RESUME KEPERAWATAN PADA NY. W.

I DENGAN
DIAGNOSA MEDIS KOLIK ABDOMEN DI RUANGAN IGD
RSUD Prof. Dr ALOEI SABOE

DISUSUN OLEH
RIYAN S. HUNGGOLA, S.Kep
C03121028
 DEFINISI

Kolik Abdomen adalah rasa nyeri pada perut yang sifatnya hilang
timbul bersumber dari organ yang terdapat dalam abdomen atau
perut, yang disebabkan oleh infeksi didalam organ perut.
 RESUME KEPERAWATAN
1. IDENTITAS KLIEN
NAMA : NY. W.I NO RM : 23-87-09
UMUR : 41 TAHUN TANGGAL MASUK : 11-01-2022
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN TANGGAL PENGKAJIAN : 11-01-2022
PEKERJAAN : MENGAJAR (GURU) DX MEDIK : KOLIK ABDOMEN

2. RIWAYAT PRE HOSPITALISASI :Klien Datang Bersama keluarga dan klien bukan pasien rujukan
KELUHAN UTAMA : Nyeri perut sebelah kiri
ALASAN MASUK RS : Klien masuk rumah sakit tanggal 11-01-2022 jam 10:00 wita, diantar oleh keluarga
melalui UGD RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe dengan nyeri perut sebelah kiri ± 2 hari
disertai demam. Nyeri dirasakan saat beraktivitas, nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, nyeri pada area perut sebelah kiri, skala nyeri 6 (nyeri sedang), nyeri
dirasakan hilang timbul ±5menit BAB dan BAK normal. Klien tampak meringis dan
tampak gelisah.
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Jalan napas paten. Tidak ada suara stridor, snoring dan gurgling serta tidak ada tanda-tanda cidera servikal
b. Breathing
klien tidak sesak. Frekuensi napas 20x/menit. Klien tidak batuk dan tidak ada bunyi napas tambahan seperti ronkhi dan
wheezing. Tidak terdapat bantuan otot pernapasan. Saturasi oksigen 98%.
c. Circulation
Frekuensi nadi 100x/menit, nadi teraba kuat, tekanan darah 130/80 mmhg, suhu badan 37,5°C, ekstermitas hangat. Pengisian
kapiler 3 detik, tidak ada edema, tidak sianosis.
d. Disability
tingkat kesadaran(AVPU) : sadar composmentis
A : Klien mampu membuka mata secara spontan dan memberikan respon verbal
V : klien mampu menjawab semua pertanyaan yang diajukan
p : klien mampu melawan rangsangan nyeri yang diberikan
U : ada respon terhadap lingkungan sekitar
reaksi pupil saat diberikan rangsangan cahaya normal, ukuran 3 mm normal antara kanan dan kiri, klien mengalami tingkat
kesadaran composmentis GCS 15 (E : 4, M : 6, V :5)
4. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat kesehatan sekarang: pada saat dikaji tanggal 11-01-2022 jam 10:00 wita, klien mengatakan nyeri perut
sebelah kiri ± 2 hari disertai demam. Nyeri dirasakan saat beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada area
perut sebelah kiri, skala nyeri 6 (nyeri sedang), nyeri dirasakn hilang timbul ± 5 menit. Klien BAB dan BAK normal.
Klien tampak meringis dan tampak gelisah. Tekanan darah 130/80 mmhg, nadi 100x/menit, respirasi 20x/menit,
suhu badan 37,5°C. GCS 15. obat yang diberikan kaltrofen, ranitidine, cefixime dan paracetamol.
b. Riwayat kesehatan lalu : klien mengatakan bahwa belum pernah masak rumah sakit sebelumya dan tidak ada
Riwayat hipertensi.
c. Riwayat Kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai Riwayat penyakit
hipertensi.
c. Anamnesa (AMPLF):
1) Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi pada obat-obatan dan makanan
2) Medikasi : klien mengatakan tidak riwayat pengobatan terhadap alergi
3) past iuness : klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi hipertensi sebelumnya
4) last meal : klien terakhir makan jam 09:00 pagi sebelum ke rumah sakit
5) event of injury : klien tidak mengetahui penyebab ia mengalami nyeri perut sebelah kiri.
5. Pemeriksaan Head To Toe
• Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak ada jaringan perut bekas operasi
Palpasi : Terdengar suara Peristaltik, bising Usus 15x/menit
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Terdapat nyeri tekan pada perut.
• kulit/integumen
turgor kulit lembab, pasien berkeringat, suhu badan 37,5°C dan tidak ada luka dan jejas ditubuh
pasien
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG 7. TERAPI MEDIS
a. Radiologi : Tidak dilakukan IVFD RL 20 tpm
