MANFAAT DOKUMENTASI KEBIDANAN, TEKNIK

DOKUMENTASI, MODEL PENDOKUMENTASIAN DAN

METODE PENDOKUMENTASIAN
 
Oleh :
Kelompok 4
Absen 37-47
•  
Dosen Pembimbing :
Elvi Destariyani, SST, M.Kes
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
PRODI DIV KEBIDANAN ALIH JENJANG
T.A 2020/2021
A.MANFAAT DOKUMENTASI
KEBIDANAN
Manfaat dokumentasi Kebidanan
Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat
(2009), yang dimaksud dengan manfaat dokumentasi adalah hal-hal
yang dapat diperoleh pada dokumentasi yang kita lakukan. Secara lebih
detail, manfaat dokumentasi meliputi delapan aspek sebagai berikut :
• Aspek Administrasi
• Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan
bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
media dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
• Aspek Hukum
• Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek hukum yaitu:
• Semua catatan info tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum
(sebagai dokumentasi legal).
• Dapat digunakan sebagai barang bukti pengadilan.
• Pada kasus tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan
tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data.
• 
• Aspek Pendidikan
• Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Maka informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan. Manfaat dokumentasi
berdasarkan aspek pendidikan yaitu:
• Punya nilai pendidikan.
• Dapat digunakan sebagai bahan/referensi pembelajaran bagi siswa/profesikebidanan.
• Aspek Penelitian
• Berdasarkan aspek penelitian, dokumentasi bermanfaat sebagai sumber
informasi yang berharga untuk penelitian. Dokumentasi kebidanan berisi
data atau informasi pasien. Hal ini dapat dipergunakan sebagai data dalam
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi
dokumentasi.
• Aspek Keuangan atau Ekonomi
• Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek ekonomi yaitu:
• Punya nilai keuangan. Contohnya: Pasien akan membayar administrasi
perawatan dikasir sesuai dengan pendokumentasian yang ditulis oleh
tenaga kesehatan
• Dapat digunakan sebagaiacuan/pertimbangan dalam biaya perawatan bagi
klien.
• Aspek Manajemen
• Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian
akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian
asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
TEKNIK DOKUMENTASI
Teknik Dokumentasi Naratif
• Pencatatan naratif adalah catatan harian atau format cerita yang
digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan
pada pasien yang terjadi selama jam dinas. Naratif adalah paragraf
sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan
pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Sebelum adanya
teknik lembar alur (flow sheetdan checklist), catatan naratif ini adalah
satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan
pemberian asuhan kebidanan.
Keuntungan Teknik Dokumentasi Naratif

• Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu

mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian
asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis satu
kali setiap giliran jaga dan setiap masalah di beri nomor sesuai waktu
yangditemukan).
• Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan
mencatat bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya yang
disukainya (catatan menunjukkan kredibilitas profesional).
• Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu
mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian
asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis satu
kali setiap giliran jaga dan setiap masalah diberi nomor sesuai waktu
yangditemukan)
• .Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi,reaksi pasien dan outcomes(proses pencatatan
sederhana).
• Mudah ditulis dan sudah dikenal bidan.
• Bila ditulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien.
• Mudah dikombinasi dengan model lain.
 Kerugian Teknik Dokumentasi Naratif
kerugian dokumentasi naratif :
• Menyebabkan data yang didokumentasikan menjadi rancu, berlebihan,
atau kurang bermakna.
• Sulit untuk mencari sumber masalah tanpa melihat kembali dari awal
pencatatan.
• Data yang dicatat tidak secara mendalam, hanya informasi yang
umumnya saja.
• Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–kata yang berlebihan, kata
yang tidak berarti, pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber
sehingga terjadi tumpang tindih.
• Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan membaca
catatan tersebut. Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan
membaca catatan tersebut.
• Pencatatanyang tidak terstruktur dapat menjadikan data simpang siur.
• Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi tanpa mereview
catatan tersebut.
• Memerlukan reviewcatatan dari sebagaian sumber untuk menentukan
kondisi pasien secara keseluruhan.
• Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam mengungkapkan
data yang diperoleh.
• Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih sulit diinterpretasi
karena informasi yang berhubungan mungkin tidak didokumentasikan
ditempat yang sama.
Pedoman Penulisan Dokumentasi Naratif

