DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Oleh :
Dwi Agustanti.,M.Kep.Sp.Kom
PENGERTIAN
 Dokumentasi adalah suatu rangkaian aktivitas
yang meliputi :penyiapan, penggunaan dan
pemeliharaan dokumen-dokumen dari suatu
badan kenegaraan atau swasta (Ensiklopedi
Administrasi)

 Dokumentasi keperawatan : Warkat asli/

catatan otentik yang merupakan keterangan
tertulis dari seluruh pelayanan keperawatan
pada pasien rawat jalan, rawat inap maupun
emergensi yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum
 • AKREDITASI 7
• PENELITIAN 6
• PENDIDIKAN 5
• KEUANGAN 4
• KOMUNIKASI 3
• JAMINAN HUKUM 2
• HUKUM 1
ARTI PENTING DOKUMENTASI
PRINSIP DASAR DOKUMENTASI
1. Harus akurat, ringkas, jelas dan mudah di baca
2. Dokumentasikan segera setelah melakukan tindakan
3. Catat setiap respon/ reaksi pasien
4. Pastikan kebenaran data yang akan dicatat
5. Bedakan antara data objektif dgn penafsiran
6. Dokumentasikan setiap terjadi perubahan respon
pasien (masalah maupun tindakannya)
7. Kurangi/ hindari dokumentasi baku (Tidak untuk
semua kasus, karena pasien unik sehingga masalahnya
berbeda)
8. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas
9. Tulis dengan tinta, jika salah “coret dgn garis dua” dan
ganti dengan yang benar lalu tanda tangani, jangan di
“tips ex”
10. Mulai dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan
STANDAR DOKUMENTASI PENGKAJIAN
1. Gunakan format yang telah diorganisir : Format
pengkajian awal, Pengkajian pola respon individu,
Riwayat pengobatan, dll
2. Gunakan format yang telah didesain untuk pencatatan
pengkajian
3. Gunakan format yang bersifat " Progressive” : Head to
toe, Respon tubuh ( aktivitas, koping, nutrisi,dll) atau
Sistem tubuh ( pernafasan, gastrointestinal )
4. Catat informasi secara objektif : Data " S" atau " O“,
Data primer/ sekunder
5. Masukkan pernyataan yang mendukung pada
interpretasi data
6. Jelaskan hasil temuan/ observasi laInnya, mis: luka
dekubitus  jelaskan ukuran, bau, warna, drainage,
kedalaman,dll.
7. Respek terhadap dokumentasi pengkajian
 STANDAR DOKUMENTASI DIAGNOSIS
 Gunakan format P.E.S untuk diagnosis aktual, P.E untuk
diagnosis risiko dan P untuk Potesial
 Rumusan harus jelas, dimulai dengan masalah diikuti
oleh etiologi
 Tuliskan masalah dan etiologi secara spesifik
Mis : Gangguan integritas kulit (dekubitus)
berhubungan dengan penekanan yang terlalu lama
pada area yang terkena
 Jika penyebab tidak/ belum diketahui maka harus
mengeksplor data lebih lanjut
 Catat rumusan diagnosis keperawatan dalam format
 Gunakan terminologi yang konsisten (diagnosis
keperawatan menurut NANDA), hubungkan masalah
dengan etiologi menggunakan kata " Berhubungan
dengan " dan setelah etiologi dilanjutkan dengan "
Ditandai dengan "
 LANJUTAN...

 Yakinkan adanya karakteristik mayor dan

minor dalam penegakan diagnosis perawatan
 Masukkan rumusan diagnosis perawatan
dalam rencana asuhan pada kolom masalah
(problem list)
 Setiap pergantian " shif " dinas, gunakan
diagnosis keperawatan sebagai petunjuk
untuk pengkajian, intervensi dan evaluasi
 Diagnosis keperawatan yang ditegakkan
merefleksikan keadaan individu yang utuh
(total pasien )
 STANDAR DOKUMENTASI RENCANA

1. Sebelum menyusun renpra, validasi kembali diagnosis

keperawatan yang sudah di rumuskan
2. Lakukan prioritas masalah (perumusan masalah
sesuai dengan komitmen yang telah disepakati
bersama)
3. Penyusunan rencana keperawatan sesuai dengan
kesepakatan institusi secara tradisional/ standar
4. Intervensi keperawatan dicatat secara spesifik, jelas
dan dapat diukur (kognitif, afek, psikomotor), W4.H1 :
siapa, bagaimana, dimana, kapan dan apa yang harus
dikerjakan
 LANJUTAN...

5. Instruksi keperawatan dalam bentuk kalimat

perintah
6. Bila memungkinkan menetapkan renpra
dengan melibatkan klien dan keluarganya
7. Perubahan/ revisi renpra dicatat bila adanya
data/ perkembangan pasien yang
menyimpang/ data baru selama perawatan
8. Sertakan rencana pendidikan kesehatan yang
akan diberikan
 STANDAR DOKUMENTASI IMPLEMENTASI

1. Gunakan pena, tulis jelas, bila salah dicoret

dan diparaf
2. Cantumkan waktu dan jam pelaksanaan
3. Jangan ada ruang yang kosong dan akhiri
dengan menuliskan nama perawat yang
melakukan
4. Dokumentasikan segera setelah tindakan
5. Gunakan kata kerja aktif
6. Dokumentasikan respon klien setelah
tindakan
 LANJUTAN...
7. Dokumentasikan keamanan, kenyamanan dan
kontrol terhadap infeksi
8. Dokumentasikan modifikasi lingkungan bila
berhubungan dengan tindakan
9. Catat inform consent
10.Dokumentasikan secara lengkap dan jelas
(gunakan lambang/ istilah/ singkatan yang lazim/
dimengerti)
11.Dokumentasikan semua data klien, termasuk
pendidikan kesehatan yang dilakukan
12.Gunakan format yang telah ditentukan oleh
institusi
 STANDAR DOKUMENTASI EVALUASI

1. Evaluasi terhadap hal-hal yang dilakukan perawat

saja sesuai rencana yang telah disusun
2. Tahapan dalam melakukan evaluasi :
a. Identifikasi kriteria hasil (standar untuk
mengukur keberhasilan)
b. Kumpulkan data sesuai kriteria
c. Analisis keberhasilan dengan cara
membandingkan data yang dikumpulkan dengan
kriteria yang ditetapkan
3. Modifikasi renpra bila perlu
Contohnya
bagaimana
ya????