Laporan Kasus Patologi Anatomi

CA OVARII IIIC
(DYSGERMINOMA)

Oleh :
Reni Hayati Hasibuan
Pembimbing :
dr. H. Soekimin, Sp.PA (K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN- RS USU- RS.DR.PIRNGADI
2021
 BAB I

PENDAHULUAN
Kanker ovarium menempati urutan ketujuh kanker tersering
pada wanita di dunia

Sebanyak 239.000 kasus baru kanker ovarium terdiagnosis

pada tahun 2012.

Insiden kanker ovarium tertinggi terjadi di negara-negara

Eropa dan Amerika Selatan

Sekitar 58 % kasus kanker ovarium terjadi pada negara

berkembang.

kanker ovarium menduduki urutan kedua terbanyak setelah

kanker serviks.
Pada tahun 2016-2017 tercatat 919 kasus kanker ovarium
dimana 36 % tidak diketahui stadiumnya dan 21% diantaranya
didiagnosis stadium IIIB.

Angka kematian akibat kanker ovarium di Departemen Obstetri

dan Ginekologi RSCM pada tahun 1989-1992 sebesar 22,6%
dari 327 kematian kanker ginekologi.

Penderita biasanya datang sudah stadium II-IV (42,5%)

sehingga keberhasilan pengobatan sangat rendah.

Deteksi dini kanker ovarium serta pencegahan sekunder kanker

ovarium memiliki peran penting dalam penanganan kasus kanker
ovarium.
 LANJUTAN…

Tumor sel epitel yang tumor sel germinal meliputi

paling banyak terjadi di sekitar 20 % dari semua tumor
ovarium sekitar 82 %. ovarium. Sekitar 3-5% tumor
sel germinal adalah ganas.

Tumor sel germinal yang

paling sering terjadi adalah Disgerminoma sering
disgerminoma yang terjadi pada wanita usia
memberikan kontribusi 2 % dibawah 20 tahun.
dari semua kanker ovarium.
 BAB II

TINJAUAN
PUSTAKA
DEFINISI
Germ cell tumors ovarium berasal dari sel- sel
germinal primitif dari indung telur (gonad)
embrionik atau germinomatosa, dan merupakan jenis
neoplasma ovarium yang terutama menyerang
wanita muda dan sering hanya menyerang satu
ovarium.
 INSIDENSI

01 02 03

Germ cell tumors ovarium Kepustakaan terakhir Germ cell tumors ovarium
dapat berbentuk jinak atau menyebutkan bahwa insiden mayoritas terjadi pada
ganas dan diperkirakan germ cell tumors ovarium anak-anak dan dewasa
insidennya 20-25% dari kira-kira 30% dari semua muda, 60% terjadi pada
seluruh neoplasma ovarium tumor primer ova- rium, dan usia 10-20 tahun, dan
namun hanya 5 % dari 95% diantaranya adalah pada kelompok ini
semua neo plasma ganas jenis kista dermoid (mature sepertiga darinya adalah
ovarium. cystic teratomas). bentuk ganas.
 Chart infographic
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et
dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip.

Your text here Your text here

Lorem ipsum dolor sit amet, Lorem ipsum dolor sit amet,
consectetur adipiscing elit, sed consectetur adipiscing elit, sed
do eiusmod tempor incididunt do eiusmod tempor incididunt

Your text here Your text here

Lorem ipsum dolor sit amet, Lorem ipsum dolor sit amet,
consectetur adipiscing elit, sed consectetur adipiscing elit, sed
do eiusmod tempor incididunt do eiusmod tempor incididunt
ETIOLOGI
Lima persen penderita dengan dysgerminoma
dihubungkan dengan kelainan sitogenetik yang meliputi
sebagian atau seluruh kromosom Y, 46,XY (testicular
femini- zation), gonadal dysgenesis, dan mixed gonadal
dysgenesis (45,X; 46,XY)
  Dysgerminoma
 Other germ cell tumors
○ Endodermal sinus tumor
○ Embryonal carcinoma
○ Polyembryoma
○ Choriocarcinoma
○ Teratoma:
■ Immature
■ Mature:
Analisis korelasi  Solid
KLASIFIKASI
Rank Spearman  Cystic:
- Dermoid cyst (mature cystic teratoma)
- Dermoid cyst with malignant
transformation
 
