KONSEP & PRINSIP PATIENT SAFETY

Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
(KTD)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak (ommision),
dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien
(KKP-RS).
 Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan & perawatan
pasien itu sendiri

“ Patient Safety programs were born of

existing practices that were expanded,
formalized, and centralized.”
 Konsep dasar pasien safety
 Patient Safety adalah isu terkini, global penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, (2000)
 WHO memulai Program Patient Safety th 2004
 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-
RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005
 DEFINISI

 Keselamatan pasien adalah ada tidak

adanya kesalahan atau bebas dari cidera karena kecelakaan
 Keselamatan pasien dirumah sakit adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi assesment risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien pelaporan dan analisis
insiden.
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
(KKP-RS)
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan pencegahan terjadiya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil
Tujuan Keselamatan Pasien
 mengidentifikasi pasien secara benar
 meningkatkan komunikasi yang efektif
 meningkatkan keamanan dari pengobatan resiko
tinggi
 mengeliminasi kesalahan penempatan, kesalahan
pengenalan pasien, kesalahan prosedur operasi
 mengurangi risiko infeksi yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan
 mengurangi risiko pasien terluka karena jatuh
 RUANG LINGKUP
1. KTD (Kejadian tidak Diharapkan)
Contoh : Meninggal dunia saat operasi, gagal operasi hernia
dll

2. Kesalahan Medis (medical errors) = kesalahan dalam asukep yg

dpt menyebabkan cedera pada pasien
Lanjutan...
3. Nyaris cedera (Near miss)
kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya diamnil yang dpt
menyebabkan cedera tp tdk terjadi cedera serius dikarenakan :
a. Keberuntungan : pasien diberikan obat yg merupakan
kontraindikasi namun tidak menimbulkan reaksi
b. Pencegahan : obat diberikan dgn overdosis namun ada perawat
lain yg tahu dan membatalkan
c. Penanganan : obat overdosis telah diberikan namun segera
diberikan antidote nya
 ELEMEN PATIENT SAFETY
1. Adverse drug events (ADE)/ medication errors (ME)
2. Restraint use
3. Nosocomial infections
4. Surgical mishaps
5. Pressure ulcers
Lanjutan...elemen
6. Blood product safety/administration
7. Antimicrobial resistance
8. Immunization program
9. Falls
10. Blood stream – vascular catheter care
11. Systematic review, follow-up, and reporting of
patient/visitor incident reports
Standar Keselamatan Pasien

 Hak pasien
 Mendidik pasien dan keluarga
 Keselamatan pasien daam kesinambungan pelayanan
 Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
 Mendidik staf tentang keselamatan pasien
 Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
 SASARAN PATIENT SAFETY
a. Identifikasi pasien dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh
Bagaimana mengidentifikasi
pasien??
 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas
pasien, tidak boleh menggunakan nomer kamar atau
lokasi pasien
 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah )
 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan atau prosedur
 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan
lokasi.
Strategi dalam Identifikasi Pasien
 Pastikan bahwa organisasi kesehatan memiliki
sistem identifikasi pasien
 Verifikasi identitas pasien.
Akibat Kesalahan Identifikasi Pasien
Adanya ketidakcocokan antara pasien
yang terkait dengan identifikasi pasien
yang akan mendapatkan pelayanan atau
perawatan. Kesalahan identifikasi memiliki
potensi untu menimbulkan kejadian
adverse events atau kejadian tidak
diharapkan (KTD), near miss atau
kejadian nyaris cidera (KNC), kejdian
potensi cidera(KPC), dan kejadian tidak
cidera (KTC)
 PRINSIP & IMPLIKASI DALAM PRAKTEK
KEPERAWATAN

1. Kedasaran tentang nilai keselamatan pasien

2. Komitmen memberikan pelayanan kesehatan berorientasi pastient safety
3. Kemampuan mengidentififkasi faktor resiko penyebab insiden terkait
patient safety
4. Kepatuhan pelaporan insiden
5. Kemampuan berkomunikasi yang efektif dgn pasien ttg faktor penyebab
insiden terkait patient safety
6. Kemampuan mengidentifikasi akar masalah penyebab insiden terkait
patient safety
7. Kemampuan memanfaatkan infomasi ttg kejadian yg terjadi utk
mencegah kejadian berulang
Terimakasih