Tuberkulosis Anak di Indonesia:

diagnosis dan tata laksana

Rina Triasih
Cilacap, September 2019
Masalah global tuberkulosis
Tuberculosis : An old disease - new twists

24 Maret 1882: Robert Koch menemukan M. tuberculosis

Akhir 1940s: obat TB mulai tersedia
AKAN TETAPI,
SEPEREMPAT PENDUDUK DUNIA TERINFEKSI TB
TB C MERUPAKAN PENYEBAB KEMATIAN TERSERING
TB-HIV
Global Drug-Resistant TB: How bad is it?
558 000

139 000

25%

55%
Strategi penanggulangan TB

Dye at al., Annu Rev Pub Health 2013

Situasi TB anak di Indonesia
 GLOBAL MDR TB TB-HIV Burden
TB BURDEN Burden
INDIA | 135.000 AFSEL | 193.000

INDIA CINA | 73.000 INDIA | 86.000

2.740.000

RUSIA | 56.000 MOZAMBIQ|66.000

CINA
889.000 NIGERIA | 58.000
PAKISTAN | 27.000

INDONESIA TANZANIA | 48.000

FILIPINA | 27.000
842.000

NIGERIAN | 24.000 KENYA | 45.000

FILIPINA
581.000
INDONESIA | 23.000 INDONESIA| 36.000

PAKISTAN
525.000 UKRAINA | 20.000 ZAMBIA | 36.000
Courtesy NTP Indonesia
 TB SITUATION IN INDONESIA

ESTIMATED NOTIFIED TB MISSING SUCCESS MDR TB

TB PATIENTS
CASES RATE PATIENTS ON
INCIDENCE CASES WITH HIV
TREATMENT
514.773
842.000 (61%) 39% 80% 4.400 9.860
Courtesy NTP Indonesia
 Child TB in Indonesia
% Childhood TB cases per province (2018)

Courtesy NTP Indonesia

 Situasi TB anak di Indonesia
• Kelompok kerja TB anak (Pokja TB anak) th 2005, terdiri
atas:
 Program TB national
 IDAI
 Partners: WHO, KNCV
• Petunjuk teknis TB anak
 Sudah ada sejak th 2006
 Revisi: 2013, 2016
• TOT TB anak untuk dokter dan programer TB di tingkat
nasional
• Supervisi TB anak
Buku Petunjuk Teknis TB Anak
 Sistem Skoring
0 1 2 3
Kontak Tidak jelas - Laporan BTA (+)
ortu, BTA
(-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < -
60%
Demam - > 2 minggu - -
Batuk >3minggu >3 minggu - -
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-) - -
KGB
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -

Total score: ________

Child TB notification 2015 = 28418 (8.5% of total TB case load)
Recording and reporting
 Proportion
All Cases TB Childhood Child TB case per
No Province #districts Childhood
(2014) TB(2014) district per year
TB
1NAD 23 5,194 69 1.3% 3
2SUMUT 33 21,910 460 2.1% 14
3SUMBAR 19 6,891 485 7.0% 26
4RIAU 12 5,136 126 2.5% 11
5KEPRI 7 2,773 110 4.0% 16
6JAMBI 11 3,051 85 2.8% 8
7SUMSEL 17 8,566 465 5.4% 27
8BABEL 7 1,511 168 11.1% 24
9BENGKULU 10 1,987 91 4.6% 9
10LAMPUNG 15 6,499 217 3.3% 14
11BANTEN 8 9,597 609 6.3% 76
12DKI JKT 6 19,605 1,494 7.6% 249
13JABAR 27 62,904 8,650 13.8% 320
14JATENG 35 29,994 1,396 4.7% 40
 All Cases TB Childhood Proportion Child TB case per
No Province #districts
(2014) TB(2014) Childhood TB district per year
18KALTENG 14 2,436 106 4.4% 8
19KALSEL 13 5,046 264 5.2% 20
20KALTIM 15 4,857 365 7.5% 24
21SULUT 15 5,779 118 2.0% 8
22GORONTALO 6 1,734 28 1.6% 5
23SULTENG 12 3,529 116 3.3% 10
24SULSEL 24 11,523 287 2.5% 12
25SULBAR 6 1,429 34 2.4% 6
26SULTRA 13 4,431 60 1.4% 5
27BALI 9 2,979 127 4.3% 14
28NTB 10 5,822 234 4.0% 23
29NTT 22 5,015 240 4.8% 11
30MALUKU 11 3,772 277 7.3% 25
31MALUT 10 1,520 74 4.9% 7
32PAPUA 29 4,879 632 13.0% 22
PAPUA
33 BARAT 13 1,535 147 9.6% 11
 Masalah penemuan kasus TB anak
• Puskesmas  dokter umum
– Jumlah kasus sedikit
– Masalah:
• Fasilitas Mantoux test dan Ro dada tidak ada
• Tenaga kesehatan tidak percaya diri

