia, praktek umum
atau spesialisasi). Untuk pasien baru, anda membutuhkan suatu anamnesis kesehatan
komprehensif. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti
batuk atau sakit pada saat kencing, membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada
keluhan pasien tersebut, anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari
masalah (problem-oriented history).
• Melakukan Anamnesis Komprehensif Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, jenis
pertanyaan yang akan diberikan dalam anamnesis sangat beragam menyesuaikan dengan
beberapa faktor. Cakupan dan luas informasi yang ingin diperoleh berdasarkan keluhan utama
pasien, tujuan klinis seorang dokter, dan kondisi klinis. Untuk pasien baru, anda perlu
melakukan anamnesis komprehensif. Untuk pasien yang mencari penanganan spesifik untuk
keluhan tertentu, seperti batuk, wawancara berpola terkait dengan keluhan tersebut diperlukan.
Pada pusat kesehatan masyarakat, dokter seringkali menekankan upaya dalam promosi
kesehatan, seperti berhenti merokok atau mencegah perilaku seks yang tidak sehat. Pada klinik
spesialis, dokter perlu melakukan anamnesis mendalam mengenai keluhan yang dialami pasien
dan mengaitkannya dengan informasi yang diperlukan dalam cakupan spesialisasi tersebut.

• Sumber : Bickley, L., & Szilagyi, P. G. (2012). Bates' guide to physical examination and
history-taking. Lippincott Williams & Wilkins.
2. YOUR PATIENT AT THE FIRST TIME? WHAT KIND OF
RELEVANT PERSONAL DATA THAT YOU NEED TO IDENTIFY
• Beberapa initial information yang diperlukan:
• Tanggal dan waktu history taking:
tanggal selalu penting, pastikan untuk mendokumentasikan waktu saat mengevaluasi pasien terutama dalam keadaan
darurat, darurat, atau rumah sakit
• Mengidentifikasi data pasien:
Titel (Tn. Ny. Ny. Nona, dll.) dan nama lengkap, tanggal lahir/usia, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan, alamat
dan no. telepon sekarang atau yang dapat dihubungi, dan nama dan rincian kontak praktik medis/gigi umum pasien
• Sumber:
Biasanya sumber berasal dari pasien, tetapi bisa menjadi anggota keluarga atau teman, surat rujukan, atau catatan medis
Jika sesuai, tentukan sumber rujukan karena laporan tertulis mungkin diperlukan.
• Reliability dari informasi :
Bervariasi sesuai dengan ingatan, kepercayaan, dan mood pasien
3 . G I V E E X A M P L E S O F C H I E F C O M P L A I N T ( T R Y T O H AV E D I F F E R E N T O N E F O R E A C H S T U D E N T )

• Seorang pasien datang dengan keluhan nyeri pada leher, nyeri timbul secara mendadak. Leher
terasa semakin membesar setiap hari dan terasa kaku. Pasien juga mengalami demam sejak 2
hari yang lalu, sulit membuka mulut dan sulit bernafas karena nyeri dan bengkak pada leher.
Bengkak juga terjadi pada dasar lidah dan mengeluarkan nanah
• Keluhan utama: 
1.Nyeri pada leher yg timbul secara mendadak
2.sulit membuka mulut Dan sulit bernafas karena nyeri dan bengkak pada leher
4 . I D E N T I F Y T H E I N F O R M A T I O N T H A T Y O U N E E D T O A S K F R O M Y O U R P A T I E N T , R E G A R D I N G :

• The present illness: 

