RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN
Oleh:
Ns. Abdul Rokhman, M.Kep.

Prodi S1 Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Lamongan
Pendahuluan
• Perencanaan merupakan lngkah ke-3 dlm proses keperawatan
• Pd langkah ini perawat menetapkn tujuan & hasil yg diharapkan bg
klien serta merencanakan intervensi keperawatan.
• Menetapkan prioritas bagi klien.
Menetapkan Prioritas
• Penetapan prioritas adlh penyusunan urutan diagnosis keperawatan dg
menggunakan tingkt kedaruratan/ kepentingan utk memperoleh tahapan
intervensi keperawatan yg dbtuhkan.
• Dg memprioritaskn diagnosis brdsrkn tngkt kepentingannya, perawat dpt
menangani kbutuhan klien yg pling pnting & mngorganisasikn aktivitas pelayanan
dg baik.
• Kriteria penentuan prioritas diagnosis keperawatan:
1. Kedaruratan masalah/ kepentingn fisiologis
2. Keselamatan
3. Keinginan klien
4. Sifat terapi
5. Hubungan antr diagnosis
Klasifikasi prioritas masalah
• Prioritas tinggi
Diagnosis keperawatn yg jk tdk dtangani dpt mmbahayakn klien.
Ex.: Gangguan pertukaran gas, penurunan curah jantung

• Prioritas sedang
Kebutuhn non darurat, & tdk mngancam nyawa klien
Ex.: kurang pengetahuan

• Prioritas rendah
Tdk lngsung berhubungn lngsung dg pnyakit atau prognosis klien, namun dpt mempengaruhi tngkat
kesejahteraan klien d masa depan.
Ex.: gangguan mobilitas fisik