• RS Daerah/RS Swasta  dokter spesialis anak

– Kecenderungan overdiagnosis
– Dasar terapi: KED, jumlah limfosit
 Masalah
• Pencatatan dan pelaporan

• Investigasi kontak dan pemberian INH profilaksis

belum rutin dilakukan

• Kasus MDT TB meningkat

DIAGNOSIS TB PADA ANAK
 Konsep sakit dan infeksi pada TB

“Sehat” Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TB)
•Gejala (-) •Gejala (+)
•PPD (-) •Gejala (-) •PPD (+/-)
•Rontgen (-) •PPD (+) •Rontgen (+/-)
•BTA /kultur (-) •Rontgen (-) •BTA /kultur (+/-)
•BTA /kultur (-)
 Diagnosis TB pada anak
Terkonfirmasi bakteriologis:
BTA (+)/ tes cepat molekular (+)/Kultur (+)

Klinis:
1.Gejala TB
2.Bukti infeksi: PPD (+) ATAU kontak erat (+)
3.Ro dada: sugestif TB
Pendekatan diagnosis TB anak

1. Anamnesis yang teliti

a. gejala TB
b. riwayat kontak dg pasien TB paru dewasa
2. Pemeriksaan fisik
- status gizi
- tanda TB ekstra paru
3. Uji tuberkulin
4. Foto Rontgen dada
5. Konfirmasi bakteriologi jika memungkinkan
6. Pemeriksaan penunjang terkait TB ekstra paru
7. Tes HIV
 Anamnesis
a. Gejala TB
• Batuk > 2 minggu, non-remitting, tidak membaik
dengan antibiotika atau anti asma (sesuai
indikasi), sebab lain sudah disingkirkan
• Demam > 2 minggu, tidak membaik dengan
antibiotika atau anti malaria (sesuai indikasi)
• Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan
terakhir, yang tidak membaik dengan asupan
nutrisi yang optimal
• Lesu dan tidak aktif
b. Riwayat kontak erat dg penderita TB paru dewasa

Tanyakan hal-hal berikut:

 seberapa erat kontaknya dengan sumber penularan

 BTA sumber penularan: positif/negatif ?

Kapan kontak terjadi ?

 sakit TB biasanya berkembang dlm 2 th setelah
kontak

Jika sumber penularan tidak dapat diidentifikasi, selalu

tanyakan apakah ada yang batuk lama.
Jika ya, anjurkan orang tersebut untuk pelacakan TB
 Pemeriksaan fisik
• Tanda utama: suhu dan frekuensi napas

• Tanda distres respirasi

• Pembesaran kelenjar limfonodi servikal

• Perkusi dan auskultasi: biasanya normal

• Pada TB paru berat atau efusi pleura TB  bisa
ditemukan kelainan
 UJI TUBERKULIN

HASIL POSITIF:
jika diameter indurasi > 10mm
Anak imunokompromais: diameter indurasi > 5 mm

HASIL TUBERKULIN POSITIF MENUNJUKKAN

ADANYA BUKTI INFEKSI, BUKAN SAKIT
ANAK DENGAN HASIL TUBERKULIN POSITIF TIDAK
SELALU SAKIT TB
Foto Rontgen Dada
 Masalah Rontgen Dada pada Anak

• Sebagian besar foto: Kualitas tidak baik, Asimetri (rotasi),

Inspirasi kurang
• Kesepakatan antar dan intra pembaca foto KURANG
 Baku emas

Kultur spesimen (sputum, cairan

serebrospinal, dsb)

– Kultur pada
• Hasil didapat 6-8 minggu
– Kultur cair
• Hasil didapat 1-2 minggu
 Tes Cepat Molekular
- GenXpert
• mengidentifikasi TB
• Mengidentifikasi resistensi Rifampicin
• Waktu pemeriksaan: 2 jam
Diagnosis: permasalahan dan tantangan

