RESUME KEPERAWATAN PADA NY. Z.

H
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GEA DI RUANG
IGD INTERNA RSUD ALOEI SABOE

DEYS CITRA R. SALEH, S.Kep

C03121008

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Z.H
Usia : 52 tahun
Alamat : Dulalowo Timur, Kota Tengah
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
No. RM : 09.20.36
Tgl MRS : 10 Januari 2022, Pukul 10.10
Tgl Pengkajian : 10 Januari 2022, Pukul 10.10
Diagnosa Medis : GEA (Gastroenteritis Akut)

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PRE HOSPITAL

• Keluhan Utama : Diare
• Alasan MRS : Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 Januari 2022 pukul 10.10, klien
mengeluh diare sejak 2 hari yang lalu dengan konsistensi cair frekuensi ±>3 kali
(tidak terhitung), disertai muntah 3 kali dengan jumlah ±200 ml. Klien makan
hanya 5 sendok bubur, klien tidak sesak, tidak batuk, tidak demam, keadaan umum
tampak lemah, kesadaran composmentis, akral dingin, Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi
75 kali/menit, Respirasi 22 kali/menit, Suhu Badan 35,90C, SpO2 97%.
PENGKAJIAN PRIMER
• Airway
Jalan napas paten, tidak ada sekret/lendir, tidak terdengar suara snoring, tidak ada suara
gurgling, tidak ada suara stridor, tidak ada penumpukan darah
• Breathing
Klien tidak sesak saat melakukan aktivitas maupun tidak melakukan aktivitas, tidak
menggunakan otot-otot pernapasan tambahan, tidak ada napas cuping hidung, pernapasan
teratur, frekuensi napas 22 kali/menit, pernapasan normal tidak ada batuk, tidak ada ronchi,
tidak ada wheezing.
• Circulation
Frekuensi Nadi 75 kali/menit irama reguler, Tekanan Darah 100/70 mmHg, Suhu Badan
35,90C, ekstremitas dingin, pengisian kapiler <3 detik, tidak ada edema, tidak tampak sianosis
• Disability
Tingkat kesadaran (AVPU) : Composmentis
Alert : Klien dengan kesadaran penuh
Verbal Respon : Klien mampu berkomunikasi dengan baik
Paint Respon : Klien masih merasakan nyeri
Unresponsive : Klien memberikan respon
PENGKAJIAN SEKUNDER
• Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh diare dan muntah sejak 2 hari yang lalu Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Nadi 75 kali/menit, Respirasi 22 kali/menit, Suhu Badan 35,90C, SpO2 97%.
• Pemeriksan Head to Toe
(Abdomen)
Inspeksi : Bentuk tampak simetris, tidak ada bekas luka
Auskultasi : Bising usus 30 kali/menit
Perkusi : Terdengar bunyi kembung
Palpasi : Tidak ada massa

PEMERIKSAAN PENUNJANG (-)

 NAMA OBAT INDIKASI KONTRAINDIKASI EFEK SAMPING
IVFD RL 500 ML/20 Untuk penderita Sesuai dengan kondisi Detak jantung.
tpm/iv dehidrasi yang Penurunan tekanan
mengalami gangguan darah. Gatal-gatal, sakit
elektrolit di dalam kepala
tubuh
Ranitidine 50 mg/12 Menurunkan sekresi Bila terdapat riwayat Mual dan muntah, tidak
jam/iv asam lambung porfiria akut dan nafsu makan, detak
hipersensitivitas jantung
terhadap obat ini meningkat/menurun
New diatabs 4 mg/8 Untuk pengobatan Obat ini tidak boleh Konstipasi biasanya
jam/po sintomatik pada diare diberikan pada pasien ringan dan bersifat
non spesifik yang mengalami sementara
konstipasi
Ondansetron 4 mg/8 Untuk mencegah serta Yang mengalami Sakit kepala, sembelit,
jam/iv mengobati mual dan hipersensitivitas lelah dan lemah,
muntah terhadap obat ini meriang, mengantuk

