Studi Kasus Risk Grading

Matrix Assessment
2
Soal 3
Pada hari Minggu tanggal 23 Juni 2013 jam 22.00 WIB an. Dimas 6 tahun dengan diagnosa status
Epilepticus Encephalo Malaceal Cyste + ESBL. Pasien terpasang dua IV line : Pada antebrachii D
terpasang infus D5 ½ NS 500cc + Kcl 7,46 % 28 cc dalam 6jam , Dorsum Pedis kanan terpasang
venflon, dilakukan aspirasi dan darah tidak keluar. Sementara dilokasi lain sudah penuh dengan
bekas tusukan jarum. Pada jam 22.05 WIB pasien akan mendapatkan injeksi meronem 750 mg iv +
penitoin 100 mg iv dan Ranitidin 25 mg , dilakukan pemasangan venflon pada ibu jari kaki kiri dan
obat-obatan dimasukkan, syringe pump sudah terpakai oleh pasien lain.

Dari observasi daerah injeksi didapatkan combustio, venflon dilepas dan dilakukan rawat luka, akan
tetapi dari hasil evaluasi luka semakin memberat sehingga dilakukan amputasi pada ibu jari kaki
kiri. Kasus seperti pernah terjadi 5 tahun yang lalu.
 Soal 3
Insiden Jenis Tipe/Sub Dampak Probability Skor BAND Standar Rekomenda
Insiden Tipe SKP si

Salah cara KTD Medikasi/ Mayor: Jarang 8 High SKP 3 Investigasi

pemberian Salah cedera 5 tahun (Kuning) komprehens
obat (rute, cara berat, (2) if 45 hari
kecepatan) pemberia cacat
sehingga ibu n (4) Pengkajian
jari kaki kiri detail dan
terpaksa penanganan
diamputasi urgent oleh
manajemen
senior