RESUME KEPERAWATAN PADA NY.N.

K DENGAN
DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS (GEA) DI RUANGAN
IGD INTERNA RSUD.DR.MM DUNDA LIMBOTO

DISUSUN OLEH
NUR MEILIANY BOUTY, S.Kep
C03120038
DEFINISI
GastroenteritisAdalah inflamasi membran mukosa lambung dan usus halus.
Gastroenteritis akut ditandai dengan diare, dan pada beberapa apa muntah-muntah
yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan
gangguan keseimbangan elektrolit.
 RESUME KEPERAWATAN
1. IDENTITAS KLIEN
NAMA : NY.N.K NO RM : 264440
UMUR : 57 TAHUN TANGGAL MASUK : 02-08-2021
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN TANGGAL PENGKAJIAN : 02-08-2021
PEKERJAAN : IRT DX MEDIK : GASTROENTERITIS
2. RIWAYAT PRE HOSPITALISASI :NY.N.K Datang sendiri dari rumah dibantu oleh suaminya datang ke rumah sakit
KELUHAN UTAMA : BAB CAIR
ALASAN MASUK RS :NY.N.K masuk rumah sakit dunda Limboto pada tanggal 02-08-2021 pada
pukul 08.45.Masuk dengan keluhan bab cair sudah 1 minggu yang lalu. dalam satu
minggu tersebut klien bab sebanyak 5- 6 kali Lee/hari. Pada saat dilakukan pengkajian
klien BAB sudah sebanyak 5 kali dengan konsistensi cair dengan warna feses kekuning-
kuningan. klien juga mengeluh kram pada tangan dan kaki kiri. ke lain juga mengalami
mual namun tidak muntah. klien mengeluh batuk berdahak, klien mengeluh pusing dan
lemas. selain memiliki riwayat OAT 1 tahun yang lalu, selain memiliki riwayat diabetes
melitus
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Pada saat dilakukan pengkajian klien batuk berlendir, tidak tidak terdapat Sumbatan jalan nafas, tidak terdengar bunyi nafas
snoring, stridor, gargling. jalan nafas paten
b. Breathing
klien tidak terdapat sesak, tidak terdapat Penggunaan otot bantu nafas, pergerakan dada tampak simetris antara kiri dan
kanan, tidak terlihat menggunakan cuping hidung, nafas klien teratur, nafas dangkal, tidak terdapat deviasi trakea, tidak
terdengar suara bunyi tambahan pada kedua lapangan paru. frekuensi nafas 22x/m dua,Spo2 98 %
c. Circulation
Warna kulit pucat, akral teraba dingin, turgor kulit menurun, mata Tampak cekung, klien tampak lemah. CRT <2 detik ,
Frekuensi nadi 102x/m, irama nadi reguler, kekuatan nadi teraba kuat, tidak terdapat edema, suhu u 51,5, tekanan darah
100/60 mmHg
d. Disability
tingkat kesadaran(AVPU) : sadar penuh (Alert)
A : Sadar penuh
V : merespon dengan suara
p : merespon dengan nyeri
U : tidak ada respon
reaksi pupil saat diberikan rangsangan cahaya nampak isokor, mengecil 2 mm, klien mengalami tingkat kesadaran
composmentis GCS 15 (E : 4, M : 6, V :)
4. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat kesehatan sekarang:NY.N.K masuk rumah sakit dunda Limboto pada tanggal 02-08-2021 pada
pukul 08.45 masuk dengan keluhan bab cair sudah 5x/ hari dengan konsistensi cair,
warna feses kekuning-kuningan, lain mengalami keram pada kaki dan tangan sebelah
kiri, klien merasa pusing.
b. Riwayat kesehatan lalu : klien memiliki riwayat kesehatan pengobatan OAT 1 tahun yang lalu tuntas. memiliki
riwayat
DM, klien mengatakan keluarga kain tidak memiliki riwayat penyakit yang sama.
c. Anamnesa (AMPLF):
1) Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi
2) Riwayat pengobatan : kain memiliki riwayat pengobatan OAT 1 tahun yang lalu tuntas
3) Riwayat penyakit : selain memiliki riwayat penyakit DM
4) Terakhir kali makan : selain mengatakan bahwa makanan terakhir bubur, dimakan ketika ke lain
sebelum masuk RS
5) Penyebab injury : masuk dengan bab cair, klien mengatakan tidak mengetahui penyebab ia mengalami
bab cair
5. Pemeriksaan Head To Toe
• Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites, warna sekitar abdomen sama
Palpasi : Terdengar suara Peristaltik, bising Usus 45x/m
Perkusi : Terdengar bunyi timpani, nampak kembung
Auskultasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen. Nyeri dirasakan pada regio epigastrium
• kulit/integumen
turgor kulit tampak menurun, tidak terdapat Lesi ataupun pembengkakan
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 9.1 gr/dl 12-16
Hematokrit 23.6 % 44-65
Eritrosit 3.33 10.5/mm 35-55 juta
Leukosit 12.5 10.3/mm 5-10 ribu
trombosit 407 10.3/mm 150-450 ribu
Darah Lengkap Hasil Nilai Normal
Netrofil 71 % 50-70
Monosit 19 % 20-40
Klinik 10 % 1-8
Gula darah sewaktu 339 Mg/dl < 150