Pedoman penulisan dokumentasi naratif

• Menggunakan istilah standar, misalnya pengkajian data, diagnosis,
tujuan asuhan kebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan
evaluasi.
• Mengikuti tahap-tahap berikut yaitu pengkajian data pasien,
identifikasi masalah dan kebutuhan asuhan, rencana dan pemberian
asuhan, evaluasi respon pasien terhadap asuhan medis dan
kebidanan. Pengkajian ulang untuk melengkapi seluruh proses.
• Menulis, memperbaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian
dari laporan.
• Membuat diagnosis secara periodik, memonitor kondisi fisik dan psikis
pasien, asuhan kebidanan, antara lain melaksanakan advis dokter, KIE
dan perkembangan pasien.
• Melaporkan evaluasi setiap saat, antara lain pada saat pasien masuk,
dirujuk, pulang atau jika terjadi perubahan.
• Penting sekali untuk diingat, dalam teknik pencatatan naratif, tidak
boleh meninggalkan bagian/jarak yang kosong. Berikan garis yang
melewati bagian yang kosong tersebut dan berikan inisial nama bidan
yang melakukan pencatatan.
 Teknik Dokumentasi Flow Sheet
• Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009),
teknik dokumentasi flow sheet(lembar alur) adalah bentuk catatan
perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasidari
pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditentukan
sebelumnya. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien. Flow
sheetmerupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow
sheet. Flow sheetatau checklistbiasanya lebih sering digunakan di unit
gawat darurat.
Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur/flow sheet, antara
lain:
• Untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan.
• Menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam
rekam medis pasien.
• Mempermudah kontinuitas asuhan.
• Mengurangi duplikasi dalam pencatatan.
• Melindungi aspek legal pasien dan bidan.
• Dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat.
• Mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan
informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan
asuhan.
 Keuntungan Teknik Dokumentasi Flow Sheet
• Keuntungan teknik pendokumentasian flow sheet adalah sebagai
berikut :
• Meningkatkan kualitas pencatatan observasi.
• Memperkuat aspek legal.
• Memperkuat atau menghargai standar asuhan.
• Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat.
• Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan.
• Membatasi narasi yang terlalu luas.
 • Kerugian Teknik Dokumentasi Flow Sheet
• Kerugian utama dari teknik pendokumentasian flow sheet ini
adalah:
• Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga
menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan.
• Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan
di ruang ICU dan catatan pengobatan.
• Desainini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian
yang kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat
melakukan interpretasi dan memunculkan tandatanya.
• Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara
menyeluruh terhadap kejadian luar biasa.
• Adanya penolakan terhadap penggunaan model flow sheet
 Pedoman Penulisan Dokumentasi flow Sheet
• Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),agar lembar alur/flow
sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat/pedoman sebagai
berikut:
• Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus.
• Lengkapi format dengan kata kunci.
• Gunakan tanda cek (√) atau silang (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter
telah diobservasi/ diintervensi.
• Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi
bahwa parameter tidak diobservasi.
• mambahkan uraian secara detail jika diperlukan.
• Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis).
• Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
• Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk.
Desain dan bagian umum dalam flow sheet antara lain sebagai berikut:
• Kolom untuk nama petugas yang melakukan pemeriksaan atau
tindakan.
• Hasil pengkajian, komunikasi, informasi, dan edukasi(KIE), observasi,
tindakan, dan lain-lain.
• Hasil observasi atau intervensi khusus.
• Nama pasien, waktu (tanggal, bulan dan tahun), nama bidan, dan tanda
tangan.
• Hanya menuliskan judul tindakan, sedangkan penjabaran lebih lanjut
diuraikan secara narasi. Misalnya mengobati luka bakar. Ganti balutan
lihat pada catatan perkembangan.
Model Dokumentasi
1. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)
POR adalah suatu model pendokumentasian system pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, data menggunakan
multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan
masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota lain

POR diperkenalkan oleh di. Lawrence dari AS. Dalam format aslinya
dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan system ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah
 Komponen