■ Monodermal and highly specialized:
 Struma ovarii
 Carcinoid
 Struma ovarii and carcinoid.
 Others (e.g. Malignant neu- roectodermal and
ependym-oma)
 Diagnosis dan
Anamnesis
Stadium Klinik
Anamnesis kanker ovarium stadium awal pada
umumnya tidak memberi tanda dan gejala yang
khas. Keluhan yang sering dijumpai berupa
gangguan gastrointestinal seperti : dyspepsia,
gangguan defekasi, meteorismus.

Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan klinis. Pemeriksaan fisik secara
umum termasuk tanda vital ECOG ataupun
Karnofsky score.
 Diagnosis dan
Pemeriksaan Laboratorium
Stadium Klinik
• Pemeriksaan Darah Lengkap, Kimia darah dengan Tes
Fungsi Liver, Fungsi ginjal, elektrolit, albumin, Kadar
gula darah, HIV, HBsAg, TPHA, fungsi haemostatis.
• Petanda tumor : Ca.125, CEA, AFP, LDH, β HCG,
HE-4, Ca 19-9

Pemeriksaan Pencitraan
• USG abdominal dan vaginal dengan color Doppler
• CT Scan, MRI whole abdomen, atau PET CT Scan
• Rontgen thoraks (untuk melihat metastasis ke paru)
• Penapisan kanker ovarium mempergunakan indeks
risiko keganasan
 Diagnosis dan
Pemeriksaan Patologi Anatomi
Stadium Klinik
• Sitologi

• Potong Beku

• Histopatologi

• IHK (Imunohistokimia)
 STADIUN I
Stadium 1 germ cell tumors ovarium dengan
pertumbuhan terbatas pada ovarium:
• Stadium IA
• Stadium IB
• Stadium IC

STADIUN II
Stadium II germ cell tumors ovarium pertumbuhan
mencakup satu atau kedua ovarium dengan perluasan
ke rongga panggul dan/atau implantasi.
• Stadium IIA
• Stadium IIB
• Stadium IIC
 STADIUN III
Pada stadium III germ cell tumors ovarium memperlihatkan
pertumbuhan yang mencakup satu atau kedua ovarium
disertai dengan adanya implantasi dalam peritonium diluar
rongga panggul yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan
mikroskopik.
• Stadium IIIA
• Stadium IIIB
• Stadium IIIC

STADIUN IV
Stadium IV germ cell tumors ovarium pertumbuhan
mencakup satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh.
Jika terdapat efusi pleura, harus dilakukan pemeriksaan
sitologi positif untuk disebut sebagai kasus stadium IV.
Metastasis ke parenkim hati sama dengan stadium IV.
 Gambaran Makroskopik dan Mikroskopik

Gambar 2. Gambaran makroskopik dysger- Gambar 3a. Dysgerminoma, pola pseudo-

minoma. Pada irisan permukaan tumor kelenjar, sel-sel tumor dengan sitoplasma
padat, berlobus-lobus, berwarna krem, eosinofilik.
dengan satu fokus nekrosis.
18
 Gambaran Makroskopik dan Mikroskopik
Gambar 4. Dysgerminoma tipikal, sel-sel tu- mor
dipisahkan oleh septa jaringan ikat fibrous tipis yang
diinfiltrasi sel-sel limfosit, pem- besaran kecil (atas), besar
(bawah).
Gambar 5. Dysgerminoma dengan reaksi gra-
nulomatosa. Sarang-sarang kecil dari sel-sel
tumor secara luas dipisahkan oleh sel-sel his-
tiosit dan limfosit yang tersebar.
19
 Gambaran Makroskopik dan Mikroskopik

Gambar 7. Dysgerminoma dengan

Gambar 6. Dysgerminoma dengan sel
stroma lutei- nisasi yang menonjol
datia sinsitiotropoblastik.

20
Peranan genetik/molekuler
Swyer syndrome adalah suatu gangguan interseks penting
yang sudah ditunjukkan mempunyai hubungan erat dengan
dysgerpminoma dan juga dengan gonadoblastoma.

