Status Ujian

Mini-cex
PEMBIMBING

dr. Kadek Surya Firdaus Zulhakiman

Jayanti, M. (015.06.0025) 

Biomed, Sp. A
 Identitas Pasien
Nama : IKS
TTL : 31-12-2009
Usia : 11 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Batur tengah
Tanggal MRS : 21-11-2021
Tanggal Pemeriksaan : 22,23-11-2021
No RM : 312137
Anamnesis
Keluhan utama: kejang
Keluhan Penyakit Sekarang:
Heterroanamnesis : Ibu pasien
Seorang anak laki-laki berusia 11 tahun dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSU Bangli pada pukul 03.30
wita dalam keadaan tidak sadar. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya lemas seluruh tubuh, sejak 1 hari
SMRS. Awalnya pasien mengalami demam sejak 4 hari yang lalu, demam hilang jika pasien mengkonsumsi
obat penurun panas yang di berikan oleh bidan, kemudian demam muncul kembali dan memberat (38 C) 1 hari
sebelum SMRS dan di sertai mual dan muntah sebanyak ± 7 kali, muntahan berisi makanan, setiap pasien
makan pasien memuntahkan makanan tersebut, kemudian pasien di bawa ke klinik dokter dan di berikan obat
tetapi tidak membaik.
Pasien merasa lemas sampai tidak sadarkan diri, saat di perjalanan menuju RSU Bangli pasien
mengalami kejang jam 2.40, kedua mata mendelik ke atas, mulut mencong ke kanan, tangan kanan dan kiri
kaku, serta kaki kanan dan kiri kaku, pasien sulit di ajak berkomunikasi, durasi kejang ± 5 menit, dan pasien
tidak sadarkan diri, 20 menit kemudian sampai di IGD RSU Bangli, pasien kejang kembali dengan erakan
yang sama dan durasi kejang 10 ± menit. Pasien juga mengatakan nyeri kepala sejak 2 hari SMRS, nyeri
dirasakan berkurang saat pasien berbaring dan pasien memberat saat pasien duduk. Pasien mengatakan gigi
sebelaha kiri bagian bawah berlung dan nyeri sejak udia 7 tahun. BAB dan BAK (+), keluhan batuk (-), pilek
(-), sesak (-),
 • Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami
keluhan serupa. Riwayat penyakit Epilepsi (-), Trauma kepala (-),
faringitis (-), tonsilitis (+), tonsilofaringitis (-), asma (-), sakit gigi
(+).
Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan serupa seperti pasien. Riwayat penyakit
Epilepsi (-), faringitis (-) tonsilitis (-), tonsilofaringitis (-), asma (-).
Riwayat Pengobatan : Pasien berobat ke bidan sejak 4 hari SMRS dan
di berikan obat penurun panas, dan berobat ke dokter sejak 1 hari
SMRS.
Riwayat Sosial : Pasien merupakan anak ke 3, dan tinggal bersama
kedua orangtuanya, ibu dan ayahnya bekerja sebagai petani.
Riwayat Gizi : Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan minum
sebelum sakit.
Riwayat Kehamilan : Pemeriksaan dilakukan di dokter
• Trimester I :-
• Trimester II : 1x
• Trimester III : 1x
• USG dilakukan 2x pada trimester ke II dan III
• Keluhan selama kehamilan: Mual dan Muntah
Riwayat Persalinan :
• Ibu melahirkan secara normal
• Usia kehamilan 37-38 minggu
• Bayi lahir pada tanggal 31-12-2009
Riwayat Nutrisi :
• Asi 0-2 tahun
• MPASI 6 bulan
Riwayat imunisasi
• BCG
• Polio I-III
• Hepattis B I-III
• DPT I-III
• Campak
• MMR
• HIB
 Riwayat tumbuh kembang :
 Motorik kasar : Tengkurap usia 4 bulan, Merangkak usia 6
bulan, Duduk usia 8 bulan, Berdiri usia 10 bulan,
Berjalan usia 12 bulan
 Motorik halus : memegang benda usia 4 bulan, memindahkan
benda usia 6 bulan.
 Bicara : mulai mengoceh usia 3 bulan, mengucapkan kata
usia 12 bulan
 Sosial : mulai mengenali orang lain usia 3 bulan,
bermain tepuk tangan usia 15 bulan.
 Kesan : tumbuh kembang sesuai dengan usia
 Antropometri
‐ BB : 35 kg
Pemeriksaan Fisik ‐ TB : 135 cm
a. Tanda Vital ‐ IMT : 19.20
‐ Keadaan umum : Sakit sedang
STATUS GIZI
‐ Kesadaran : E4V5M6 ‐ BB/U : persentil 25-50
‐ Tekanan Darah : 110/70 mmHg ‐ TB/U : persentil 10-25
‐ Nadi : 83 x/menit (regular, ‐ IMT/U : Persentil 75-85
kuat angkat)
‐ Respiration rate : 20x/menit, vesikuler
‐ Suhu : 36,7oC aksila
‐ SpO2 : 96 %
a. Status Generalis dan Lokalis
- Kulit : Normal, Sianosis (-), Ikterik (-)
- Kepala : Normocephali, distribusi • Thorax (Cor)
rambut merata, UUB tertutup, peningkatan o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
TIK (-) o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Mata : Pupil bulat isokor, anemis (-/-), ikterik o Perkusi :
(-/-) terdapat reflek cahaya pada kedua  Batas kanan jantung: ICS 4 linea
pupil mata (+/+), mata cekung (-/-) parasternalis dextra
- Hidung : discharge (-/-), pernafasan  Batas kiri jantung: ICS 5 linea midclavicula
cuping hidung (-), deviasi septum (-),
sinistra
deformitas (-)
 Batas atas jantung: ICS 2 linea parasternalis
- Mulut/Gigi: mukosa bibir kering (-), bibir
sianosis (-), lidah kotor (+), mukosa hiperemis sinistra
(-), tonsil T2-T2, gigi graham kedua berlubang  Batas pinggang jantung: ICS 3 linea
(+) parasternalis sinistra
- Telinga : Normal, discharge (-/-),  
kelainan kongenital (-), nyeri ketok mastoid o Auskultasi : S1 dan S2 tunggal reguler,
(-), nyeri tarik aurikular (-) murmur (-), gallop (-)
- Leher : Normal, simetris kiri dan kanan,
deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-/), mobilitas
normal, kaku kuduk (-)
 - Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi: Abdomen cekung (-),
distensi (-), asites (-), massa (-),
- Pemeriksaan Thorax Pulmonal (depan tidak tampak adanya tanda-tanda
dan belakang) peradangan.
o Inspeksi: Normochest, dinding dada o Auskultasi: Bising usus (+),
simetris kanan dan kiri, tidak ada normal
gerakan nafas tertinggal, tidak ada o Perkusi: Timpani
massa dan tidak ada tanda-tanda
peradangan. + + +
o Palpasi: nyeri tekan (-)
o Perkusi: sonor dikedua lapang paru + + +
o Auskultasi : vesikuler dikedua + + +
lapang paru, wheezing (-), Rhonki (-) o Palpasi: Nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
Pemeriksaan ekstremitas
o Superior : Refleks Patologis (-/-), Refleks Fisiologis (+/+) normal.
o Inferior : Brudzinski 2-4 normal, kernig sign (-), Refleks Patologis (-/-),
Refleks Fisiologis (+/+) normal.
o CRT <2 detik
o Akral hangat : +/+
o Edema: -/-

