Tatalaksana pada

pasien Paliative
(Nyeri, mual dan
muntah, Dipsnea)
Common Physical Symptoms
 Fatigue
 Anoreksia
 Pain
 Dypsnea
 Cough
 Dry Mouth
 Costipation
 Diarrhea
 Nausea and Vomiting

(Campbell,2014)
 Delirium
 anxiety

(ferrel,2006)
Tatalaksana Nyeri
Nyeri
1. Definisi

Nyeri adalah sensori yang bersifat emosional dan

subjecktive berupa keadaan yang tidak menyenangkan
yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan yang benar-
benar telah rusak ataupun berpotensi rusak

(IASP-International Association for study of pain)

2. Insiden
Penelitian menunjukan bahwa nyeri
merupakan kasus tertinggi dalam perawatan
paliatif karena menimbulkan penderitaan
pada akhir kehidupan. Studi menunjukan
sebanyak 30% pasien yang baru didiagnosis
kanker, 40% yang sedang dalam pengobatan
dan 75% pada kasus pasien penyakit
terminal merasakan nyeri.
(Ferrel et al,2006)
3. Jenis nyeri pada perawatan
paliative
Description of pain How it present
Nyeri kronis Terasa tetap dan terus-menerus
Nyeri akut Sementara, mungkin datang dengan cepat dan terasa
parah
Intractable or Nyeri tetap yang tidak bereaksi pada treatment atau
refractory pengobatan
Baseline Nyeri tetap, nyeri bisa hilang dalam 24 jam
Incident Nyeri datang merupakan hasil dari suatu tindakan atau
aktivitas
Breakthrough pain Rasa sakit yang buruk mungkin terjadi meskipun
pasien menerima pengobatan secara rutin,mungkin
nyeri karena insiden, tanpa penyebab atau tepat
sebelum diberikat obat

Campbell,2014
4. Penyebab
 Nyeri saraf
 Nyeri tulang
 Nyeri viseral atau jaringan lunak
 Reffered pain
 Phantom pain

Kategori nyeri
a. Nosispatif : nyeri berasal dari aktivitas nosiseptor pada semua
jaringan, kecuali SSP
b. Neuropatic : Cedera pada saraf perifer dan SSP

Campbell,2014
 5. pengkajian
1. Mata/ inspeksi
apakah pasien terlihat sakit ? Apakah pasien mencoba menutupi atau
melindungi area ditubuhnya
2. Mendengar
Merintih, mengerang, atau mengeluh. Apa yang pasien katakan?
3. Penciuman
Ridak terlalu jelas, mungkin bisa bau dari urine atau luka
4. Sentuhan
Panas ? Dingin? Apakah terasa sakit sewaktu di sentuh? Apakah
bengkak ?

Campbell,2014
PQRST
P : Paliatife (apa yang membuat nyeri membaik ?)
Provokative (Apa yang membuat nyeri memburuk ?)
Q : Quality (Bagaimana jelasnya rasa sakit yang
dirasakan?)
R : Radiation ( Apakah rasa nyeri menyebar ?)
S : Severity (Seberapa buruk rasa nyerinya? Bagaimana
rasa nyeri mempengaruhi hidup pasien?)
T : Temporal (Apakah nyeri selalu ada? Kapan terasa
paling buruk? Siang/ malam?
 6. Instrumen pengkajian dan pertanyaan
1.Visual Anologue Scale
0 12

Pasien diminta untuk memberi tanda garis atau angka yang

memepresentasikan nyeri yang dirasakan

Pertanyaan yang dapat membantu :

Dimana sakit dirasakan ?
Berapa lama sudah nyeri dirasakan ?
Apakah nyeri berhubungan dengan suatu aktivitas ?

Campbell,2014
7. Penatalaksanaan
•Analgesia reguler harus diresepkan dan diberikan pada
By clock interval dosis yang tepat
•Juga harus diberikan tepat waktu

•Jalur administrasi yang dipilih harus lisan. Namun,

By mouth perkembangan penyakit pada akhirnya mungkin berarti bahwa
rute lain perlu dipertimbangkan