• Location (Lokasi) untuk mengetahui lokasi keluhan ataupun tanda penyakit.
Pertanyaan : dimana lokasi keluhan yang dirasakan? Minta pasien untuk menunjukkan lokasi sakit/keluhan.
• Onset (Waktu) untuk menggali waktu mulai timbulnya keluhan atau tanda penyakit.
Pertanyaan : sejak kapan keluhan/sakit dirasakan? 
• Quality (Kualitas) yang bertujuan mendalami sifat atau berat-ringannya suatu penyakit.
Pertanyaan : apakah terdapat sakit yang menyertai? bagaimana rasa sakitnya? Berdenyut/hilang timbul/sakit saat terkena makanan, dll.
• Quantity (Kuantitas) guna mencari tahu derajat atau frekuensi mengalami suatu penyakit.
Pertanyaan : apabila terdapat sakit yang menyertai, dari skala 1-10 berapa nilai sakitnya? (nilai 1-3 ringan, 4-7 sedang, 8-10 berat)
• Chronology (Kronologi) yang menggambarkan perjalanan penyakit yang dialami.
Pertanyaan : bagaimana awal terjadi keluhan/sakit? bagaimana bisa gigi goyang? apakah terjadi kecelakaan yang menyebabkan trauma?
• Modification Factors (Faktor-faktor Modifikasi) yang memberikan informasi mengenai faktor-faktor yang memperberat atau
meringankan penyakit.
Pertanyaan : selain yang telah disampaikan penyebab awal terjadi keluhan/sakit, apakah ada faktor lain yang mungkin menyebabkan
sakit?
• Comorbid Complaints (Keluhan Penyerta lainnya) berupa keluhan-keluhan ataupun tanda-tanda lain yang muncul menyertai penyakit di
luar keluhan utama.
Pertanyaan : apakah ada gejala atau keluhan lain yang dirasakan?
• the patient past history:  
hal yang dapat ditanyakan mengenai daftar penyakit pasien saat anak-anak, daftar penyakit pasien dewasa (baik itu penyakit
medis, riwayat pembedahan, penyakit kebidanan / ginekologi, dan gangguan psikiatri), Termasuk praktik pemeliharaan kesehatan.
Riwayat Penyakit Dahulu (Past History) yang berusaha menggali riwayat penyakit dan kondisi kesehatan yang lalu.
Contoh pertanyaan : apakah dahulu pernah mengalami keluhan yang serupa dialami saat ini? Apakah dahulu pernah
memiliki riwayat sakit? Jika iya, minta pasien untuk menyebutkan sakit yang dialami sebelumnya. Terkait menggali informasi
tentang dental history dokter gigi dapat menanyakan “Apakah sebelumnya pernah dilakukan prosedur pencabutan gigi? selama
proses apakah terdapat kendala seperti perdarahan, anastesi berulang dll?”

• the family history: 

outline atau diagram usia dan kesehatan, usia penyebab kematian dari saudara kandung, orang tua, kakek-nenek, anak-
anak dan cucu. Penyakit spesifik dalam keluarga, Riwayat kanker maupun Penyakit menular genetis. Riwayat Kesehatan Keluarga
(Family History) untuk mengetahui kondisi kesehatan keluarga pasien termasuk adanya penyakit keturunan.
Contoh pertanyaan : apakah ada keluarga yang pernah atau sedang mengalami penyakit/keluhan yang diderita? Apakah
ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit kelainan darah, DM, hipertensi, HIV/AIDS dll?

• the personal and social history: 