Telah dibuktikan bahwa terdapat dua mekanisme yang

saling tumpang tindih yang menyokong patogenesis dari
germ cell tumors ovarium.

• Mekanisme pertama dihubungkan dengan kromosom Y

dan gonadal dysgenesis.
• Mekanisme kedua primer genetik yaitu mutasi spontan
gen KIT yang meningkatkan proliferasi oogonia yang
tidak terdiferen- siasi. Mutasi pada gen KIT memberi
respons terhadap kasus dysgerminoma.
Pemeriksaan Imunohistokimia

Pemeriksaan imunohistokimia sangat berguna

dalam menegakkan diagnosis dys- germinoma, dan
dapat sangat membantu untuk membedakannya dari
jenis tumor lainnya (Tabel 1).

Gambar 8. Gambaran imunohistokimia

dysgerminoma
 Tabel 1. Pemakaian imunohistokimia dalam melakukan diagnosis
banding dari dysgerminoma

  PLAP CD117 CK CD30 S-100 LCA MPO

Dysgerminoma + + -* - - - -
Embryonal carcinoma + - + + - - -
Lymphoma - - - -† - + -
Granulocytic sarcoma - + - - - + +
Melanoma - - - - + - -
* Usually negative or only focally and weakly positive.
† Except anaplastic large cell lymphoma, which is rare in the ovary.
PLAP, palcental alkaline phosphatase; CD117 also known as c-kit; CK, cytokeratin
cocktail; LCA, leukocyte common antigen; MPO, myeloperoxidase.
 1) Prosedur
Laparatomi baik incisi mediana ataupun vertical seharusnya digunakan
pada pasien yang dicurigai keganasan pada ovarium ataupun
Penatalaksanaan tubafallopii/ neoplasma pada peritoneum yang sudah direncanakan akan
dilakukan prosedur surgical staging, prosedur primary, debulking,
1. Pembedahan prosedur interval debulking, atau secondary cytoreduction.

Untuk pasien tertentu, pendekatan dengan pembedahan minimal

invasive dapat dipilih oleh pembedah yang berpengalaman untuk
mencapai prinsip-prinsip surgical staging dan debulking

Pasien-pasien yang tidak dapat dilakukan optimal debulking dengan

menggunakan Teknik minimal invasive (laparoskopi) harus dirubah
menjadi prosedur terbuka (Laparotomi)

Pendekatan dengan pembedahan minimal invasive dapat berguna ketika

mengevaluasi sitoreduksi maksimal pada pasien yang baru terdiagnosis
atau kanker ovarium residif. Jika penilaian klinis tidak dapat mencapai
sitoreduksi maksimal, kemoterapi neoadjuvant harus menjadi
pertimbangan.
 1) Prosedur
Pada pra pembedahan dapat dipertimbangkan persiapan colon
dengan tujuan agar bisa dilakukan repair bila terjadi cedera dan
Penatalaksanaan atau dilakukan anastomosis bila dilakukan reseksi.
1. Pembedahan
Potong beku dilakukan jika ada indikasi dan tersedia, apabila
tidak tersedia fasilitas potong beku atau hasil potong beku tidak
konklusif, dapat dilakukan prosedur operasi kedua untuk
dilakuakn complete, surgical staging (re-open).

Dari hasil potong beku, ada beberapa kemungkinan hasil :

