DOKUMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) SEBAGAI

BERPIKIR KRITIS PERAWAT
 BACKGROUND

Dokter memiliki lembar

pengkajian, catatan perjalanan
penyakit, pengobatan dan
perkembangan kondisi pasien

Perawat memiliki lembar

pengkajian, masalah, rencana,
tindakan, evaluasi asuhan
keperawatan, dan lembar
catatan perkembangan asuhan
pasien.
NURSING PROGRESS NOTES

I
EVALUAS

N
TINDAKA
PENGKAJIAN
BACKGROUND

PERENCANAAN
N
N
DIAGNOSA

/MASALAH
KEPERAWATA
KEPERAWATA

DOKUMENTASI PROSES
KEPERAWATAN
DAN CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
(NURSING PROGRESS NOTES)
 KONDISI YANG
TERJADI
 Seringkali informasi terputus,  Informasi dalam
catatan perkembangan yang ditulis perawat sebagai
bentuk implementasi asuhan keperawatan
seringkali tidak sampai kepada dokter/PPA lainnya
(lembaran pencatatannya terpisah)
 Dengan lembar dokumentasi yang terpisah 
memerlukan waktu lebih untuk membaca catatan
perkembangan pasien yang di tulis perawat oleh
dokter/PPA lainnya atau sebaliknya
 Sehingga sering komunikasi terputus dan terkesan
perawat tidak berkontribusi yang cukup dalam
asuhan pasien
 Lembar CPPT
Terdiri dari lima kolom:

1. Tanggal/Jam
2. Profesi/Bagian
3. Hasil pemeriksaan, analisa, rencana, dan
penatalaksanaan Pasien
4. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca
bedah/prosedur
5. Verifikasi oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelyanan (DPJP)
 MANFAA
T
Dengan adanya Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) akan
membuat seluruh PPA (Profesi Pemberi
Asuhan) seperti dokter, perawat,
dietisen, apoteker, fisioterapis, dan
multidisiplin profesional lainnya) yang
merawat pasien akan
mendokumentasikan setiap
perkembangan pasien pada form CPPT
 MANFAAT

CPPT akan membuat seluruh PPA dapat

saling berkomunikasi dan menyampaikan
informasi secara tertulis tentang
perkembangan pasien dalam satu
pencatatan yang sama dan berkolaborasi
dalam pemberian asuhan pasien

Asuhan pasien oleh PPA akan terpadu dan

berkesinambungan dengan pendekatan
MPP
CATATAN PEARSKEEMSBMANEGNANUPALSAE
I NN
GTERINTEGRASI (CPPT); S, O, A,
P

I
EVALUAS

TINDAKAN
PENGKAJIAN

ASESMEN AWAL

PERENCANAAN
(Maksimal 24 Jam Pertama)
MASALAH
DIAGNOSA

KEPERAWATAN
KEPERAWATAN/

DOKUMENTASI PROSES
KEPERAWATAN
PERUBAHAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DAN CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI
(CPPT)
S (Subjective) :
adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan. Catatan Perkembangan
Progress Notes
O (Objective) :
adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran
Progress
yang dilakukan Notes setelah tindakan dilakukan.
oleh perawat
Berisikan Catatan perkembangan / kemajuan dari
A (Analisis) tiap-tiap
: masalah yang telah dilakukan tindakan,
dan disusunantara
adalah membandingkan oleh semua anggota
informasi yangdan
subjective terlibat
objective dengan tujuan
dan kriteria dengan menambahkan
hasil, kemudian catatan perkembangan
diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi
sebahagian,pada lembar
atau tidak yang sama
teratasi.

P (Planning) :
adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa
KARS, AGUSTUS 2015

KARS, AGUSTUS
2015
PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
1. Berdasarkan Fakta
• Berisikan penjelasan dan informasi yang efekt if
tentang apa yg dilihat, didengar, dirasakan & yg dicium
oleh perawat.
• Penjelasan yg objektif harus merupakan hasil
observasi langsung & pengukuran terhadap perilaku
klien yg nyata.
• Informasi berdasarkan fakta akan menghilangkan
kesalahan interprestasi
2. Akurat
• Penggunaan pengukuran.
• Ketepatan penulisan kata/istilah/data
• Penulisan tanggal/tanda tangan/nama jelas
(Potter & Perry, 2017)
PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
3. Kelengkapan
• Pencatatan lengkap; mudah dimengerti.
• Pencatatan singkat; dengan tidak menghilangkan makna
• Pencatatan yg terlalu panjang & berbelit2 banyak
menghabiskan waktu, kertas atau sulit dipahami.
• Hindari kata2/istilah yang tidak perlu/tidak
dipahami PPA lain
4. Ketepatan Waktu
• Semua data, rencana, tindakan ataupun hasil evaluasi harus
segera didokumentasi oleh perawat, yg bertujuan utk
menghindari kelupaan atau kesalahan penulisan akibat dari
penundaan.
• Penundaan pendokumentasian dapat juga menyebabkan
kelalaian & kesalahan.

(Potter & Perry, 2017)

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
5. Terorganisasi
• Penulisan dokumentasi harus terorganisir sesuai dgn
kronologis perkembangan pasien
• Penulisan yg tumpang tindih akan membingungkan dan
menghilangkan manfaat dari dokumentasi itu sendiri sebagai
wahana komunikasi antar perawat dan PPA
6. Kerahasiaan
• Menjaga informasi yang ada dalam dokumen tidak dibaca
oleh pihak yg tidak berkepentingan dalam pelayanan
kesehatan.
• Informasi yang harus dirahasiakan dari segi hukum adalah
informasi yang didapatkan dari hasil pemeriksaan, observasi,
diskusi, tindakan medik/keperawatan dan pengobatan.

(Potter & Perry, 2017)

SEMOGA BERMANFAAT

TERIMAKASIH