KEPANITERAAN KLINIK

KSM ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UPR

LAPORAN KASUS
VERTIGO
Pembimbing :
dr. GOMGOM HENRICO SIRAIT, Sp.N

Disusun oleh :
Rosariala Dyta
 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan pasien sendiri
(autoanamnesis) pada Kamis 22 Mei 2019, pukul 06.30
WIB di ruang Nusa Indah kelas III (Kamar 3)
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. I
• Usia : 58 tahun
• No. MR : 29.82.72
• Agama : Kristen Protestan
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga (IRT)
• Alamat : Jl. Kemiting Palangka Raya
• Tanggal MRS : 21 Mei 2019, pukul 15.55 WIB

KELUHAN UTAMA
Kepala berputar sejak ±4 hari SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak ± 4 hari SMRS.
Awalnya pasien masih dapat menahan keluhan tersebut, akan tetapi
sejak ± 1 hari SMRS pasien mengeluh pusing bertambah berat.
• Pasien mengeluhkan kepala berputar dipicu kelelahan.
• Pusing terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung singkat ± 3 menit dan
setelah itu pasien merasakan tubuhnya lemas.
• Pusing hilang timbul dan bertambah bila berjalan atau merubah posisi
kepalanya ke kiri dan ke kanan.
• Pasien mengeluhkan nyeri kepala berputar bertambah saat pasien
membuka matanya, terdapat keluhan pandangan hitam.
• Keluhan berkurang ketika pasien tiduran dengan mata tertutup.
• Selain itu pasien juga mengeluh mual, penglihatan kabur dan badan
lemas.
• Muntah disangkal, demam disangkal, nyeri dada disangkal,
pendengaran berkurang disangkal, kejang disangkal, rasa kesemutan
disangkal, nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat trauma disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat keluhan serupa (-)
• Riwayat diabetes melitus (+) sejak 6 th yll (2013)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat kelemahan anggota gerak atau tanda-tanda stroke (-)
• Riwayat trauma (-)
• Riwayat infeksi telinga (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Keluarga dengan vertigo (-), migrain (-), nyeri kepala berulang (-)
• Keluarga dengan riwayat stroke (-)
• Keluarga dengan hipertensi (-)
• Keluarga dengan diabetes melitus (-)

RIWAYAT PENGOBATAN
• Glibenklamid 5 mg/24 jam PO
TANDA-TANDA VITAL
• Keadaan umum : Tampak nyeri
• Kesadaran : E4M6V5
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Laju nadi : 84x/menit, kuat angkat, dan
regular
• Laju napas (RR) : 18x/menit (thorako-abdominal)
• Suhu : 36,8oC di axilla
PEMERIKSAAN GENERALISATA
Kepala : Tampak pucat
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 2mm/2mm,
RC langsung dan tidak langsung +/+, nistagmus (+)
Hidung : sekret (-)
Mulut : lab. oris kering (+), missing teeth (+), karies dentis (+)
Telinga : simetris +/+, nyeri tekan tragus -/-, sekret (-), serumen
(+)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran tiroid (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi Simetris kiri = kanan, ketertinggalan gerak (-)
Palpasi Fremitus vokal kanan = kiri, ekspansi dada kiri = kanan
Perkusi Sonor di semua lapang paru
Auskultasi Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki kering -/-

Cor
Inspeksi Thrill (-)
Auskultasi  S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
 Heart rate = 84/menit, regular, tunggal
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V di lin. midclavicularis sx
Perkusi Kesan batas jantung normal
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Inspeksi Tampak datar, caput medusa (-), vena kolateral (-)
Auskultasi Peristaltik usus 4x/menit (normal)
Palpasi Pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-), nyeri tekan
regio epigastrik
Perkusi Pekak hepar terdengar, lapang abdomen lainnya timpani

EXTREMITAS
Extremitas superior dextra Extremitas superior sinistra
 Akral hangat, CRT <2 detik  Akral hangat, CRT <2 detik
 Edema (-), palmar eritema (-)  Edema (-), palmar eritema (-),

Extremitas inferior dextra Extremitas inferior sinistra

 Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis  Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis
(-) (-)
 Edema pretibial (-), tremor (-)  Edema pretibial (-), tremor (-)
STATUS NEUROLOGIS
Status Present Temuan
Kesadaran Compos mentis
GCS E4V6M5
Tingkah laku Normal
Perasaan hati Sesuai dengan afek
Orientasi Orientasi waktu, tempat, personal baik
Jalan pikiran Normal
Kecerdasan Normal
Daya ingat kejadian Normal
Kemampuan bicara Baik
Cara berjalan Goyang dan tidak stabil
Gerakan abnormal Tidak ada
 STATUS NEUROLOGIS
Status Temuan
N. I Tidak dilakukan
N. II Visus dbn, lapang pandang dbn
N. III, IV, VI Ptosis (-/-), gerakan bola mata baik ke segala arah, ukuran pupil
3mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung normal,
diplopia (-/-)
N. V
Sensorik normal, motorik normal, refleks kornea (+/+), refleks
masseter (+/+)
N. VII Raut muka simetris, plika nasolabialis kanan lebih datar
N. VIII Nistagmus (-/-), Vertigo (+/+), fungsi pendengaran baik
N. IX, X Deviasi uvula (-), disfagia(-)
N. XI Memalingkan kepala (+), mengangkat bahu (+)
N. XII Disatria (+), menjulurkan lidar, atrofi (-), lidah tremor
(mioklonus) (-)
 PF Neurologis
Temuan
Uji Rhomberg Bergoyang saat mata tertutup
Uji Tandem Gait Berjalan menyimpang
Past Pointing Test (+)
Dix-Hallpike Maneuver Nistagmus horizontal
Untenberger Manuver Berputar >30o
STATUS NEUROLOGIS
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas + + + +
Nyeri + + + +
Refleks ++ ++ ++ ++
Fisiologis
Refleks Patologis - - - -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Indikator Nilai Rujukan Hasil
Hb 11,0 - 16,0 g/dL 12,5 g/dL
Leukosit 4.000 - 10.000/μL 6.290/Μl
Hematokrit 37-54% 37,9%
Trombosit 150.000 – 400.000/μL 282.000/μL
GDS <200 mg/dL 307 mg/dL
Urid Acid <6,5 mg/dL 6,9 mg/dL
HbsAg - -
Malaria - -
DIAGNOSIS
• Diagnosa klinik : Nyeri kepala berputar
Nyeri epigastrik
Hiperglikemia
Hiperuricemia