7. Terapi Medis
Nacl 0.9 % 24 tpm
Ranitidin 2x1 iv
Ondansetron 3x1/IV
Diagit 2 tablet/BAB cair
 No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 02-08-2021 Ds : Agen gastroenteritis Diare b.d Inflamasi Gastrointestinal d.d
1. Klien mengeluh BAB cair 1 minggu yang lalu ↓ defekasi lebih dari tiga kali dalam 24
dalam 1 minggu tersebut klien BAB 5-6 Masuk kesaluran pencernaan melalui mulut jam
kali/hari ↓
2. Klien mengeluh sudah BAB cair sebanyak 5x Masuk ke lmbung
Do : ↓
3. Klien nampak lemas Inflamasi
4. Mata cekung ↓
5. Warna kulit pucat, akral teraba dingin Masuk kedalam usus
6. Bising usus 45x/m ↓
7. TTV Respon
TD : 100/60 mmHg ↓
N : 102x/m ↑Sekresi Mukus
RR : 22x/m ↓
S : 51,5 oC Isi usus yang berlebihan
↓
Makanan cepat terdorong ke anus
↓
Diare

2 02-08-2021 Ds : Faktor Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d

1. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit ↓ Hiperglikemia (Gangguan Toleransi
DM Sel B pangkreas terganggu glukos darah ) d.d mengeluh lelah/lesu,
2. Klien mengatakan pusing ↓ kadar glukosa dalam darah tinggi
3. Klien mengatakan keram pada tangan dan kaki ↓produksi insulin
sebelah kiri ↓
Do : ↑ Glikogen
4. Klien tampak lemas ↓
5. GDS 339 mg/dl Hiperglikemia
6. TTV : ↓
TD : 100/60 mmHg Tubuh gagal meregulasi hiperglikemi
N : 102x/m ↓
RR : 22x/m Ketidakstabilan kadar glukosa darah
S : 51,5 oC Akral teraba dingin
7. Turgorkulit menurun
 Diagnosa keperawatan
a. Diare b.d Inflamasi Gastrointestinal d.d
Ds : Klien mengeluh BAB Cair
Do : -Defekasi lebih dari 3x dalam 24 jam
- feses cair
b. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Hiperglikemia
(Gangguan Toleransi Glukosa Darah) d.d
Ds : Klien mengeluh Pusing
Do : Kadar glukosa darah tinggi
 Intervensi keperawatan
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Diare b.d Inflamasi Gastrointestinal Setelah dilakukan intervensi 1x8 jam eliminasi fekal Manajemen diare
d.d
Ds : Klien mengeluh BAB Cair membaik dengan kriteria : observasi
Do : -Defekasi lebih dari 3x dalam 24 1. Kontrol pengeluaran feses menikah 1. monitor warna volume, frekuensi dan konsistensi tinja
jam 2. konsistensi feses membaik Terapeutik
- feses cair
3. frekuensi defekasi membaik 2. Pasang jalur intravena
4. peristaltik usus membaik 3. berikan cairan intravena
edukasi
4. anjurkan makan porsi sedikit dan sering secara bertahap
5. menganjurkan menghindari makanan pembentuk gas dan pedas
kolaborasi
6. kolaborasi pemberian obat pengeras feses
. Ketidakstabilan kadar glukosa darah Setelah dilakukan intervensi 1x8 jam estabilan kadar manajemen hiperglikemia
b.d Hiperglikemia (Gangguan
glukosa darah membaik dengan kriteria : observasi
Toleransi Glukosa Darah) d.d
Ds : Klien mengeluh Pusing 1. pusing menurun 1. identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat
Do : Kadar glukosa darah tinggi 2. lelah/ lesu menurun Terapeutik
2 3. kadar glukosa dalam darah membaik 2. Berikan asupan cairan oral
edukasi
3. anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
kolaborasi
4. kolaborasi pemberian cairan IV
 IMPLEMENTASI
No Diagnosa Keperawatan
1. Diare b.d Inflamasi Gastrointestinal
d.d
Ds : Klien mengeluh BAB Cair
Do : -Defekasi lebih dari 3x dalam 24
jam
- feses cair
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
b.d Hiperglikemia (Gangguan
Toleransi Glukosa Darah) d.d
Ds : Klien mengeluh Pusing
Do : Kadar glukosa darah tinggi
Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
09.40 Memonitor warna volume, frekuensi dan konsistensi tinja S: Klien mengatakan masih BAB Cair
09.50 Hasil : klien mengatakan sudah BAB 5xdengan volume sedikit, O :-Klien BAB 1x
10.02 warna feses kekunig-kuningan, konsistensi tinja cair - Klien nampak pucat
10.05 Memasang jalur intravena - Klien nampak lemah
10.10 Hasil : Klien terpasang Infus - TTv :TD 110/80 mmHg
10.12 Memberikan berikan cairan intravena N 110x/m
Hasil : Klien terpasang cairan Nacl 0,9 % 24 tpm S 51,5 oC
Mengnjurkan makan porsi sedikit dan sering secara bertahap RR 22x/m
Hasil : klien paham dengan apa yang dianjurkan A : Masalah belum teratasi
Menganjurkan menghindari makanan pembentuk gas dan P : intervensi dihentikan
pedas
Hasil : klien mnegtakan sudah tidak makan makanan yang
pedas
Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
Hasil : diberkan obat diagit 2 tab/BAB cair
Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin S : Klien mengatakan lemah dan pusing
meningkat O : -Klien tampak pucat
Hasil : klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM -Klien tampak lemah
Berikan asupan cairan oral - TTv :TD 110/80 mmHg
Hasil : klien dianjurkan untuk banyak minum air putih N 110x/m
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri S 51,5 oC
Hasil : klien mengatakan hanya memeriksa kadar gula darah di RR 22x/m
puskes A: Masalah belum teratsi
Kolaborasi pemberian cairan iv P : Intervensi dihentikan
Hasil Klien terpasang IVFD NaCl 0,9 % 24 tpm