- Tumor ovarium jinak (benign)
- Tumor ovarium borderline
- Tumor ovarium ganas (maligna)
 1) Prosedur
Jika hasil potong beku borderline dilakukan pengangkatan
ovarium dan jaringan lain yang secara makroskopis dicurigai
Penatalaksanaan tumor implant atau keganasan.
1. Pembedahan
Jika hasil potong beku tumor ovarium ganas, maka tindakan
selanjutnya :
• Complete surgical staging dilakukan pada kanker ovarium
stadium awal
• Atau debulking dilakukan pada stadium lanjut
• Optimal debulking bila tidak dijumpai sisa massa tumor
(complete resection) atau bila massa tumor <1 cm
(incomplete resection).
• Suboptimal debulking bila sisa massa tumor > 1 cm
• Conservatif surgical staging dapat dilakukan pada pasien
yang masih membutuhkan fungsi reproduksi dengan indikasi
tertentu.
 2) Penentuan Stadium Prosedur pembedahan
penentuan stadium (complete surgical staging)
Penatalaksanaan  Insisi midline
1. Pembedahan  Pembilasan peritoneum atau aspirasi cairan ascites
 Inspeksi dan perabaan secara cermat seluruh permukaan
peritoneum
 Histerektomi total dan salpingo-ooforektomi bilateral
 Omentektomi infrakolika
 Biopsi setiap lesi yang dicurigai metastasis tumor
 Biopsi atau reseksi setiap perlekatan di dekat tumor primer
 Bila secara makroskopik tidak dijumpai massa tumor
dilakukan biopsy secara acak pada peritoneum, buli buli,
dan culde sac, cekungan parakolik kiri dan kanan, biopsy
atau hapusan hemidiafragma kanan, biopsy pada
peritoneum dinding samping panggul pada sisi tumor
primer.
 Limfadenektomi pelvic bilateral dan paraaorta.
 Diagnosa Banding

Clear cell carcinoma

pola padat dan jarang

Embryonal carcinoma Undifferentiate

pola padat d carcinoma

02 03
04
Yolk sac tumor Small cell carcinoma
(YST) pola padat 01 05 jenis hiperkalsemik

l
Slide /30
 BAB III

LAPORAN KASUS
 RIWAYAT PASIEN

Pada sebuah kasus Nn.I, 24 tahun, Virgo, tamat SMA datang ke Poli
Ginekologi RS. Dr. Pirngadi Kota Medan

Keluhan Utama: Perut membesar.

Telaah : Hal ini telah dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu dan semakin
membesar dalam 1 bulan terakhir. Nyeri perut dijumpai. Riwayat keluar darah
dari kemaluan disangkal. Gangguan haid (-). Riwayat penurunan berat badan
8 Kg selama 3 bulan terahir dialami pasien tanpa adanya gangguan pola
makan. Riwayat penurunan nafsu makan dijumpai (+). Riwayat gangguan
buang air kecil dan buang air besar tidak dijumpai. Pasien rujukan dari
praktek Sp.OG dengan diagnosis : Kista ovarium curiga ganas.

Riwayat operasi (-), Riwayat Kemoterapi (-), Riwayat Radiasi (-), Hasil PA (-)
 RIWAYAT PASIEN

Pada pemeriksaan keadaan umum dijumpai pasien dengan berat badan 40 kg

dan tinggi badan 140 cm, dengan IMT 20,4 kg/m 2 (termasuk kategori
underweight) serta dari pemeriksaan tanda vital dijumpai tekanan darah yang
tinggi yaitu 100/60 mmHg.

Pada pemeriksaan fisik dijumpai :

• Abdomen membesar asimetris, teraba masa kistik dengan pole atas 3 jari
dibawah proc.xyphoideus dan pole bawah setentang simfisis, masa
permukaan tidak rata, imobile, nyeri tekan tidak dijumpai.
• Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus sfingter ani normal,
hymen intact dan teraba massa kistik.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG TAS : Kista Ovarium Curiga Ganas

Laboratorium Darah
Hb/HT/Leuko/Tromb : 10/30,4/9760/297.000
Tumor marker CA125 : 22.232
Foto Torak : Cor dan pulmo dalam batas normal
Hasil CT Scan Upper Lower Abdomen dengan Kontras : Tumor
densitas campuran solid + sebagian kistik dari adnexa kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Indeks Risiko Keganasan: UxMxCa.125 = 1x3x22.232 = 66.696 

>250  Malignancy

Diagnosa : Kista Ovarium Curiga Ganas

Rencana : Laparatomi Surgical Staging

Pada tanggal 06/07/2021 Pasien dilakukan pembedahan dengan
tindakan Sub Optimal Debulking.
Hasil pemeriksaan Histopatologi jaringan Nomor PA : O/503/21
 MAKROSKOPIK DAN MIKROSKOPIK

MAKROSKOPIK :
Diterima 1 potong jaringan kista ovarium kanan ukuran 26x 20 x 10 cm,
warna putih, konsistensi kenyal dan lunak.