1. Data Dasar
Berisi data subyektif maupun obyektif yang telah dikaji pertama kali masuk
RS atau diperiksa
a. Pengkajian
b. Riwayat penyakit/kesehatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Pengkajian ahli gizi
e. Data penunjang hasil lab
2. Daftar masalah
Merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut
prioritas.
a. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar, disusun secara kronolis sesuai tanggal identifikasi masalah
b. Ditulis pertama kali saat bertemu dengan klien
c. Mencakup daftar masalah fisiologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh
kebang, ekonomi dan lingkungan
d. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut
3. Daftar awal rencana
Meruapakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang
teridentifikasi.
a. Rencana asuhan ditulis tenaga yang menyusun daftar masalah.Dokter menyusun
instruksinya, sedangkan perawat/bidan menulis instruksi rencana asuhan
b. Perencanaan terdiri
 Diagnostik : Pengkajian diagnostic yang diperlukan
 Usulan terapi : terapi khusus berdasarkan masalah seperti pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penangan secara khusus dan
observasiyang harus dilakukan
 Pendidkan klien :kebutuhan pendidikan untuk jangka panjang
4. Catatan perkembangan (proses note)
Catatan ini membentuk rangkaian info dalam system pendekatan
beroritnasi masalah
a. Berisi catatan tentang perkembangan tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan
b. Dapat berupa :
 SOAP : Subyejtif, Obyektif, Assesment, Plan
 SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi
 PIE : Problem, Intervensi, Evaluasi
 KEUNTUNGAN

1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini
memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “ceklist “ untuk diagnosa kebidanan dan
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-
masalah yang meminta perhatian khusus
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses
asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan
dalam rencana asuhan
 KERUGIAN

1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan

ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan
yang negatif.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau
tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati
atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus
pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh,
ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam
praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak
hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung
jawab untuk follow up
 2. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)
• Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan.
• Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi
satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
• Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing
 KOMPONEN

1. Lembar penerimaan berisi biodata berisi (identitas, alasan pasien

masuk RS, kapan masuk RS
2. Lembar order dokterberisi (tindakan medis atau terapi dokter
3. Lembar riwayat medik atau penyakit riwayat penyakit yang diderita
pasien dan keluarga seperti penyakit berat, keturunan
4. Catatan bidan berisi segala sesuatu yang direncanakan atau telah
dilakukan bidan
5. Catatan dan laporan khusus berisi catatan dari hasil kolaborasi
dengan fisioterapis, ahli gizi
 KEUNTUNGAN

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi
akan dicatat
3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
 KERUGIAN

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak

berdasarkan urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7. Perlkembangan klien sulit di monitor
 3. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) 
• Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal atau standar.
• Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee
 ELEMEN INTI CBE

1. Lembar alur untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar ini

berupa instruksi dokter, catatan grafik, catatn penyuluhan, catatan
pemulangan yang ditulis dalam satu lembar
2. Dokumentasi berdasrkan referensi standar praktik
3. Protokol untuk memperjelas bidan yang berkaitan dengan
perjalanan klinis
4. Data dasar kebidanan berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik
5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnostic yaitu menggunakan
rencana kebidanan yang bersifat individu
6. Catatn perekembangan yaitu dengan penggunaan SOAP.
Terbatas pada situasi :
 Ketika diagnosis kebidanan diidentifikasi, diingatkan kembali,
dinonaktifkan atau diselesaikan
 Ketika hasil diharapkan dievaluasi
 Ketika ringkasan pemulangan dituliskan
 Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan
 KOMPONEN
1. Flowsheet yang berupa kesimpulan
penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan
termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan
pemulangan pasien
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan , sehingga mengurangi
pencatatan tentansg hal rutin secara
berulang kali.
3. Formulir dokumentasi yang diletakkan
ditempat tidur pasien
 FORMAT

1. Data dasar berupa data subyektif dan obyektif

2. Intervensi flow sheet yaitu rencana tindakan yang ditulis secara
flowsheet
3. Grafik record menuliskan data dalam bentuk grafik
4. Catatan bimbingan pasien yaitu hal yang sudah diinformasikan
kepada pasien atau keluarga missal KIE
5. Catatan pasien pulang berisi kapana pasien boleh pulang (waktu,
hal yang harus dihindari)
6. Format catatan perawatan yaitu (menggunakan format SOAP
7. Daftar diagnose yaitu daftar dari hasil kesimpulan kondisi klien dari data
subyektif dan obyektif
8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar yaitu
kesimpulan kondisi klien berdasarkan data subyektif dan obyektif yang
memenuhi stnadr nomenklatur kebidanan
9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks yaitu gambaran asuhan
kebidanan yang telah diberikan kepada pasein
 KEUNTUNGAN

