Studi Kasus Risk Grading

Matrix Assessment
Soal 1
Pasien Tn. A 65 tahun dengan penyakit lambung kronis dirujuk oleh Dokter Spesialis Penyakit
Dalam di Riau untuk dilakukan tindakan endoskopi di RS Bina Sehat Jakarta. Sebelumnya
kepada pasien telah dijelaskan bahwa tindakan ini merupakan Prosedur One Day Care (ODC)
dengan pembiusan dan pasien diharuskan untuk puasa sebelum masuk rumah sakit. Pasien
masuk RS pada hari Sabtu tanggal 12 Agustus 2006 jam 08.00 WIB, dan tindakan direncanakan
jam 09.00 WIB. Setelah melalui persiapan di ruang ODC, jam 10.00 WIB, pasien dibius oleh
Dokter Spesialis Anastesi. Kemudian Dokter Spesialis Penyakit Dalam akan mulai melakukan
tindakan, tapi saat monitor dinyalakan ternyata monitor TV yang biasa dipergunakan untuk
endoskopi tidak dapat menampilkan gambar. Diputuskan untuk menghentikan tindakan, pasien
dibangunkan dan direncanakan untuk dilanjutkan pada hari Senin tanggal 14 Agustus 2006.
Pasien mempertanyakan tertundanya pelayanan dimana sudah dilakukan pembiusan tapi
ternyata tindakan tidak dapat dilaksanakan, disamping itu tindakan yang seharusnya hanya
ODC, akhirnya harus dirawat sampai 2 hari menunggu alat yang akan dikirim suplier. Kejadian
seperti ini belum pernah terjadi sejak 6 tahun selama rumah sakit dibuka.
Soal 1
Insiden Jenis Tipe/Sub Dampak Probability Skor BAND Standar Rekomenda
Insiden Tipe SKP si

Monitor TV KTC Alat Tidak Sangat 1x1 Biru - - Investigasi

untuk Medis signifikan Jarang =1 (Low) sederhana
endoskopi (1) (1) oleh Kepala
rusak Ruangan
(> 5 tahun)
Hari Minggu tanggal 13 Agustus jam 19.00 WIB Tn. B usia 70 tahun masuk ke
Bangsal Perawatan Rawat Inap VIP Mawar RS S diantar anaknya dengan
diagnosa stroke. Tn. B mengalami kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah
kiri, keadaan umum baik dan masih sadar. Saat itu Tn. B didampingi oleh
anaknya Tn. G. Keesokan harinya Tn. B ditemukan terjatuh dari tempat tidur,
saat diperiksa Tn. B sudah tidak sadarkan diri. Tn. B mengalami perdarahan
di otak dan akhirnya meninggal keesokan harinya. Kejadian ini pernah terjadi
4 tahun yang lalu.