– Pengambilan sputum pada anak

– TB pada anak: pausibasiler
• BTA (+): 15 %
• Kultur (+): 30 – 50%
– Fasilitas terbatas untuk pengambilan dahak
dan pemeriksaan kultur
 Sistem Skoring
0 1 2 3
Kontak Tidak jelas - Laporan BTA (+)
ortu, BTA
(-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < -
60%
Demam - > 2 minggu - -
Batuk >3minggu >3 minggu - -
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-) - -
KGB
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -

Total score: ________

 Diskusi kasus 1
Ibu Bambang, BTA (+++)
Anak: Sinta, 4 tahun
• Gejala TB (-)
• Status gizi baik
• Pemeriksaan fisik dan Rontgen dada: normal
• Mantoux test: 15 mm
• BTA sputum tidak dilakukan

Berapa skor Sinta ?

Apa diagnosis Sinta ?
 Sistem Skoring TB anak
0 1 2 3 Skor
Kontak Tidak jelas - Laporan ortu, BTA (+)
BTA (-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% -

Demam - > 2 minggu, - -

penyebab tidak jelas

Batuk <3minggu >3 minggu - -

Pembesaran - multipel , >1cm, - -
limfonodi nyeri (-)
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -
Total score
 Skor Sinta

• Kontak BTA (+) = 3

• Mantoux (+) = 3 Total skor =6
Diagnosis: ILTB
• Gejala klinis (-)
• Ro normal
Kasus Rama
Bapak Dewa, pasien TB paru BTA negatif
Anak: Rama, 10 tahun
• Kontak serumah
• Batuk 2 bulan, tidak membaik dg antibiotika
• Lesu, nafsu makan kurang
• BB/U < 80%
• Rontgen dada: sugestif TB
• Mantoux test: 5 mm
• BTA sputum (+/+/-)

Berapa skor Rama ?

Apa diagnosis Rama ?
 Skor Rama

• Kontak BTA (-) = 2

• Mantoux (-) = 0 Total skor =5
Diagnosis: TB paru
• BB/U = 1
BTA (+)
• Batuk > 2 minggu = 1
• Ro = 1
 Masalah penggunaan sistem skoring

• Larutan PPD dan Rontgen dada tidak tersedia

di semua RSUD/Puskesmas

• Dokter umum di Puskesmas atau di daerah

terpencil kurang percaya diri mendiagnosis TB
pada anak

• Masalah over-diagnosis dan underdiagnosis

Update pendekatan diagnosis
TB anak di Indonesia
 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
 Batuk ≥ 2 minggu
ALUR DIAGNOSIS  Demam ≥ 2 minggu
TB ANAK 2016  BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
 Malaise ≥ 2 minggu
(1) Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat
 

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Spesimen tidak dapat

Positif Negatif
diambil

Ada akses foto Tidak ada akses foto

TB anak rontgen toraks rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi dan/atau uji tuberkulin
bakteriologis tuberkulin*)

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS TB
ANAK 2016
Ada akses foto
(II) Tidak ada akses foto
rontgen toraks
rontgen toraks dan uji
dan/atau uji
tuberkulin
tuberkulin*)

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak

pasien TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien TB
paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS TB
ANAK 2016
Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
(III) toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)  
  Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
 Pengobatan TB
Diagnosis Regimen Lama
pengobatan
TB paru (ringan) 2RHZ/RH 6 bulan
TB paru BTA (+) atau 2RHZE/RH 6 bulan
konfirm bakteriologis
TB-HIV 2RHZE/RH 6 bulan
TB berat (miler, meningitis, 2RHZE/RH 9-12 bulan
spondilitis)
 Kombinasi Dosis Tetap (KDT)
Berat badan 2 bulan 4 bulan
(kg) RHZ (75/50/150) (RH (75/50)

5–7 1 tablet 1 tablet

8 – 11 2 tablet 2 tablet
12 – 16 3 tablet 3 tablet
17 – 22 4 tablet 4 tablet
23 – 30 5 tablet 5 tablet
>30 OAT dewasa  
 Cara pemberian Obat KDT

• diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah

atau digerus)
• Dapat ditelan utuh, dikunyah/dikulum
(chewable), atau dimasukkan air dalam
sendok (dispersable)
• Obat ditelan saat perut kosong, atau paling
cepat 1 jam setelah makan
Terima