b. Laboratorium : Menunggu hasil lab Kaltrofen supp
Ranitidin 2x1 amp/IV
c. EKG : Hasilnya sinus ritem
Cefixime 2x1/IV
Paracetamol 3x1/oral
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 11-01-2022 Data Subjektif: Mekanis dan nonmekanis Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri perut ↓
sebelah kiri, nyeri dirasakan saat Obstruksi usus
beraktivitas, nyeri seperti ditusuk- ↓
tusuk, nyeri pada area perut Kolik abdomen
sebelah kiri, skala nyeri 6 (nyeri ↓
sedang), nyeri hilang timbul ± 5 Peningkatan tekanan intra luminer
menit. ↓
Data Objektif: Penurunan aliran darah
2. Klien tampak meringis ↓
3. Klien tampak gelisah Hipoksia jaringan dinding saluran,
4. Tanda-tanda vital: ↓
 Tekanan Darah 130/80 mmHg Peningkatan metabolism an aerob
 Nadi 100 x/menit ↓
 Respirasi 20 x/menit Peningkatan asam laktat
 Suhu badan 37,5°C ↓
 SPO2 98% Nyeri pada perut
↓
Nyeri Akut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis ditandai dengan:
Ds : Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri, nyeri dirasakan saat
beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada area perut sebelah
kiri, skala nyeri 6 (nyeri sedang), nyeri hilang timbul ± 5 menit.
Do: - Klien tampak meringis
- klien tampak gelisah
- tanda-tan vital:
Tekanan darah 130/80 mmHg
Nadi 100 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu badan 37,5°C
SPO2 98%
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut (D.0077) b.d agen L.08066 Manajemen Nyeri (I.08238)
pencederan fisiologis ditandai
dengan: Setelah dilakukan Tindakan observasi
Ds : Klien mengatakan nyeri perut selama 1x2 jam diharapkan 1. Identifikasi lokaso, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
sebelah kiri, nyeri dirasakan saat Tingkat Nyeri Menurun dengan 2. Identifikasi skala nyeri
beraktivitas, nyeri seperti
kriteria hasil : 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
ditusuk-tusuk, nyeri pada area
perut sebelah kiri, skala nyeri 6 1. Keluhan nyeri menurun 4. Identifikasi faktor memperberat dan meringankan nyeri
(nyeri sedang), nyeri hilang 2. Meringis menurun 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
timbul ± 5 menit.
3. Gelisah menurun 6. Monitor efek samping pengguna analgetik
Do: - Klien tampak meringis Terapeutik
- klien tampak gelisah 7. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- tanda-tan vital:
Tekanan darah 130/80 mmHg 8. Kontrol lingkingan yang memperberat nyeri
Nadi 100 x/menit 9. Fasilitas istrahat dan tidur
Respirasi 20 x/menit
Suhu badan 37,5°C edukasi
SPO2 98% 10. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri
12. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
kolaborasi
13. kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
 IMPLEMENTASI
No Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Nyeri AKut 11-01-2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 13:00
10:30 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S: Klien mengatakan nyeri berkurang
Hasil: P: Nyeri saaat beraktivitas dengan skala 3
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk- O :- klien sudah tidak meringis
tusuk - Klien sudah tidak gelisah
R: Area perut sebe;ah kiri - Tanda-tanda Vital:
S: Skala nyeri 6 (nyeri sedang) Tekanan darah 120/80 mmHg
10:35 T: Nyeri hilang timbul ± 5 menit Nadi 90 kali/menit
2. Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk respirasi 20 kali/menit
mengurangi nyeri Suhu badan 36,8°C
Hasil: Diberikan Teknik relaksasi napas SPO2 98%
dalam dengan cara Tarik napas melalui A : Masalah nyeri akut teratasi
10:37 hidung dan keluarkan melalui mulut. P : Pertahankan intervensi
3. Menjelaskan penyebab, periode dan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
10:40 pemicu nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Hasil: Klien mengerti dengan apa yang nyeri
telah dijelaskan. 2. Memberikan Teknik nonfarmakologis
4. Berkolaborasi pemberian analgetic untuk mengurangi nyeri
Hasil: diberikan kaltroven supp 3. Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
4. Berkolaborasi pemberian analgetic