kulit
o Turgor Kembali cepat
Resume
Seorang anak laki-laki usia 11 tahun dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSU Bangli dalam
keadaan tidak sadar. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya lemas seluruh tubuh, sejak 1 hari
SMRS. Awalnya pasien mengalami demam sejak 4 hari yang lalu, demam hilang jika pasien
mengkonsumsi obat penurun panas yang di berikan oleh bidan, kemudian demam muncul
kembali dan memberat (38 C) 1 hari sebelum SMRS dan di sertai mual dan muntah sebanyak ± 7
kali, muntahan berisi makanan, setiap pasien makan pasien memuntahkan makanan tersebut,
kemudian pasien di bawa ke klinik dokter dan di berikan obat tetapi tidak membaik.
Pasien merasa lemas sampai tidak sadarkan diri, saat di perjalanan menuju RSU Bangli
pasien mengalami kejang, kedua mata mendelik ke atas, mulut mencong ke kanan, tangan kanan
dan kiri kaku, serta kaki kanan dan kiri kaku, pasien sulit di ajak berkomunikasi, durasi kejang ±
5 menit, dan pasien tidak sadarkan diri, 20 menit kemudian sampai di IGD RSU Bangli, pasien
kejang kembali dengan erakan yang sama dan durasi kejang 10 ± menit. Pasien juga mengatakan
nyeri kepala sejak 2 hari SMRS, nyeri dirasakan berkurang saat pasien berbaring dan pasien
memberat saat pasien duduk. Pasien mengatakan gigi sebelaha kiri bagian bawah berlung dan
nyeri sejak usia 7 tahun. BAB dan BAK (+), keluhan batuk (-), pilek (-), sesak (-), ibu pasien juga
mengatakan bahwa sebelumnya pasien mempunyai Riwayat amandel dan sakit gigi pada umur 7
tahun.
Resume
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, Nadi 83 x/menit,
Respiration rate 20x/menit, vesikuler, Suhu 36,7oC aksila, SpO2 96 %. Status Gizi dalam batas
normal, dan dari hasil pemeriksaan fisik di temukan lidah kotor (+), mukosa hiperemis (-),
tonsil T2-T2, gigi graham kedua berlubang (+). Dari hasil pemeriksaan Neurologis dalam
batas normal.
 Diagnosis Banding
a. Kejang demam plus
b. Status epilepticus
c. Ensefalitis HSV
 Pemeriksaan penunjang (21-11-2021)
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan Darah Hasil Nilai Rujukan
lengkap
WBC (H) 25.3 5-10
LYM % 25.9 15-50 PLT (H) 446 150-400
LYM (H) 6.5 0.9-5 MPV 8 9-13
GRA % 69.1 35-80 PDW 11 9-17
GRAN (H) 17.5 1,2-8
PCT 0.35 0.17-0.35
MID 1.3 0.1-1.5
MID% 5 2-15
RBC 4 4-5.3
HGB (L) 11.1 12.5-16
HCT (L) 30.7 35-45
MCV (L) 76.7 82-92
MCH 27.8 27-31
MCHC (H) 36.3 32-36
RDW% (L) 10.7 11-16
RDW 52.1 37-250
Pemeriksaan penunjang (21-11-21)
Kimia Hasil Nilai Rujukan
Gula darah sewaktu 161 70-140
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan
Kalium (K) 3.71 3,5-5,5
Natrium (Na) (L) 135.8 136-145
Chlorida (Cl) 107.6 96-108
Normalized Ionized Calcium (nCa) 1.29 1,05-1,35
Total Calcium (Tca) 2.59 2,10-2,70
PH 7.27 7.32-7.38
Faal Ginjal Hasil Nilai Rujukan
Creatinine (L) 0.42 0.7-1.2
Urea UV 26 15-40
Pemeriksaan penunjang (21-11-21)
Imunologi (21-11-2021)
Antigen SARS CoV2 9Covid-19): Negatif
 Diagnosis Kerja
•Kejang demam plus
Planning pemeriksaan penunjang
• Ct scan kepala
Rontgen thorax
Echocardograpy
Tatalaksana
IGD Ruangan
•IVFD D5 ½ NS 20 tpm makro • IVFD D5 ½ NS 20 tpm
•Dexamethason 3x1 ampul makro