personal hidalam pertanyaan ini operator dapat mengetahui kepribadian pasien, minat, sumber dukungan, kekuatan, dan
ketakutan pasien; Pekerjaan; pendidikan terakhir; Situasi di rumah dan hal-hal penting lainnya, Sumber stres; Pengalaman hidup
yang penting; Kegiatan saat waktu luang , Afiliasi keagamaan dan kepercayaan spiritual, Kegiatan hidup sehari-hari, gaya hidup
dan lainnya
Riwayat Sosial (Social History) sebagai tambahan untuk mendapatkan informasi yang menggambarkan kondisi masyarakat dan
lingkungan di sekitar pasien.
Contoh pertanyaan : apakah ada orang lain di lingkungan sekitar mengalami keluhan yang serupa? Bagaimana kondisi
lingkungan?
• REVIEW OF THE SYSTEM
1. L IS T SO M E PR O B L EM T H AT YO U N E ED TO ASK W H IL E R EV IEW IN G
O F EAC H S YST EM B EL O W:
 a.    Gener    ·      Pembenggakan pada kelenjar limfe, pembengkakan kelenjar tiroid,
apakah terdapat benjolan, nyeri, atau kekakuan pada leher
. Berat badan : berat badan saat ini dan perubahan berat badan
e.    Breast
·      Kelelahan
·      Adanya benjolan, rasa sakit, perasaan tidak nyaman, perubahan
·      Demam
prubahan bentuk puting susu?, pernah melakukan SADARI
b.    Skin
f.     Respiratory
·      Memar, benjolan, luka, gatal, kulit kering, dan perunahan warna
·      Batuk, Sputum, Foto xray dada yg pernah dilakukan, riwayat asthma,
c.    head, eyes, ears, nose, throat (HEENT) pneumonia, and tuberculosis
·      Kepala : sakit kepala, cedera kepala, pusing dan kepala terasa ringan g.    Cardiovascular
·      Mata : keadaan pengelihatan, memakai kacamata atau softlens, jika ·      gangguan hati, Hipertensi, sakit/ tidak nyaman pd dada, edema, hasil tes
memakai kacamata atau softlens kapan dilakukan pemeriksaan terakhir, kardiovaskular yang pernah dilakukan
apakah terdapat nyeri, kemerahan, luka robek, pengelihatan ganda atau
h.    gastrointestinal
kabur, terdapat bintik pada mata, glaukoma dan katarak (kekeruhan pada
lensa kristalin mata atau kapsulnya) ·      sulit menelan, mulas, nafsu makan, mual, pendarahan pada rektal,
kondisi poop, konstipasi, diare, kondisi buang gas.
·      Telinga : keadaan pendengaran, suara bising di telinga seperti deringan,
dengung, raungan, atau bunyi klik, vertigo (perasaan berputar atau bergerak i.     peripheral vascular
pada diri seseorang atau terhadap  benda-benda yang ada disekitarnya, sakit
·   klaudikasio interminent, kram kaki, varises, gumplan/bekuan darah pada
pada telinga, infeksi, dan Jika pendengaran berkurang, apakah menggunakan
pembuluh darah, pembengkakan pada betis, kaki, atau telapak kaki,
alat bantu dengar atau tidak.
·      Perubahan warna pada ujung jari atau jari kaki saat cuaca dingin,
·      Hidung dan sinus : pilek atau tidak, rasa sakit pada hidung, discharge
Bengkak dengan kemerahan atau nyeri tekan
(adanya cairan atau substansi yang keluar dari hidung), gatal, demam, hidung
berdarah (mimisan), dan masalah pada sinus
·      Tenggorokan (mulut dan faring) : kondisi gigi dan gingiva, pendarahan
pada gingiva, jika memakai denture periksa keadaan denture, kapan
pemeriksaan gigi terakhir, luka pada lidah, mulut kering, sakit tenggorokan,
 j.     Urinary ·      sakit kepala, vertigo, pingsan, kejang k, kesemutan, mati rasa, tremor
·   Frekuensi buang air kecil, Poliuria(vulome urin yng keluar melebihi batas ·      kualitas dan kuantitas keluhan
norma), Nokturia ( buang air berlebihan pd malam hari), urgensi(rasa sangat
·      pengobatan yang di  jalani
ingin berkemih sehingga terasa sakit),rasa tebakar atau sakit saat buang air
kecil, Hematuria( ada darah pada urin),Infeksi saluran urin, Nyeri ginjal atau o.    hematologic
panggul, batu ginjal. ·      kelainan darah yang dimiliki
Ø  Pada pria : Keluar cairan atau luka pada penis, Nyeri testis ,Nyeri skrotum ·      intensitas kondisi lemah dan lesu
atau pembengkakan, Riwayat penyakit menular seksual dan pengobatannya,
Kebiasaan seksual. ·      perdarahan spontan
Ø  Wanita: ·      obat-obatan yang dikonsumsi
·   Usia saat menarche, keteraturan, frekuensi, dan lama menstruasi, jumlah p.    endocrine
perdarahan, perdarahan antara periode atau setelah hubungan seksual, ·      Masalah kelenjar tiroid
periode menstruasi terakhir, dismenore, ketegangan pramenstruasi Usia saat
menopause, ·      Reaksi dari peningkatan dan penurunan suhu tubuh

l.     Muskuloskeletal ·      Polyuria

·   Nyeri otot atau sendi, kekakuan, artritis, asam urat, sakit punggung. ·      Keringat berlebih

·   Jika ada, gambarkan LOKASI sendi atau otot yang terkena, bengkak, Kondisi haus dan lapar berlebih
kemerahan, nyeri, nyeri tekan, Kekakuan, kelemahan, atau keterbatasan
gerak atau aktivitas, mencakup waktu gejala  muncul (misalnya pagi atau
sore hari), durasi, riwayat trauma apa pun.
·   Leher atau sakit punggung .
·   Nyeri bersama dengan masalah sistemik seperti demam, menggigil.

