Ny.

K, 41 tahun, 00563451
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
7 hari SMRS os mengeluh tidak bisa Keadaan Lemah, Hb 11,8 g/dL BUN 34,2 mg/dL
umum: Somnolen AL 31,9 10^3/mL Creat 1,04 mg/dL
BAB, flatus (-), demam (+) hilang timbul AT 285 10^3/mL Na 127 mmol/L
4 hari SMRS keluhan menetap disertai TD 71/56 mmHg AE 4,2 10^6/mL K 4,40 mmol/L
Hmt 33 % Cl 100 mmol/L
nyeri perut kanan atas, mual (+), muntah Nadi 125 x/m
MCV 79 fL GDS 549 mg/dL
(+). BAK tidak ada keluhan. Saturasi 99 % MCH 28 pg
HMRS keluhan menetap, mual (+) S 90,90 %
Respirasi 33 x/m L 4,50 % AGD
muntah (+) 2 kali, disertai lemas (+). M 4,30 % pH 7,34
Suhu 38,9 C
o
E 0,10 % PO2 75,0
VAS 7 B 0,20 % PCO2 24,0
Os penderita DM diketahui sejak 4 bulan ANC 29,02 HCO3 12,4
SMRS dengan terapi rutin metformin Pemeriksaan Fisik OT 22 U/L SpO2 91%
Kepala PT 12 U/L BE -11,2
3x500 mg dengan GD rerata 200 mg/dL Conjunctiva pucat (-) Sklera AaDO2 40,5
ikterik (-), Urin FiO2 21
Leher pH 5,5 P/F
JVP 5+2cmH20 BJ 1,020
Limfonodi tidak teraba Prot (+)
Bil -
Thorax Urobil N
Pulmo: Ves +/+, RBK -/-, RBB-/-, Keton (++)
wheezing -/-, pernapasan kesan Glu (+++)
kussmaul Nitrit -
Cor: S1-2 normal regular, Eri 10-15
murmur (-), gallop (-), Leu >100
Bact (+)
cardomegali (-)
Yeast (-)
Abdomen
Datar (+) Supel, BU (+) N, Nyeri
tekan regio lumbar dextra (+),
palpable renal (+) shifting
dullness (-), Hepar, lien tidak
teraba
RT : dbn
Ekstremitas
Edema -|-
-|-
 ASSESSMENT
• Ketoasidosis Diabetikum
• Syok sepsis
• Urosepsis – infeksi saluran kemih atas
(pyelonephritis)
• Diabetes mellitus tipe II non-obese
TERAPI PLAN
 O2 Nasal kanul 3 lpm Rawat ICU
 IVFD NaCl 0,9% Balance cairan/12 jam
 loading cairan s/d 2000
 lanjutkan dengan 40 tpm
 Norepinephrine drip
 Start 0,05 mcg/kgBB/jam
 Insulin novorapid drip
 Sesuai algoritma 1
 Sparing Kalium 25 mEq/500 cc NaCl
0,9% – 10 tpm (iv)
 Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (iv)
 Inj Ciprofloxacin 400 mg/24 jam (iv)
 Inj Omeprazole 40 mg/24 jam (iv)
 Inj Paracetamol 1 gr/8 jam (iv) (k/p)
Rontgen thorax (PA) 14-08-2019

Apex pulmo bersih

Tampak hilar haze dengan
pengaburan pulmo
Corakan bronchovaskular
kasar
Sinus cf tumpul dan
diafragma licin
CTR > 0,5
Tak tampak fraktur costae

Kesan :
Oedema pulmonum
dengan efusi pleura
bilateral
Cardiomegaly