• Urutan prioritas dpt berubah seiring kondisi klien

• Berdasarkn prioritas waktu, ada 3 fase dlm perencanaan
keperawatan.
1. Fase awal : penyusunan rncana pndahuluan
2. Fase sedang berlangsung: pembaruan rencana askep scra continue
3. Fase pemulangan: fase antisipasi & prsiapan utk memenuhi kebutuhan klien
Menetapkan Tujuan dan Hasil yg Diharapkan
• Tujuan adalah suatu sasaran, maksud, atau akhir (White,2003).
• Sebuah tujuan adalah pernyataan luas yg menggambarkan perubahan yg
diinginkn pd kondisi atau perilaku klien.
• Agar dpt mengevaluasi pencapaian tujuan, maka dpt d ukur dg menetapkan
kriteria yaitu hasil yg diharapkan.
• Tujuan dan hasil yg diharapkan hrs memenuhi standar yg ditetapkan yaitu:
1. Brsifat relevan thd kebutuhan klien
2. Spesifik
3. Tunggal
4. Dpt diobservasi
5. Dpt diukur
6. Memiliki batas waktu
Tujuan Pelayanan
• Tujuan berpusat pd klien merupakan perilaku atau respon spesifik atau
terukur yg menggambarkn tngkat kemungkinan tertinggi dr
kesejahteraan & kemandirian klien.
• Tujuan bersifat realistis & didasarkn pd kebutuhan & sumber daya klien.
• Tujuan klien mewakili pemecahan diagnosis / masalah.
• Tujuan memiliki batas waktu
• Batasan waktu trgantung pd sifat masalah, etiologi, kondisi klien, & lingkungan.
• Tujuan jangka pendek merupkn perilaku atau respon klien yg dharapkn dlm
jangka waktu pendek
• Tujuan jangka panjang merupakn prilaku atau respon klien yg dharapkan dlm
waktu yg lbh lama.
Formulasi Perumusan Tujuan
• S pesifik
• M easurable
• Achievable
• Reality
• T ime
Peran Klien dlm Penetapan Tujuan
• Selalu libatkan klien saat menetapkn tujuan
• Klien hrs memahami manfaat dr tindakan keperawatan.
• Saat menetapkn tujuan, bantu klien dg mnyusun tndakan yg
mempromosikn pemulihan kesehatnnya atau mncegah komplikasi lbh
lanjut.
Hasil yg Diharapkan
• Merupakn perubahan spesifik & terukur pd status klien yg kita
harapkan sbg respon trhdp asuhan keperawatan.
• Dpt mnyediakan focus atau arahan bg asuhan keperawatn krena
merupkn bntuk respon fisiologis, psikologis, social, perkembangan,
atau spiritual yg menunjukkn prbaikan masalah.
• Selalu tuliskn hsil yg dharapkan scra berurutan & dg batasan waktu.
• Pernyataan hasil yg dharapkn hrs dpt diukur.
Contoh
Diagnosis Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri
Tujuan Hasil yg diharapkan
Setelah dilakukan tindakan 1. Klien akan memulai pergantian
keperawatan, diharapkan Klien posisi tnpa kesulitan dlm 2 jam
akan bergerak dg bebas di tempat 2. Dalam waktu 2 jam klien akan
tidur sebelum menjalani operasi mengambil posisi utk mnjalani
prosedur
Nursing Outcome Classification (NOC)
• Memiliki label utk mnggambarkn focus asuhan keperawatan dan meliputi
indicator yg dgunakan dlm mngukur keberhasiln tindakan
• NOC menyediakan outcome bg individu, pengasuh keluarga, keluarga, dan
komunitas utk brbagai jnis tmpt layanan kesehatan
• Pngukuran hsil & pncatatan prubhan status klien akn mmbantu perawat
utk mningkatkn kualitas layanan & mnambah pngetahuan keperawatan
• Dlm NOC ada 330 hasil dg definisi, indicator, & skala pengukuran
• NOC mnyediakan standar utk mngukur outcome klien.
• Penggunaan NOC dlm merencanakan asuhan keperawatan klien akan
mnjd bahasa keperawatan bg smua perawat.
Pedoman Penulisan Tujuan & Hasil yg
Diharapkan
• Ada tujuh pedoman penulisan tujuan dan hasil yg diharapkan:
1. Berpusat pd klien
2. Tunggal
3. Dpt diamati
4. Dpt diukur
5. Memiliki batas waktu
6. Mutual
7. Realistis
1. Berpusat pd Klien
• Tujuan & hasil menggambarkn prilaku klien yg diharapkan sbg hasil
intervensi
• Tulis tujuan utk menggambarkn perilaku klien, bukan sekedar
menggambarkan tujuan atau tindakan perawat.
• Ex.: klien dapat melakukan mobilisasi di koridor RS 3 kali sehari.
2. Tujuan / Hasil tunggal
• Selalu lakukan evaluasi respon klien thd intervensi keperawatan dg detail.
• Setiap tujuan & hasil hny membahas satu perilaku atau respons.

• Ex. : Suara paru2 klien akan trdengar jelas pd auskultasi & frekuensi nafas
mencapai 20 x/mnt. Kurang Tepat