MIKROSKOPIK :
Sediaan jaringan dari ovarium kanan tampak sarang-sarang tumor dipisahkan
oleh stroma jaringan ikat fibrous yang diinfiltrasi sel-sel radang limfosit. Sel-
sel tumor dengan bentuk polygonal, inti bulat dan oval, relative seragam,
kromatin kasar hingga hiperkromatik, sitoplasma jernih dan eosinofilik,
mitosis dijumpai, pembuluh darah proliferasi, dilatasi dan kongesti. Nekrosis
dan perdarahan intersitial dijumpai tampak pada beberapa focus. Invasi
limfovascular tidak dijumpai pada sediaan ini.
 KESIMPULAN
Dysgerminoma

Gambaran mikroskopis sel-sel neoplastik dengan Gambaran mikroskopis sel-sel neoplastik dengan gambaran sel
gambaran sel berbentuk poligonal, uniform, sitoplasma berbentuk poligonal, uniform, sitoplasma sebagian jernih
sebagian jernih sebagian eosinofilik, inti bulat ovoid, sebagian eosinofilik, inti bulat ovoid, mitosis mudah ditemukan
mitosis mudah ditemukan ( Pembesaran 400x ) ( Pembesaran 400x )
 Hasil pemeriksaan Histopatologi jaringan Nomor PA : O/504/21

MAKROSKOPIK :
Diterima 1 potong jaringan omentum ukuran 10 x 3 x 2 cm, warna putih,
kuning, konsistensi kenyal.

MIKROSKOPIK :
Sediaan jaringan dari omentum dijumpai infiltrasi massa tumor dengan
gambaran yang sama pada ovarium kanan

KESIMPULAN :
Invasive implants of tumor cells
 Hasil pemeriksaan Histopatologi jaringan Nomor PA : O/504/21

Gambaran mikroskopis jaringan omentum Gambaran mikroskopis jaringan omentum

(Pembesaran 400 x) (Pembesaran 40 x)
 Hasil pemeriksaan Histopatologi jaringan Nomor PA : O/505/21

MAKROSKOPIK :
Diterima 1 potong jaringan ovarium kiri ukuran 2 x 1 x 1 cm, pada
lamelarisasi dijumpai cairan jernih dan massa kuning.

MIKROSKOPIK :
Sediaan jaringan ovarium kiri tampak struktur kista yang dilapisi sel-sel
granulosa dan sel-sel theca dengan morfologi inti dalam batas normal.
Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrous yang diinfiltrasi sel-sel radang
limfosit. Pembuluh darah dilatasi dan kongesti. Tidak dijumpai tanda-
tanda keganasan pada sediaan ini.

KESIMPULAN :
Follicular cyst
Hasil pemeriksaan Histopatologi jaringan Nomor PA : O/505/21

Gambaran mikroskopis
jaringan ovarium kiri
(Pembesaran 100 x)
 Hasil pemeriksaan Histopatologi jaringan Nomor PA : O/506/21

MAKROSKOPIK :

MIKROSKOPIK :
Sediaan hapusan cairan ascites terdiri dari kelompokan dan sebaran sel-sel
tumor dengan inti bulat dan oval, N/C ratio meningkat, kromatin kasar,
sitoplasma sedikit dan eosinofilik.bentuk bulat dengan inti sel tampak atipik.
Latar belakang hapusan terdiri dari sel-sel radang limfosit dan dan sel-sel
darah merah.

KESIMPULAN:
Malignant smear
Hasil pemeriksaan Histopatologi jaringan Nomor PA : O/506/21

