Ny.

SA 53 th, 622631
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
KU : penurunan kesadaran Keadaan Lemah, somnolen Hb 12,4 g/dL Alb g/L
umum: AL 42,2 10^3/mL BUN 154,2 mg/dL
Penurunan kesadaran sejak siang hari, AT 635 10^3/mL Creat 1,79 mg/dL
TD 102/58 mmHg
keluhan sebelumnya tidak diketahui. AE 4,3 10^6/mL Na 123
Hmt 34 % K 4,50
Os penderita DM diketahui sejak 4 Nadi 103 x/m
MCV 80 fL Cl 90
bulan yang lalu dengan terapi Saturasi NRM-100 % MCH 29 pg GDS 628 mg/dL
metformin 3x500 mg, namun tidak S 88,6 %
Respirasi 28 x/m L 5,40 % AGD
rutin berobat. GD rerata sebelumnya ± 36 M 5,8 % pH 7,21
Suhu o
C
400 mg/dl. E 0 % PO2 120
VAS - B 0,2 % PCO2 15,0
Os memiliki luka di kaki kanan yang ANC 37,32 HCO3 5,8
semakin meluas. Pemeriksaan Fisik OT 22 U/L SpO2 97
Kepala PT 8 U/L BE -20,1
Riwayat hipertensi, sakit jantung, dan Conjunctiva pucat (-) Sklera AaDO2 8,3
sakit ginjal disangkal. ikterik (-), Urin FiO2 0,2
Leher pH 5,0
JVP 5+2cmH20 BJ 1.020
Limfonodi tidak teraba Prot +/-
BB : 58 Bil (-)
Urobil N
TB : 156 Thorax
Keton (++)
Pulmo: Ves +/+, RBK -/-, RBB-/-,
IMT : 23,8 (overweight) wheezing -/-, kesan napas Glu (+)
Kussmaul Nitrit (-)
Cor: S1-2 normal regular, Eri 2-6
murmur (-), gallop (-), Leu 2-5
Bact (-)
cardomegali (-)
yeast (-)
Abdomen
Datar (+) Supel, BU (+) N, Nyeri
tekan epigastrium (-), shifting
dullness (-), Hepar, lien tidak
teraba

Ekstremitas
Edema -|-
-|-
Ulkus DM Wagner-IV pedis D
PENUNJANG
RONTGEN THORAX – 10/08/2019

 Kondisi foto baik

 Apex pulmo tampak bersih
 Corakan bronchovaskular
kasar
 Sinus cardiophrenicus lancip
 Diafragma normal
 CTR < 0,5
 Tak tampak fraktur costae
maupun clavicula

Kesan :
 Pulmo dan diafragma dalam
batas normal
 Besar cor dalam batas normal
RONTGEN PEDIS DEXTRA –
14/08/2019

 Struktur trabekulasi tulang porotik Kesan :

 Tak tampak lesi litik/sklerotik  Tak tampak fracture/osteomyelitis
 Tak tampak diskontinuitas os pedis
os pedis dextra
 Tak tampak kalsifikasi soft tissue
 Osteoporotik
 Joint space tak melebar, facies articularis
licin
 ASSESSMENT
• Ketoasidosis diabetikum
• Sepsis
• DM2 obese
• Ulkus DM wagner IV pedis dextra terinfeksi
• Acute kidney injury
TERAPI PLAN
IVFD 1000 cc NaCl
Puasa
 500 cc/2 jam
Pasang DC
 30 tpm
Pasang NGT
Insulin novorapid sesuai algoritma
Rawat ICU
 Target GD ± 200
Monitoring balance cairan/12 jam
Inj. Ceftriaxone 2 gr/12 jam
Evaluasi elektrolit per 6 jam
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Konsul bedah  debridement
Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
Diet cair per NGT