•Memberikan prinsip peresepan

•Mulai di anak tangga paling bawah, yaitu dengan non-opioid
• Maju ke opioid
By ladder
•Tidak ada dosis maksimum untuk anak tangga atas tetapi
saran spesialis akan diperlukan
•Sangat berguna untuk nyeri viseral
Medication Used
EXAMPLE MAIN MAIN USE/DOSE COMMENT
S INDICATION RANGE
Non-opioid Analgesic Oral – tablet Keep within
Paracetamol and (500 mg – 1 G 4-6 recommende
antipyretic hourly. Max dose d dose
4 G in 24 hours)
Rectal
(suppository) 500
mg
Non-steroidal Ibuprofen Inflammation Oral – tablet Caution with
anti- Bone (200-400 mg) patients with
inflammatory metasteses tds/qds peptic ulcer
drugs Naproxen Oral – tablet
(250-500 mg bd)
Diclofena Oral – tablet (up
c to 150 mg daily)
 EXAMPLES MAIN MAIN USE/DOSE COMMENT
INDICATION RANGE
Weak Codeine Mild to Oral – tablet Constipation
opioids moderate (30-60 mg 4 hourly
pain up to 240 mg in 24
hours)
Tramadol Moderate to Oral – tablet Sometimes
severe pain (50-100 mg 4 seen as a
hourly. Max 400 bridge
mg in 24 hours) between weak
and strong
opioids
Co-codamol Mild to Oral – tablet Codeine and
(codeine 30 moderate (2 tabs 4-6 hourly. paracetamol
mg/paracetam pain Max 8 in 24 hours)
ol 500 mg)
 EXAMPLES MAIN MAIN COMMENT
INDICATION USE/DOSE
RANGE
Strong Morphine Severe pain Oral – tablet The drug of
opioids (not that (starting dose 5- choice
Morphine effective on its 10 mg) See below
own with neuro Oamorph oral
pathic or bone solution (10 mg
pain) in 5 ml)
Diamorphin Severe pain Injection IM/SC First line
e (depends on injectable
previous opioid Large
regime) amounts can
be given in a
small volume
Synthetic Fentanyl Severe chronic Transdermal Available in 4
opioid pain which is patch (depends strengths
being well on previous Replaced
managed opioid regime) every 72
hours
 EXAMPLES MAIN MAIN USE/DOSE COMMENT
INDICATIO RANGE
N

Alfentanil Severe pain Injection Useful in petients

Spray/buccal or with diminished
sublingual renal function
Short duration
Syringe driver may be useful for
incident pan

Semi-synthetic Oxycodone Severe pain Oral normal Used when

(OxyNorm) or morphine is not
modified release able to be used.
Good
(OxyContin) bioavailability
Immediate release Approx 1,5 times
as injection more potent than
May be used in morphine
syringe driver

Adjuvents Dexamethasone Cerebral Oral

Corticosteroids oedema
Nerve
compresion
8. Cara lain mengelola nyeri
a. Edukasi pasien dan keluarga tentang pengobatan dan efek sampingnya
b. Memastikan obat diminum secara teratur
c. Terapi komplementer
d. Terapi panas
e. Terapi dingin
f. TENS
g. Paliative radioterapi (kanker)
h. Posisi
i. Memeriksaan distres dan nyeri
j. Terapi radiasi
k. Istirahat
l. Psikoterapi
(Campbell, 2014)
Penatalaksanaan
mual dan muntah
Mual dan muntah
 Mual adalah gejala subyektif yang tidak dapat diamati
yang melibatkan sensasi tidak menyenangkan yang
dialami dibelakang tenggorokan dan epigastrum, yang
mungkin tidak mungkin menyebabkan muntah
 Muntah adalah pengusiran paksa isi lambung melalui
rongga mulut atau hidung
 Mual dan muntah adalah suatu gejala gastrointestinal
yang tidak menyenangkan dan telah dijelaskan oleh
beberapa pasien lebih buruk daripada nyeri dan
kelumpuhan
(deborah, 2009)
Insiden
 Mual dan muntah adalah gejala yang cukup
sering dialami oleh pasien kanker yang
menerima perawatan paliatif. Penelitian
menunjukan bahwa 40% dari pasien kanker
mengalami mual dan muntah. Dan penelitian
lain menunjukan bahwa gejala lebih umum pada
pasien berusia 65 tahun dan pada pasien
dengan kanker pada abdomen atau dada.
(Ferrel et al,2006)
Penyebab
1. Gastrointestinal
 Tergencet perut
3. Biokimia
 Obstruksi usus
• Hiperkalsemia (tinggi
 Konstipasi
kalsium)
 Gastritis
• Hiponatremia (rendah
 Hari membesar sodium)
 Tertunda lambung endapan • Uraemia (tinggi urea)

2. obat-obatan
 Opioids
 Kemoterapi paliative
 NSAIDs
 Steroids
Cont..
4.Telinga
 Infeksi telinga tengah
 Vertigo
 Labyrinthitis

5. Psikologi
 Ansietas
 Asosiasi

6. Kortek serebral
 Tekanan intrakranial meningkat
 Kepekaan terhadap pemandangan dan bau

(Campbell, 2014)
Pengkajian
 Apakah pasien kehilangan BB
 Apakah pasien dehidrasi
 Kapan mual muntah terjadi
 Apakah itu berhubungan dengan makanan
 Sebanyak apa muntahnya
 Apakah mual berkepanjangan dan persisten
 Apakah muntah didahului mual atau muntah
 Apakah mual dikurangi dengan makan
 Apakah yang membantu mual dan muntah
 Warna apa muntahnya
 Apakah mual terkait dengan obata-obatan