Gambaran sitologi cairan ascites Gambaran sitologi cairan ascites

(Pembesaran 400 x) (Pembesaran 40 x)0 x)
 BAB IV

ANALISIS DATA
 ANALISIS DATA
Teori Kasus
Dysgerminoma adalah suatu tumor sel germinal ovarium ganas
tersering, namun insidennya hanya 1-2 % dari semua tumor
ganas di ovarium. Terutama terjadi pada anak-anak dan wanita Pada kasus ini pasien berusia 24 tahun sesuai dengan literatur.
muda. Usia rata-rata 22 tahun dan 90% penderita pada usia
kurang dari 30 tahun.4,5,6
Gambaran klinik yang paling sering adalah nyeri perut dan
Pada kasus ini didapatkan keluhan massa abdomen yang
adanya massa abdomen. Hal ini disebabkan karena pertumbuhan
membesar dalam 1 bulan terakhir dan dijumpai nyeri perut.
tumor ini sangat cepat.
Hasil CT Scan Upper Lower Abdomen dengan Kontras pada
Karakteristik CT scan dysgerminoma ovarium bisa didapatkan
kasus ini : Tumor densitas campuran solid + sebagian kistik dari
lesi yang solid atau solid dan kistik.8
adnexa kanan, sesuai dengan literatur.
Peningkatan kadar Ca 125 sebanyak 100 kali dari nilai normal 
Pada pemeriksaan laboratorium terjadi peningkatan kadar Ca.125
Malignancy
Gambaran makroskopis disgerminoma biasanya padat, bulat,
dengan permukaan halus berwarna putih keabu-abuan. Ukuran
Pada pemeriksaan makroskopik pasien ini tampak massa tumor
diameter tumor rata-rata 15 cm dengan berat tumor bisa
padat warna putih kecoklatan, nekrosis dengan fokus-fokus
mencapai 5 kg. Dapat ditemukan nekrosis atau hemoragik
perdarahan.
terutama pada tumor yang besar atau karena terbentuknya kista.
4,9
 ANALISIS DATA

Teori Kasus
Gambaran mikroskopik dysgerminoma biasanya terdiri dari lembaran-
lembaran atau sarang-sarang sel poligonal dengan banyak sekali granular
eosinofilik atau sitoplasma bening dan membran sel yang khas. Sel-sel
Pada pemeriksaan mikroskopik kasus ini juga ditemukan hal yang sama
tumornya memiliki nukleus yang berukuran sama yaitu medium dengan
seperti yang ada di literatur.
kromatin vesikuler dan nukleoli yang menonjol. Gambaran mitotik
banyak sekali. Tumornya secara khas terpisah oleh septa fibrosa yang
mengandung limfosit.

Penatalaksanaan dysgerminoma yaitu pada perempuan muda dengan

disgerminoma berkapsul, unilateral (stadium IA) diobati dengan
Pasien didiagnosis dengan kanker ovarium stadium lanjut ( stage III C)
salpingooforektomi. Standar pengobatan untuk penyakit stadium lanjut
sehingga tindakan pada pasien ini TAH+BSO, Debulking dan
(> IA) adalah histerektomi abdominal total, salpingooforektomi bilateral,
kemoterapi.
debulking, dan kemoterapi. Kadang-kadang ovarium satunya yang tidak
terkena dan uterus tetap dipertahankan pada penderita berusia muda. 10,11

Prognosis disgerminoma baik (angka kesembuhan diatas 90%) apabila

kapsul yang masih utuh tanpa disertai penyebaran sesudah dilakukan
Pada kasus ini dengan pemeriksaan mikroskopis tampak infiltrasi sel-sel
salpingo-ooforektomi. Penyebaran tumor umumnya melalui aliran
neoplastik diantara jaringan ikat pada omentum dan sitologi cairan
limfatik. Penyebaran lokal mencapai pelvis, paraaorta, peritoneum,
ascites dijumpai malignant smear.
retroperitoneal. Penyebaran jauh terjadi pada tulang, paru-paru, hati dan
ginjal. 10,12
 BAB V

KESIMPULAN
 KESIMPULAN

Disgerminoma merupakan tumor sel germinal ovarium ganas tersering,

terutama terjadi pada anak-anak dan wanita muda. Keluhan yang
paling sering yaitu nyeri perut dan adanya massa abdomen.

Secara mikroskopis tampak sel-sel neoplastik berbentuk poligonal,

sitoplasma jernih sebagian eosinofilik dan sel-sel neoplastik
dipisahkan oleh septa jaringan ikat fibrous yang mengandung limfosit.

Pada kasus ini telah terjadi penyebaran sel tumor ke

omentum dan memiliki prognosis yang buruk.
TERIMAKASIH