Ny.

SM 29 tahun, 611351, 13-08-19

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
1 minggu SMRS os mengeluh kedua Keadaan Sedang, Hb 14,5 g/dL TC 127 mg/dL
umum: Kompos mentis AL 11,3 10^3/mL HDL-C 19 mg/dL
kaki mulai bengkak secara bersamaan, AT 247 10^3/mL LDL-C 95 mg/dL
terasa berat, perut semakin membesar 130/109
AE 5,2 10^6/mL TG 63 mg/dL
TD mmHg Hmt 42 % Alb 3,1 mg/dL
dan terasa kencang, diikuti dengan MCV 81 fL
Nadi 106 x/m
penurunan frekuensi BAK. Urin pekat, MCH 28 pg
warna seperti teh. Saturasi 99 % OT 24 mg/dL
PT 13 mg/dL
Demam, batuk, dan sesak nafas Respirasi 16 x/m BUN 16,5 mg/L
disangkal. Dyspneu d’effort (-), Suhu 36 o
C
Creat 0,56 mg/dL
orthopenu (-), paroxysmal nocturnal Urin
VAS 0
dyspnea (-) pH 6,0
Pemeriksaan Fisik BJ 1.025
Riwayat hipertensi dan DM disangkal Kepala Prot (+)
HMRS keluhan menetap  poli Conjunctiva pucat (-) Sklera Bil (-)
penyakit Dalam ikterik (-), Urobil (+++)
Leher Keton (+/-)
JVP 5+2cmH20 Glu (-)
Limfonodi tidak teraba Nitrit (-)
Eri 1-2
BB : 60 Leu 1-2
Thorax
TB : 156 Pulmo: Ves +/+, RBK -/-, RBB-/-, Bact (+)
IMT : 24,6 wheezing -/- Yeast (-)
Cor: S1-2 normal regular,
murmur (-), gallop (-), Evaluasi lab post terapi furosemide (15-08-2019)
cardomegali (-) Na : 141
K : 3,0
Abdomen Cl : 97
Datar (+) Supel, BU (+) N, Nyeri
tekan epigastrium (-), shifting
dullness (+), Hepar, lien sulit
dinilai

Ekstremitas
Edema -|-
++|++
 PENUNJANG

Kesan : Normal sinus rhythm, normoaxis, 120 x/menit

RONTGEN THORAKS 13-08-2019

 Apex pulmo tampak

bersih
 Corakan
bronchovaskular kasar
 Sinus tumpul dan
diafragma licin
 CTR > 0,5
 Tak tampak fraktur
costae maupun
clavicula

Kesan :
 Efusi pleura dextra
 Cardiomegaly
 USG abdomen 13-08-2019
Hepar Echostruktur normal, homogen, tepi regular, sudut lobus lancip, tak
tampak massa, sistema bilier melebar, sistema vena hepatica, VCI
dan vena hepatica melebar
Vesica felea Sonolusen, dinding licin, tak tampak massa, tak tampak batu
Lien Echostruktur normal, homogen, hilus lien tak melebar, ukuran tak
membesar
Ren dextra et sinistra Echostruktur normal, batas korteks dan medulla tegas, SPC ren tak
melebar, tak tampak massa, tak tampak bercak hyperechoic/batu
Vesica urinaria Sonolusen, dinding licin, tak tampak batu/massa
Pancreas Echostruktur normal, tak membesar, tak tampak massa
Aortae Sonolusen, tak melebar, dinding licin
Tak tampak pembesaran limfonodi
Tak tampak massa abdomen solid/kistik, tampak ascites
Efusi pleura dextra
Kesan Pelebaran VCI dan vena hepatica (congestive hepatopathy), ascites,
dan efusi pleura
Tak tampak kelainan pada hepar, VF, lien, ren dextra et sinistra, VU,
pancreas, dan aortae
Echo summary
1.Katup-katup MR ringan TR ringan
2.Dimensi ruang-ruang jantung
All chamber dilatasi
Est RAP 11 mmHg
Thrombus/ vegetasi intrakardiak (-)
3.Fungsi sistolik LV menurun (EF by Teich 28%)
Fungsi diastolic LV E/A fusion
Fungsi sistolik RV menurun
4.Analisis segmental LV global hipokinetik
5.LVH eksentrik
Kesimpulan : dilated cardiomyopathy
 ASSESSMENT
• Cardiomegaly
• Congestive heart failure
• Efusi pleura dextra
• Hipoalbuminemia TERAPI
• Hipokalemia
 IVFD NaCl 0,9% lini
 Furosemide pump 5 mg/jam
 Spironolakton 25 mg 1x1
 Lisinopril 5 mg 1x1
 Digoksin tab 1x1
 Qten 1x1
 KSR 3x1