•Ranitidin 2x ½ ampul • Ceftriaxone 2x1 gram

•Paracetamol 35 cc • Dexametasone 3x1 ampul

•Ceftriaxone 2x1 gram • Ranitidine 2x ½ ampul

•Phenobarbital/ phenytoin 600 mg dlm 15 menit • Phenobarbital 2x90 mg (IV)

bila pasien kejang • Paracetamol 35 ml @ 6 jam
•Monitoring Vital Sign bila demam
• Ondancentron 2x1 ampul K/P
• Bila kejang berikan diazepam
5 mg di encerkan 1 : 3 bolus
IV
KIE
a. Ortu tetap tenang dan tidak panik
b. Kendorkan pakaian terutama leher
c. Jika tidak sadar posisikan miring
d. Jangan masukan benda apapun kedalam mulut
e. Ukur suhu tubuh, lihat/evaluasi lama kejang dan sifat kejang
f. Berikan obat Diazepam rektal >5 menit. Jangan berikan lagi
jika kejang berhenti. Diazepam maksimal diberikan
sebanyak 2x jika dalam 5 menit tidak berhenti.
g. Bila kejang tidak membaik setelah 2x pemberian Diazepam
segera bawa ke dokter atau RS.
Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
Hasil follow UP
Tanggal Subjek Objek Assesment Planing

22/11/2021  IGD Lemas seluruh tubuh (+) Kesadaran : CM Kejang Demam plus •IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Kejang anggota gerak, TD : 130/96 mmHg makro
mulut mencong ke kanan Suhu : 36,7oC
di sertai tangan kaku dan Nadi : 73 x/menit •Dexamethason 3x1 ampul
kaki kaku. Kejang Respirasi : 20 x/menit
brlanggsung selama Spo2 96 %
kurang lebih 5 menit, Status Gizi dalam batas •Ranitidin 2x ½ ampul
kejang berlanggsung normal, dan dari hasil
selama 2x dalam 1x24 pemeriksaan fisik di •Paracetamol 35 cc
jam. Kejang didahului oleh temukan lidah kotor (+),
demam dengan suhu mukosa hiperemis (-), tonsil •Ceftriaxone 2x1 gram
38,0o C suhu aksila, T2-T2, gigi graham kedua
keluhan lain pusing (+), berlubang (+). Dari hasil •Phenobarbital/ phenytoin
mual (+), napsu makan pemeriksaan Neurologis 600 mg dlm 15 menit bila
menurun. dalam batas normal. pasien kejang
Laboratorium
WBC 25,3 •Monitoring Vital Sign
HB 11,1
PLT 446
LYM 6,5
GDS 161
Natrium 135,8
Hasil follow UP
Tanggal Subjek Objek Assesment Planing