1. Suara paru2 terdengar jelas ketika pemeriksaan auskultasi

2. Frekuensi pernapasan 20 x/mnt.

Sehingga perawat dpt mmutuskan kpn modifikasi rncana pelayanan

dibutuhkan
3. Dapat Diamati
• Hrs mampu mengamati prubahan yg trjdi pd status kes. Klien.
• Yaitu berupa prubahan fisiologis, pengetahuan, persepsi, & perilaku
klien.
• Observasi hsl dg menanyakan kondisi klien scra langsung atau dg
pengkajian.
4. Dapat Diukur
• Tujuan & hasil yg diharapkan yg mnjdi standar dlm pengukuran respon
klien hrs objektif.
• Ex. : suhu tubuh 37,50 C. Frek. Pernapasan 16-20 x/mnt.
• Jgn mnggunakan kriteria yg tdk jls sperti “normal”, dpt diterima”, atau
“stabil”.
• Istilah yg tdk jls akan menimbulkan kebingungan dlm menentukn
respon klien.
• Istilah yg mnjelaskn kualitas, kuantitas, frek., durasi, atau BB akn
mmbantu dlm melakukan evaluasi hsil scra tepat.
5. Batasan Waktu
• Batasan waktu utk tiap tujuan & hasil mengindikasikn waktu yg
diharapkn utk trjdiny respon.
• Batasan waktu mmbantu perawat & klien dlm menentukn apakah
kmajuan klien memiliki nilai yg berarti.
• Jika tdk, hrs dilakukan revisi rencana keperawatan.
• Batasan waktu menunjukkan akuntabilitas dlm penyampaian &
manajemen asuhan keperawatan.
6. Faktor Mutual
• Tujuan & hasil yg ditetapkn olh klien & perawat mmiliki kesepakatan
tntg arah & batas waktu playanan.
• Akan meningkatkn kerjasama & motivasi klien.
• Sbgai pndukung klien, maka terapkan standar praktik, prinsip
keselamatan, & kebutuhan dasar manusia saat mmbantu klien dlm
menetapkn tujuan.
7. Realistis
• Tetapkn tujuan & kriteria hasil yg dpt dicapai olh klien
• Tujuan yg realistis akan mndorong timbulnya motivasi & krjasama dr
klien.
• Utk menegakkn tujuan yg realistis perawat hrs menilai sumber daya
yg ada pd faskes, keluarga, & klien.
• Jg menilai kondisi fisiologis, emosional, kognitif, & potensi social
budaya klien, serta ekonomi yg trsedia utk mncapai hasil yg dharapkn
dlm rentang waktu yg ditentukan.
Intervensi Keperawatan
• Intervensi keperawatan adalah terapi atau tindakan berdasarkn
prtimbangan & pengetahuan klinis yg dilakukan oleh perawat utk mncapai
hasil pd klien (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008).
• Perawat mmilih tindakan utk mmbantu klien mngubah tingkat
kesehatannya ssuai yg ditentukan dlm tujuan & diukur dg kriteria hasil yg
dharapkan.
• Utk mmilih tindakan, perawat hrs mmiliki kompetensi dlm 3 bidang, yaitu:
1. Mengetahui rasionalisasi ilmiah suatu tindakan
2. Memiliki keterampilan psikomotor & interpersonal yg dbutuhkan
3. Mampu brfungsi dlm lingkungan trtentu utk mnggunakan sumber daya layanan
kesehataan scra efektif.
Jenis Tindakan
• Tindakan independen/ mandiri
• Tindakan dependen (instruksi dokter)
• Tindakan kolaboratif (interdependen)
Tindakan independen
• Tindakan yg dilakukan oleh perawat (nurse initiated intervention)
• Tindakn tsb tdk membutuhkan arahan dr tim kesehatan lain.
• Menurut Nurse practice act, intervensi keperawatan independen
mencakup kegiatan harian, edukasi, promkes, & konseling.
Tindakan dependen
• Merupakan tindakan yg dilakukan berdasarkn instruksi dokter atau
tenaga medis lain utk menangani diagnose medis.
• Tindakan dilakukan berdasarkan instruksi tertulis dan/atau lisan dr
penyelenggara independen.
• Ex. : pemberian obat, pelaksanaan prosedur invasive, penggantian
balutan, & persiapan utk pemeriksaan diagnostic.
• Setiap tndakan yg diintrsuksikn oleh dokter membutuhkan tanggung
jawab & pengetahuan tntang teknik khusus.
Tindakan kolaboratif
• Merupakan tndakan yg membutuhkan gabungan pengetahuan,
keterampilan, & keahlian berbagai professional layanan kesehatan.
• Saat mempersiapkan tndakan yg diinstruksikan oleh dokter atau
tndakn kolaboratif, jgn langsung dilaksanakan, krn perawat hrs
mempertmbangkan dahulu apakah tndakn tsb ssuai utk klien.
• Kesalahan dpt trjdi saat penulisan instruksi.
• Klarifikasi suatu arahan merupakn bntuk praktik keperawatan yg
kompeten serta mampu melindungi klien serta anggota tim
kesehatan.
Pemilihan Tindakan
• Perawat hrs belajar utk tdk memilih tndakan secara acak
• Sbg contoh, klien dg diagnosis ansietas tdk selalu membutuhkn tindakan yg
sama.
• Saat memilih tndakan pertmbangkan enam (6) factor penting:
1. Karakteristik diagnosis keperawatan
2. Tujuan & hasil yg dharapkan
3. Bukti efektifitas tindakan (brdsarkn penelitian)
4. Tingkat kesulitan utk mengerjakan tndakan
5. Kesediaan klien
6. Kompetensi perawat
• Saat memilih tndakan, tnjau kebutuhn klien, prioritas, & pengalaman sbelumnya.
Klasifikasi Intervensi Keperawatan
• Iowa International Project telah menyusun intervensi keperawatan yg
menyediakan standarisasi
• Model NIC trdr dr 3 tngkat: domain, kelas, & tindakan.
• Domain mrpkn level 1  utk mngatur kelas & tindakan yg lbh spesifik
• Level 2 mencakup 542 tndakan, yg ddefinisikan sbg terapi
• Setiap tindakan keperawatan akan mencakup berbagai aktivitas
keperawatan yg dpt dipilih.
• NIC dihubungkn dg NANDA-I
• NIC adlh sumber yg brguna dlm memilih tndakan & kgiatan bg klien.
Perencanaan Asuhan Keperawatan
• Seorang perawat bertanggung jawab atas perencanaan asuhan
keperawatan utk smua kliennya.
• Rncana askep trdri ats diagnosis keperawatan, tujuan dan/atau hsl yg
dharapkan, & intervensi keperawatan
• Rencana askep akn memungkinkn koordinasi antara askep, konsultasi
subspesialis, & pnjadwalan pemeriksaan diagnostic
• Dg menyusun rncana askep akn menurunkn risiko pelayanan yg tdk
lngkap, tdk benar, ataupun tdk akurat.
• Dg adanya perubahan masalh & status klien, rncana pelayanan jg akn
brubah.
 Rencana Asuhan Keperawatan
• Dx Keperawatan: Nyeri akut b/d tekanan pd saraf spinal
• Perencanaan
• Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam klien dpt
mengendalikan rasa nyeri sebelum operasi.