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
 KERUGIAN
1. Pencatatan secara narasi sangat
singkat (tergantung pada checklist)
2. Kemungkinan ada pencatatan yang
masih kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang
tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan
disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi proses keperawatan
tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian
 Pedoman dan Format CBE
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catan yang permanen
2. Daftar diagnose kebidanan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnose kebidanan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnose kebidanan pada saat klien pulang
4. SOAP digunakan sebagai catatn respon terhadap intervensi melalui tempat tinggal
klien
5. Data diagnose kebidanan dan perencanaan dapat dikembangkan
 4. Model Dokumentasi Kardeks

Kardek merupakan pendokumentasian tradisional yang dipergunakan di berbagai

sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.
Terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file
Kardek biasa juga disebut sebagai sistem kartu.
contohnya yaitu kartu ibu, kartu anak, kartu KB, dan lain sebagainya.
 KOMPONEN KARDEK
Pengobatan sekarang
Data Pasien Diagnosa kebidanan atau yang sedang
dilakukan
• Nama, alamat, • Daftar prioritas • Perawatan dan
status perkawinan masalah pengobatan.
• Social security • Diet.
sumber • Intravenous therapy.
• Agama dan • Konsultasi.
kepercayaan
 Kegiatan-Kegiatan yang
Test diagnostik Diperbolehkan, Berupa Kegiatan
Sehari-Hari
• Tanggal / Jadwal. • Membahas tentang masalah
• Lengkap dengan hasilnya kebutuhan klien.
• Melakukan ronde setelah
identifikasi atau peninjauan
masalah klien.
• Setelah diskusi dengan anggota tim
kesehatan lain yang bertanggung
jawab terhadap klien.
• Setelah berinteraksi dengan klien
dan keluarganya
 Keuntungan Kardek
memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada
sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan unik klien terkait
diet, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan
peran serta klien, atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan
kebidanan tertentu.
 Kelemahan kardek
informasi hanya terbatas untuk tim
kebidanan saja (diisi tidak lengkap), tidak
cukup tempat untuk menulis rencana
kebidanan bagi klien dalam memasukkan
data yang diperlukan dengan banyak
masalah, tidak dibaca oleh bidan
sebelum mereka memberikan pelayanan
atau asuhan dan tidak up to date.
 5. Model Dokumentasi Sistem Komputerisasi
(Computer Based Patient Record / CPR)

Model dokumentasi sistem komputerisasi

adalah sistem komputer yang berperan
dalam menyimpulkan, menyimpan
proses, memberikan informasi yang
diperlukan dalam kegiatan pelayanan
kebidanan, penelitian, dan pendidikan.
 Keuntungan Sistem Komputerisasi
1. Meningkatkan pelayanan pada pasien
2. Meningkatkan pengembangan pada protokol,
3. Meningkatkan penatalaksaan data dan komunikasi
4. Meningkatkan proses edukasi dan konseling pada
pasien
5. Akurasi lebih tinggi
6. Menghemat biaya
7. Meningkatkan kepuasan pasien
8. Memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim
kesehatan
9. Menambahkan kesempatan untuk belajar
10.Untuk kepentingan penelitian
11.Untuk jaminan kualitas
12.Meningkatkan moral kinerja
 Kelemahan Sistem Komputerisasi
1. Malfunction
2. Impersonal effect
3. Privacy
4. Informasi tidak akurat
5. Kosa kata terbatas
6. Penyimpanan bahan cetakan dan
biaya yang harus disediakan
cukup besar untuk pengadaan
beberapa unit komputer.
Hal hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi :
1. Perencanaan perlunya sitem komputer, pemilihan produk, pelatihan petugas
pengguna
2. Pemakaian sistem komputer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda
tangan dokter),
3. Kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sistem komputer bagi
pengguna, klien dan administrasi.
A. Metode Pendokumentasian dengan SOAPIED
1. S : Subjektif
a. Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis
b. Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai
kekhawtiran & keluhannya). Dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan langsung dengan diagnosa (data subjektif)
c. Pada orang yang bisu, dibelakang data diberi tanda “O”dan”X”
d. Pada bayi atau anak kecil, data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tua.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
A. Metode Pendokumentasian dengan SOAPIED