(campbell, 2014)
Terapi farmakologi
Prinsip
a. Pastikan penyebab
b. Antimetik dipilih berdasarkan penyebab
c. Mungkin dibutuhkan pemberian obat rute
parenteral
d. Beberapa antimetik tidak dapat diberikan
bersamaan
 Penyebab Antiemetik
Drug-Related Haloperidol
Cerebral Korteks Dexamethasone
Ear Cyclizine
Gastroinstestinal Metoclopramide
Psycological Diazepam

Antimetik lain :
- Levomepromazine
- Ondansetron
- Octreotide
- Hyosicinebutybromide
Terapi non farmakologi
 Relaksasi
 Hipnotis
 Akupuntur dan akupressur
 Minuman jahe 1 sendok teh
 Menghindari bau yang menyebabkan mual

(Berger., S L & Berger., A.M, 2007)

Care and support
 Mintalah pasien mencatat episode mual dan muntah
 Perawatan mulut secara teratur
 Es untuk mengisap jika minum membuat mual/mutah lebih buruk
 Makanan kecil jika makanan ditoleransi. Sedikit dan sring
 Hindari bau yang kuat, mis. Memakai parfum, makanan tertentu
 Terapi komplementer, ex: akupuntur dan akupresur
 Meyakinkan bahwa itu tidak bertahan lama, mis. Saat
memulaimorfin atau opioid lainnya

(camphell, 2014)
Penatalaksanaan
Dispnea
1. Definisi

 Menurut American Thoracic Society 1999

dyspnea adalah “pengalaman subjektif
berupa rasa tidak nyaman yang terdiri atas
sensasi kualitatif yang bervariasi
intensitasnya”
2. Insiden

 Dispnea insidental (breakthrough dyspnea) dilaporkan

terjadi pada 80% pasien dimana terjadi serangan dispnea
yang memberat pada saat bebas gejala dalam hitungan
detik atau jam sedangkan dispnea kontinu terjadi pada 39%
pasien.
 Secara umum, episode dispnea insidental terjadi sebanyak
5-6 kali per hari dan berlangsung selama kurang dari 5
menit
 Prevalensi dispnea berat pada pasien terminal dilaporkan
sebanyak 65% pada gagal jantung, 70% pada kanker paru,
dan 90% pada PPOK.13 Dispnea juga dapat ditemukan
pada pasien demensia, usia lanjut, dan HIV
(Journal Of CHEST,2016)
 Causes
Penyebab sesak napas bersifat multifaset dan sering terkait
dengan proses penyakit dan persepsi individu perasaan sesak
nafas:
• Kanker atau metastasis paru-paru atau saluran pernafasan
• Anemia
• Efusi pleura
• Asites
• Otot-otot pernafasan yang melemah, mis. MND
• Infeksi
• Penyakit pernapasan kronis atau jantung
• Kecemasan dan ketakutan
 Penatalaksanaan
TINDAKAN FARMAKOLOGIS
• Oksigen :
Pada kanker lanjut, hanya ada sedikit bukti khasiat tetapi
dapat mengurangi kecemasan. Biasanya 1-2 L / menit
• Antibiotik
• Bronkodilator
• Steroid (biasanya dengan COPD)
• Morfin oral
• Midazolam atau lorazepam

(Campbell,2014)
(Journal Of CHEST,2016)
(Journal Of CHEST,2016)
DUKUNGAN DAN MANAJEMEN

Disarankan bahwa langkah-langkah dukungan umum

sering efektif dalam mengelola sesak napas paliatif. Daftar
di bawah ini menunjukkan cara-cara di mana sesak napas
dapat dikurangi:
• Membantu pasien menemukan posisi yang membantu.
Duduk
nyaman - duduk tegak, atau posisi ortopnoe
• Menggunakan kipas, terutama yang dipegang tangan
(merangsang
cabang saraf trigeminal)
• Ventilasi ruangan yang memadai
• Menggunakan pertanyaan tertutup

(Campbell,2014)
 Cont..
• Terapi komplementer termasuk aromaterapi

• Latihan relaksasi / distraksi

• Mengkuraktivitas seseorang

• Membuat pengaturan kehidupan praktis, misalnya memindahkan furnitur

• Intervensi mekanis, misalnya positif non-invasif ventilasi tekanan. Dapat

digunakan untuk pasien dengan MND

• Latihan pernapasan (lihat di bawah). Libatkan Fisioterapis

(Campbell,2014)
■ LATIHAN PERNAFASAN

1. Duduklah dengan pasien

2. Jelaskan apa yang akan Anda lakukan
3. Tunjukkan hal-hal berikut
4. Bersantai bahu - dengan lembut menurunkan dan mengendurkan
otot-otot
5. Berkonsentrasi pada pernapasan
6. Tarik napas pendek
7. Tempatkan tangan di perut dan napas di bawah tangan Anda
8. Berkonsentrasilah untuk bernapas perlahan
9. Minta pasien untuk mencobanya
10. Tanyakan kepada mereka bagaimana perasaan mereka (pertanyaan
tertutup)