m.  psychiatric
·      kondisi gugup, depresi, tegang
2. F O R M U L ATE SO ME Q U E ST IO N AS KIN G TH E L IST ED AB O VE
PR O B LE M .
a)    General :  d)    Neck :
• “apakah bapak / ibu mengalami perubahan berat badan baru baru ini?” • “apakah bapak / ibu sempat mengalami permasalahan pada leher seperti
leher susah digerakan, sakit dan terdapat benjolan?”
• “apakah bapak / ibu merasa mudah lelah?”
e)    Breast :
• “apakah bapak / ibu mengalami kondisi yang kurang fit baru baru ini,
seperti demam, pusing?” • “apakah terdapat perubahan asing pada payudara seperti benjolan, rasa
sakit dan tidak nyaman?”
b)    Skin :
 
• “apakah bapak / ibu baru baru ini mengalami permasalahan pada kulit
seperti timbul kemerahan, benjolan, luka yang asing?” f)      Respiratory :
c)    Head, eyes, ears, nose, throat (HEENT) :  • “apakah bapak / ibu memiliki riwayat penyakit terkait pernafasan seperti
asma, pneumonia, TBC, bronkitis?”
• “apakah bapak / ibu sempat mengalami sakit kepala, pusing, atau cedera
kepala baru baru ini?” g)    Cardiovaskular :
• “apakah bapak / ibu memiliki permasalahan pada penglihatan baru baru ini • “apakah bapak / ibu memiliki riwayat penyakit jantung seperti jantung
seperti sering berkedip, katarak, mata bengkak, mata berair dan coroner, serangan jantung?” (jangan gunakan bahasa ilmiah/medis dalam
penglihatan kabur?” prosedur anamnesa pada pasien)
• “apakah bapak / ibu memiliki permasalahan pada pendengaran baru baru h)    Gastrointestinal :
ini seperti berkurangnya kemampuan mendengar dan sakit telinga?”
• “apakah bapak / ibu mengalami kesusahan dalam buang air besar?”
• “apakah bapak / ibu memiliki permasalahan pada rongga hidung seperti
• “apakah sempat mengalami kesulitan dalam menelan dan mudah mual?”
peradangan sinus, mudah flu, hidung tersumbat?”
i)      Pheriperal Vascular :
• “apakah bapak / ibu memiliki permasalahan rongga mulut baru baru ini
seperti masalah gigi berlubang dan lainnya?” • “apakah bapak / ibu memiliki pembengkakan pada vena yang ditandai
dengan pembuluh darah berwarna ungu / biru gelap menonjol sehingga
• “apakah bapak / ibu sering mengalami sakit pada tenggorokan, dan susah
terlihat jelas dari luar permukaan kulit?”
menelan?”
j)      Urinary :
• “apakah bapak / ibu sering buang air kecil dalam
sehari?”
• “apakah bapak / ibu mengalami rasa nyeri saat
buang air kecil?”
k)    Genital :
• “apakah bapak pernah mengalami rasa nyeri atau
keluar nanah saat buang air kecil?”
• “apakah menstruasi ibu teratur?”
• “apakah saat buang air kecil atau menstruasi
mengalami rasa nyeri yang berlebih?”
l)      Muscoskeletal :
• “apakah bapak / ibu sempat mengalami rasa nyeri
atau kaku pada sendi?”
m)  Psychiatric : 
• “apakah bapak / ibu sering merasa gugup, mudah
depresi, dan stress belakangan ini?”
n)    Neurologic :
• “apakah bapak / ibu pernah mengalami pingsan
dan kejang baru baru ini?”
o)    Hematologic :
• “apakah bapak / ibu memiliki riwayat kelainan
darah seperti anemia, hemofilia, atau mudah
memar dan berdarah?”
p)    Endocrine :
• “apakah bapak / ibu mudah haus dan lapar?”
• “apakah bapak / ibu mudah berkeringat dalam
suhu normal sekalipun?”
 
• Referensi : Dr. dr. Made Ratna Saraswati, SpPD-KEMD, FINASIM, REVIEW OF THE
SYSTEMS, Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine Faculty
of Medicine, Udayana University