• Kriteria Hasil /Hsl yg dharapkan (NOC):

1. Klien akan melaporkan rasa nyeri pd tingkat 4 atau kurang dalam skala 0-10
2. Ekspresi wajah klien memperlihatkan penurunan ketidaknyamanan saat berganti
posisi.
 Rencana Asuhan Keperawatan
• Intervensi (NIC):
1. Pemberian analgesic
a. Berikan harapan positif tntg efektivitas analgesic
b. Berikan analgesic 30 mnit sblm berganti posisi & sblm keparahan nyeri meningkat

2. Manajemen Nyeri
a. Kurangi factor lingkungan pd kamar klien (cnth: bising, pencahayaan, suhu yg ekstrim)
b. Berikan informasi pd klien tntg prosedur & usaha pengurangan ketidaknyamanan

3. Relaksasi otot progresif

a. Arahkan klien melalui latihan relaksasi otot progresif. Latih klien melalui latihan fisik
Konsultasi dg Profesi kesehatan lain
• Konsultasi merupakn sbuah proses dmna perawat mncari ahli dr
spesialis utk mngidentifikasi cara penyelesaian masalah pd
perencanaan & implementasi terapi.
• Perawat konsultan sering memberikan saran pd masalah klinis yg
rumit.
• Perawat jg berkonsultasi dg anggota tim kesehatan lain, sprt
fisioterapis, ahli gizi, & dokter.
• Fokusny pd masalah pemberian askep.
Cara berkonsultasi
• Mengidentifikasi masalah umum
• Konsultasi pd professional yg tepat
• Berikan informasi yg relevan kpd konsultan.
• Jgn pengaruhi konsultan
• Hadir utk diskusi hsl temuan dan saran konsultan