RESUME KEPERAWATAN PADA TN.R.

P
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF
DI RUANG UGD INTERNA
RSUD PROF.DR.H.ALOEI SABOE

OLEH:
MASKUN ALBAKIR
 ANALISA KASUS
Identitas Klien
 Nama : TN.R.P
 Umur : 50 Tahun
 Alamat : DUNGINGI
 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
 Pekerjaan : TANI
 No RM : 218390
 Tanggal Masuk : 11 JANUARI 2022
 Tanggal Pengkajian : 11 JANUARI 2022
 Diagnosa Medis : CHF
 Riwayat Kesehatan Saat Ini
 RIWAYAT PRE-HOSPITAL
 Pre Hospital :
 Klien datang ke UGD diantar oleh keluarga
 Tidak terpasang IVFD
 Keluhan Utama : Sesak nafas
 Alasan Masuk RS :
 Klien masuk rumah sakit pada tanggal 11 Januari 2022 pukul 09.40 wita dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak
±1 minggu yang lalu, sesak memberat saat beraktivitas dan saat berbaring, klien menggunakan 3 bantal saat tidur, klien
susah tidur di malam hari karena sesak, merasa sering cepat lelah, tidak ada batuk, lien merasa mual, tidak ada nafsu
makan, klien merasa nyeri uluh hati, nyeri dirasakan saat aktivitas, seperti teriris-iris, nyeri dirasakan pada regio 2
abdomen, skala nyeri 1, nyeri dirasakan hilang timbul, klien pernah masuk RS pada bulan November 2021 dengan
keluhan yang sama.
 PENGKAJIAN PRIMER :
 Airway : tidak ada sumbata jalan nafas, jalan nafas paten, tidak ada penumpkkan sekret di jalan nafas, tida ada suara
nafas tambahan snoring, gurgling maupun stridor.
 Breathing : Klien tampak sesak, terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, ekspansi
dada simetris, frekuensi nafas 32x/menit
 Circulation : Akral teraba dingin, klien tampak pucat, frekuensi nadi 88x/menit, irama nadi teratur (reguler), nadi teraba
kuat, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu badan 36ºc, CRT < 2 detik.
 Disability : Tingkat kesadaran : Sadar penuh (Alert), GCS 15 (Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6) Coposmentis
 TRIAGE : Kuning
PENGKAJIAN SEKUNDER :
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG : Klien mengeluh sesak nafas, sesak memberat saat berbaring
dan beraktivitas, mual, sulit tidur, tidak nafsu makan, nyeri uluh hati, nyeri dirasakan saat aktivitas,
seperti teriris-iris, nyeri dirasakan pada regio 2 abdomen, skala nyeri 1 nyeri dirasakan hilang timbul
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Keluarga klien tidak memiiki riwayat penyakit seperti
hipertensi dan DM
ANAMNESA SINGKAT :
1.Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan dan lain-lain.
2.Medikasi : Klien tidak sedang menkonsumsi obat apapun
3.Past Illnes : Klien memiliki riwayat penyakit jantung
4.Last Mea : Klien makan terakhir tadi pagi, klien hanya makan bubur 2 sendok
5.Event : Pola hidup klien normal.

PENGKAJIAN HEAD TO TOE :

Paru-Paru :
•Inspeksi : Dada simetris, ekspansi paru tampak simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
•Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada teraba simetris, taktil fremitus teraba sama kiri dan
kanan
•Perkusi : Terdengar bunyi sonor di kedua lapang paru
Jantung :
•Inspeksi : Tampak iktus kordis pada ICS V linea midklavikula sinistra bergeser ke lateral
•Palpasi : Iktus kordis teraba lemah pada ICS V linea midklavikula sinistra bergeser ke ateral
•Perkusi tedengar bunyi pekak pada daerah batas jantung kiri di ICS II parasternal dextra dan batas
jantung kiri di ICS VI aksila anterior sinistra
•Auskultasi : Irama jantung reguler, bunyi jantung S1 diikuti S2.
 Terapi/Program Medis

1. IVFD RL
2. Sulvinex
3. Ceptriaxone
4. Furosemide
Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif

2. Intoleran aktifitas
RENPRA
IMPLEMENTASI
TERIMAKASIH