Cefixime 200 mg/12 Mengobati infeksi Bila terdapat alergi Sakit kepala, pusing,
jam/po bakteri terhadap obat ini mual dan muntah
maupun sefalosporin
lainnya
 ANALISA DATA
Tanggal/jam Data Fokus Problem
10 Januari 2022 DS : Klien mengeluh diare sejak 2 hari yang Diare
10.10 lalu dengan konsistensi cair frekuensi ±>3 kali
DO :
• Klien tampak lemas
• Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 75
kali/menit, Respirasi 22 kali/menit, Suhu
Badan 35,90C, SpO2 97%.
10 Januari 2022 DS : Klien mengeluh lemas Resiko ketidakseimbangan
10.10 DO : volume cairan
• Klien tampak lemas
• Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 75
kali/menit, Respirasi 22 kali/menit, Suhu
Badan 35,90C, SpO2 97%.
10 Januari 2022 DS : Klien mengatakan muntah ±3 kali Nausea
10.10 berjumlah ukuran ±200 ml
DO :
• Klien tampak lemas
• Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 75
kali/menit, Respirasi 22 kali/menit, Suhu
Badan 35,90C, SpO2 97%.
DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Diare Setelah dilakukan Manajemen diare 10.12 Hasil evaluasi
tindakan Observasi : • Mengidentifikasi pukul 11.00
keperawatan selama • Identifikasi penyebab diare. S : klien
1x4 jam, maka penyebab diare Hasil : klien mengatakan diare
diharapkan • Monitor warna, mengatakan mulai berkurang
kontinensia fekal volume, frekuensi sebelum diare O:
membaik dengan dan konsistensi masih sempat • Klien masih
kriteria hasil : tinja makan makanan tampak lemas
• Defekasi • Berikan asupan yang disimpan di • Tekanan Darah
membaik cairan oral kulkas semalam 100/70 mmHg
• Frek. BAB • Berikan cairan 10.13 • Nadi 75
membaik intravena • Memonitor warna, kali/menit
• Kolaborasi volume, frekuensi • Respirasi 22
pemberian obat dan konsistensi kali/menit
tinja. Hasil : warna • Suhu Badan
kuning, volume 35,90C
±200 ml, frekuensi • SpO2 97%.
±>3 kali (tidak A : Masalah diare
terhitung), belum teratasi
konsistensi cair P : Intervensi
• Memberikan asupan dilanjutkan
cairan oral. Hasil :
menganjurkan klien
untuk minum air
hangat
 10.14
• Memberikan cairan
intravena. Hasil :
terpasang IVFD RL
500 ml/20 tpm
10.15
• Mengkolaborasi
pemberian obat.
Hasil : klien minum
obat New Diatab /8
jam.
Resiko Setelah dilakukan Pemantauan tanda 10.17 Hasil evaluasi
ketidakseimba tindakan vital • Memonitor tekanan pukul 11.00
ngan volume keperawatan selama • Monitor tekanan darah. Hasil : S : Klien
cairan 1x4 jam, maka darah Tekanan Darah mengatakan
diharapkan • Monitor nadi 100/70 mmHg merasa lemas
keseimbangan cairan • Monitor 10.18 O:
meningkat dengan pernapasan • Memonitor nadi. • Klien masih
kriteria hasil : • Monitor suhu Hasil : Nadi 75 tampak lemas
• Asupan cairan tubuh kali/menit • Tekanan Darah
meningkat • Monitor SpO2 10.19 100/70 mmHg
• Tekanan darah • Memonitor • Nadi 75
membaik pernapasan. Hasil : kali/menit
• Membran Respirasi 22 • Respirasi 22
mukosa mulut kali/menit kali/menit
membaik • Suhu Badan
35,90C
 10.20 • SpO2 97%.
• Memonitor suhu A : Masalah resiko
tubuh. Hasil : ketidakseimbangan
35,90C volume belum
10.21 teratasi
• Memonitor SpO2. P : Intervensi
Hasil : 97% dilanjutkan

Nausea Setelah dilakukan Manajemen muntah 10.22 Hasil evaluasi

tindakan • Identifikasi • Mengidentifikasi pukul 11.00
keperawatan selama karakteristik karakteristik S : Klien
1x4 jam, maka muntah muntah. Hasil : mengatakan
diharapkan tingkat • Periksa volume muntah makanan muntah mulai
nausea menurun muntah 10.23 berkurang
dengan kriteria • Identifikasi faktor • Memeriksa volume O:
hasil : penyebab muntah muntah. Hasil : • Klien masih
• Nafsu makan • Kolaborasi sebanyak ±200 ml tampak lemas
meningkat pemberian 10.24 • Tekanan Darah
• Perasaan ingin antipiretik • Mengidentifikasi 100/70 mmHg
muntah menurun faktor penyebab • Nadi 75
muntah. Hasil : kali/menit
klien makan hanya • Respirasi 22
sedikit dan muncul kali/menit
nyeri ulu hati
10.25 • Suhu Badan
• Mengkolaborasi 35,90C
pemberian • SpO2 97%.
antipiretik. Hasil : A : Masalah
layani injeksi nausea belum
Ranitidine 50 teratasi
mg/12 jam/iv P : Intervensi
dilanjutkan