2. O : Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologi, hasil observasi
yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar
X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa
yang diobservasi oleh bidan akan menjadi kompeten penting
dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumen-tasian hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan
test diagnostik lainnya yang dirumuskan dalam data fokus
untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai
langkah I Varney.
3. O : Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat
digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi
kompeten penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostik lainnya yang
dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan atau menegakkan
diagnosa sebagai langkah I Varney.
 3. A : Assesment
Analisa atau assessment pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang
ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif dan objektif yang
dikumpulkan dan disimpulkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil Analisa dan
interpretasi data subjektif dan data objektif dalam suatu identifikasi :
• Diagnosa/masalah
• Antisipasi diagnosa/masalah
• Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan
atau rujukan.
• Sebagai langkah II, III dan IV Varney.
 4. P : Planning
Plan/Planning/Perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat
itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi
pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan
(Implementasi) dan evaluasi Perencanaan berdasarkan assessment,
sebagai langkah V, VI dan VII Varney.
• Perencanaan meliputi :
• Rencana konsultasi
• Rencana tes diagnostik/laboratorium
• Rencana rujukan (bila diperlukan)
• Rencana pemberian Pendidikan kesehatan/konseling
• Rencana follow up/tindak lanjut
5. Intervensi/Implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk
mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien
(persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh
karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjasi bagian
dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin
juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI
Varney.
6. Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang
tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan
asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus
dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindkan alternative sehingga dapat mencapai
tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.
7. Dokumentasi
B. Metode Pendokumentasian dengan SOAP
SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan
dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan.
Konsep SOAP adalah :
1. S : Subjektif
• Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis
• Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi
mengenai kekhawtiran & keluhannya). Dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan langsung dengan diagnosa (data
subjektif)
• Pada orang yang bisu, dibelakang data diberi tanda “O”dan”X”
• Pada bayi atau anak kecil, data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tua.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
2. O : Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat
digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi
kompeten penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostik lainnya yang
dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan atau menegakkan
diagnosa sebagai langkah I Varney.
• 3. A : Assesment
Analisa atau assessment pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang
ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif dan objektif yang
dikumpulkan dan disimpulkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil Analisa dan
interpretasi data subjektif dan data objektif dalam suatu identifikasi :
• Diagnosa/masalah
• Antisipasi diagnosa/masalah
• Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan
atau rujukan.
• Sebagai langkah II, III dan IV Varney.
 4. P : Planning
Plan/Planning/Perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu
atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien
sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implementasi)
dan evaluasi Perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V,
VI dan VII Varney.
• Perencanaan meliputi :
• Rencana konsultasi
• Rencana tes diagnostik/laboratorium
• Rencana rujukan (bila diperlukan)
• Rencana pemberian Pendidikan kesehatan/konseling
• Rencana follow up/tindak lanjut
 
 Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang status

kesehatan pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh
bidan. Dokumentasi juga berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan
desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting
secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.
SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan
dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Sedangkan
SOAPIED pada prinsipnya sama saja dengan SOAP tetapi metode
pendokumentasian ini dibuat lebih tereksplisit sehingga dapat benar-benar
menggambarkan urutan kejadian dari pasien datang ke RS dengan keluhan
yang ada sampai saat pasien pulang, baik karena sudah sembuh dari sakitnya
ataupun karena pulang paksa serta alasan-alasan lain.
 DAFTAR PUSTAKA
 Muslihatun, Wafi Nur. 2011. Dokumentasi Kebidanan.
Yogyakarta: Fitramaya.
 Wildan, Moh Dan A.Aziz Alimul Hidayat. 2008.
Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
 Kusnadi, Dadang. 1996. Dokuemntasi Catatan Medik
(Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan. Jakarta