1

10
√
 1

1
1
1

0.5
2

0.5

0.5 0
7,5
0 10
17.5

0
√

0
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA
No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai
1 Riwayat Jatuh - Apakah pasien datang ke RS karena jatuh? - Ya Salah satu jawaban
- Jika tidak, apakah pasien pernah jatuh dalam 2 bulan - Ya Ya= 6
terakhir ini?
2 Status mental - Apakah pasien delirium ( tidak dapat membuat - Ya Salah satu jawaban
keputusan, pola pikir tidak terorganisasi, gangguan daya - Ya Ya= 14
ingat) - Ya
- Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu,
tempat atau orang)
- Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah
dan cemas)
3 Pengelihatan - Apakah pasien pakai kacamata? - Ya Salah satu jawaban
- Apakah pasien mengeluh adanya pengelihatan buram? - Tidak Ya= 1
- Apakah pasien mempunyai glaukoma? Katarak/ - Tidak
degenarasi makula?
4 Kebiasaan - Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, - Ya Salah satu jawaban
berkemih urgensi, inkontinensia, nokturia) Ya= 2
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA
No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai
5 Transfer ( dari tempat - Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) - 0 Jumlah nilai transfer
tidur ke kursi dan - Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/ dalam - 1 dan mobilitas jika
kembali ketempat pengawasan - 2 nilai 0-3 maka skor=
tidur) - Memerlukan bantuan nyata (2 orang) - 3 0, jika nilai total 4-6
- Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan maka skor= 7
total
6 Mobilisasi - Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) - 0
- Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) - 1
- Menggunakan kursi roda - 2
- Imobilisasi - 3
Total Skor 25

Keterangan skor:
• 0-5 = Resiko rendah
• 6-16 = Resiko sedang
• 17-30 = Resiko tinggi
 INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) 15
No Pertanyaan    
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat /kesenangan anda? YA TIDAK
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal YA TIDAK
yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan YA TIDAK
kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini? YA TIDAK
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? YA TIDAK
TOTAL 11

Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).
Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.
Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi
 Charlson Comorbidity Index
Age
< 50 tahun (skor 0)
50-59 tahun (skor 1)
60-69 tahun (skor 2)  √ 0-2 98-90 %
Estimated 10-year survival

70-79 tahun (skor 3) 3 77 %

>80 tahun (skor 4) Estimated 10-year survival

Comorbidity Component (Apply 1 point to each unless otherwise noted)

Myocardial Infarction  
4 53 %
Estimated 10-year survival
Congestive Heart Failure
Peripheral Vascular Disease 5 21 %
Estimated 10-year survival
Cerebrovascular Disease  
Dementia √  6 2%
COPD   Estimated 10-year survival

Connective Tissue Disease √

Peptic Ulcer Disease >= 7 0%
Estimated 10-year survival
Diabetes Mellitus (1 point uncomplicated, 2 points if  
end-organ damage)  
Moderate to Severe Chronic Kidney Disease (2 points)  
Hemiplegia (2 points)  
Leukemia (2 points)  
Malignant Lymphoma (2 points)
Solid Tumor (2 points, 6 points if metastatic)   
Liver Disease (1 point mild, 3 points if moderate to  
severe)
AIDS (6 points)  
Total 4
NO KEADAAN PASIEN SKOR
1 KONDISI FISIK UMUM
BAIK 4
NORTON
LUMAYAN
BURUK
3
2
KATEGORI SCALE
SKOR:
• 16-20: KECIL SEKALI/ TIDAK
SANGAT BURUK 1 TERJADI RESIKO
2 KESADARAN DEKUBITUS
• 12-15: KEMUNGKINAN KECIL
COMPOSMENTIS 4
TERJADI RESIKO
APATIS 3 DEKUBITUS
KONFUS/ SOPOR 2 • <12 : KEMUNGKINAN
STUPOR/ KOMA 1 BESAR TERJADI RESIKO
3 AKTIVITAS DEKUBITUS
AMBULAN 4
AMBULAN DENGAN BANTUAN 3
HANYA BISA DUDUK 2
TIDURAN 1
4 MOBILITAS
BERGERAK BEBAS 4
SEDIKIT TERBATAS 3
SANGAT TERBATAS 2
TIDAK BISA BERGERAK 1
5 INKONTINENSIA
TIDAK ADA 4
KADANG-KADANG 3
SERING INKONTINENSIA URINE 2
INKONTINENSIA ALVI DAN URINE 1
Total 17  KEMUNGKINAN KECIL SEKALI/ TIDAK TERJADI RESIKO
DEKUBITUS
 PERFORMANCE STATUS

Grade ECOG Result

0
Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction

Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work
1 of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work

Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities.
2 Up and about more than 50% of waking hours

3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hour √
4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
5
Dead
NO TINGKAT FRAILTY DESKRIPSI  
1 Sangat Fit (Very Fit) Aktif, energik, fit, dan penuh motivasi  

2 Baik (Well)  Tidak memiliki penyakit aktif  

 Kurang fit bila dibandingkan dengan
kategori sangat fit
3 Terkontrol Baik (Managing Well) Memiliki penyakit penyerta yang  

4 Tampak Renta
terkontrol dengan baik
(Apparently  Tidak secara nyata membutuhkan  
ASSESMENT
Vulnerable) bantuan orang lain untuk
melakukan aktifitas hidup sehari-
hari
FRAILTY
 Memiliki gejala penyakit yang
membatasi aktifitas menjadi lamban
dan / atau merasa lelah sepanjang
hari Renta derajat sedang (moderately frail)
5 Renta derajat ringan (mildly frail
Ketergantungan ringan terhadap orang  
lain dalam melakukan aktifitas hidup
Ketergantungan terhadap orang lain dalam
(ADL) melakukan sebagian besar aktifitas hidup dasar
6 Renta derajat sedang (moderately Ketergantungan terhadap orang lain
frail) dalam melakukan sebagian besar aktifitas
hidup dasar sehari-hari
√  sehari-hari

7 Renta derajat berat (severely Frail)  Ketergantungan sepenuhnya  

terhadap orang lain dalam
melakukan seluruh aktifitas hidup
dasar sehari-hari
 Kondisi keseluruhan stabil
8 Renta derajat sangat berat (very Ketergantungan sepenuhnya terhadap  
severely frail) orang lain dalam melakukan seluruh
aktifitas hidup dasar sehari-hari pada
kondisi menjelang akhir hayat
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN FUNGSI

1. GCS : E3-V5-M6
2. Kuisioner RAPUH : 3 (frail/rapuh)
3. ADL : 11 (ketergantungan sedang)
4. Instrumental Activities of Daily Living : 3 (Mandiri)
5. Skor Mini Mental/ (MMSE) : :
6. Skor MNA : 17.5 (17-23.5 : Resiko malnutrisi)
7. Risiko Jatuh : 25 (Risiko Tinggi)
8. Geriatric Depression Scale : : 11 (>10 = gangguan depresi)
9. Charlson Comorbidity Index : 4 (53% estimated 10 years survival)
10. Skor Norton : 17/20 (kemungkinan kecil sekali /tidak terjadi decubitus)
11. ECOG : 3 (Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of
waking hour)
12. Assement frailty : Renta derajat sedang (moderately frail)
Ketergantungan terhadap orang lain dalam melakukan sebagian besar aktifitas hidup dasar sehari-hari