22/11/2021 Ruangan Lemas seluruh tubuh (+) Kesadaran : CM Kejang Demam plus •IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Kejang (-), pusing (+), TD : 130/99 mmHg makro
mual (+), napsu makan Suhu : 36,6oC
menurun Nadi : 77 x/menit •Dexamethason 3x1 ampul
Respirasi : 24 x/menit
Spo2 97%
Status Gizi dalam batas •Ranitidin 2x ½ ampul
normal, dan dari hasil
pemeriksaan fisik di •Paracetamol 35 cc bila
temukan lidah kotor (+), demam
mukosa hiperemis (-), tonsil
T2-T2, gigi graham kedua •Ceftriaxone 2x1 gram (IV)
berlubang (+). Cor murmur
(+). Dari hasil pemeriksaan •Phenobarbital Inj. 2x90 mg
Neurologis dalam batas (IV)
normal.

Laboratorium •Ondancentron 2x1 ampul

WBC 25,3
HB 11,1 •Diazepam 5 mg
PLT 446 diencerkan 1:3 bolus IV
LYM 6,5 pelan bila kejang
GDS 161
Natrium 135,8 •Monitoring vital sign
Rencana CT-scan kepala
Rontgen thorak
Konsul Sp.JP
Hasil follow UP
Tanggal Subjek Objek Assesment Planing

23/11/2021 Lemas seluruh tubuh (-) Kesadaran : CM Kejang Demam plus •IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Kejang (-), pusing (-), TD : 130/96 mmHg makro
mual (-), napsu makan Suhu : 36,7oC
membaik Nadi : 78 x/menit •Dexamethason 3x1 ampul
Respirasi : 20 x/menit
Spo2 97%
Status Gizi dalam batas •Ranitidin 2x ½ ampul
normal, dan dari hasil
pemeriksaan fisik di •Paracetamol 35 cc bila
temukan lidah kotor (+), demam
mukosa hiperemis (-), tonsil
T2-T2, gigi graham kedua •Ceftriaxone 2x1 gram (IV)
berlubang (+). Cor murmur
(-). Dari hasil pemeriksaan •Ondancentron 2x1 ampul
Neurologis dalam batas
normal.
•Phenobarbital Inj. 2x90 mg
Laboratorium (IV)
WBC 25,3
HB 11,1 •Diazepam 5 mg
PLT 446 diencerkan 1:3 bolus IV
LYM 6,5 pelan bila kejang
GDS 161
Natrium 135,8 •Monitoring vital sign
Rencana CT-scan kepala
Rontgen thoraks
ekokardiografi
Hasil follow UP
Tanggal Subjek Objek Assesment Planing

24/11/2021 Lemas seluruh tubuh (-) Kesadaran : CM Kejang Demam plus •IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Kejang (-), pusing (-), TD : 120/96 mmHg makro
mual (-), napsu makan Suhu : 36,7oC
membaik Nadi : 77 x/menit •Dexamethason 3x1 ampul
Respirasi : 20 x/menit
Spo2 97%
Status Gizi dalam batas •Ranitidin 2x ½ ampul
normal, dan dari hasil
pemeriksaan fisik di •Paracetamol 35 cc bila
temukan lidah kotor (+), demam
mukosa hiperemis (-), tonsil
T2-T2, gigi graham kedua •Ceftriaxone 2x1 gram (IV)
berlubang (+). Cor murmur
(-). Dari hasil pemeriksaan •Ondancentron 2x1 ampul
Neurologis dalam batas
normal.
•Phenobarbital Inj. 2x90 mg
Laboratorium (IV)
WBC 25,3
HB 11,1 •Diazepam 5 mg
PLT 446 diencerkan 1:3 bolus IV
LYM 6,5 pelan bila kejang
GDS 161
Natrium 135,8 •Monitoring vital sign
Rencana CT-scan kepala
 dalam batas normal
Rontgen thoraks 
gambaran pneumonia
bilateral
Ekokardiografi  normal