• Diagnosis topik : Cerebrovaskular kiri

• Diagnosis kausal : Sefalgia e.c. Vertigo Perifer

Diabetes Melitus Tipe 2
Gout
DIAGNOSIS BANDING
• Benign Positional Vertigo
• Meniere’s disease
• Vestibular neuritis
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERAPI DI RUANGAN
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Lansoprazole 30 mg/12 jam IV
• Mecobalamin 500 mg/12 jam IV
• Betahistin 6 mg/12 jam PO

• Metformin 500 mg/8 jam PO

• Glibenclamide 6 mg/12 jam PO
• Allopurinol 300 mg/24 jam PO
PEMBAHASAN
 Penegakan Diagnosa
• Anamnesis Anamnesis
• Nyeri kepala berputar atau rasa goyang • Nyeri kepala berputar
atau melayang • Dipicu gerakan
• Dicetus perubahan gerakan kepala, • Mual (+)
posisi. Situasi keramaian, suara. • Tidak ada gangguan
• Gejala otonom yang menyertai : mual, pendengaran
muntah, keringat dingin
• Konsumsi obat OAD
• Ada atau tidaknya gangguan
• Defisit neurologis (-)
pendengaran
• Konsumsi obat-obatan streptomisin,
gentamisin, kemoterapi
• Bisa didapatkan defisit neurologis
Pemeriksaan fisik
Teori Kasus
• Pemeriksaan kesaradan : dapat • Baik
menurun pada vertigo sentral • Tidak didapatkan kelainan
• Pada vertigo vestibularis sentral nervus
dapat mengalami gangguan pada • Tidak ada hemiparesis,
nervus kranialis III, IV, VI, V hemipestesi
sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, • Tes nystagmus (+), tes rhomberg
XII. (+), tes jalan tandem (+), past
• Bisa didapatkan hemiparesis, pointing test (+)
hemipestesi
 Pathway
Penegakan
Diagnosa
Dix-Hallpike
Maneuver
NISTAGMUS
Diagnosis banding Vertigo
 Patofisiologi Vertigo
1. Teori sinaps
Rangsang gerakan menimbulkan  stres  memicu sekresi CRF
(corticotropin releasing factor)  peningkatan kadar CRF  mengaktifkan
susunan saraf simpatik  mekanisme meningkatnya aktivitas sistim saraf
parasimpatik  mual, muntah, hipersalivasi.
 ...Patofisiologi Vertigo

2.Teori Overstimulasi
Rangsang yang berlebihan  hiperemi kanalis semisirkularis 
fungsinya terganggu  vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

3. Teori neurohumoral
Histamin, dopamin dan serotonin menekankan peranan neurotransmiter
tertentu dalam SSO  gejala vertigo.
 Pathway
Vertigo Perifer
 Patofisiologi BPPV
Otolith yang terdiri dari Ca-karbonat yang berasal
dari makula pada utrikulus yang lepas dan
bergerak dalam lumen dari salah satu kanalis
semisirkularis (kanalitiasis)  pergerakan
endolimfe yang menstimulasi ampula pada kanal
yang terkena  vertigo
 Patofisiologi BPPV
• The CNS receives signals from both the right and left labyrinths
and compares these signals with one another
• When the head is still, tonic discharges in both vestibular
afferents are exactly balanced
• During motion, the right and left labyrinths are alternately
excited and inhibited, leading to a left-right difference in eighth
nerve activity, which is recognized as motion
• The spurious left-right differences that result from an acute
unilateral peripheral vestibular disorder are also interpreted by
the central nervous system as motion or vertigo .
Patofisiologi Meniere
• Hidrops endolimfa : endolimfa  labirin membranosa dilatasi
pada kokhlea dan vestibulum  labirin membran dan endolimfa
bercampur dengan perilimfa  potensial aksi di telinga interna 
gejala vertigo, tinnitus, dan gangguan pendengaran serta rasa penuh
di telinga.
 Penatalaksanaan Vertigo
Medikasi umum terapi vertigo:

a. Antihistamin (Betahistin, Dimenhidrinat, Benadryl)

b. Antagonis Kalsium (Cinnarizine/Stugeron,
Flunarizine/Sibelium)
c. Fenotiazine (Promethazine, Khlorpromazine)

d. Obat Simpatomimetik (Efedrin)

e. Obat Penenang Minor (Lorazepam, Diazepam)
f. Obat Anti Kholinergik (Skopolamin)
Terapi
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Lansoprazole 30 mg/12 jam IV
• Lansoprazole 30 mg/12 jam IV
Proton pump inhibitor (PPI), menekan sekresi asam
• Mecobalamin 500 mg/12 jam IV lambung dengan cara menghambat secara spesifik
dan irreversibel sistem pompa asam dalam mukosa 
• Betahistin 6 mg/12 jam PO lambung.

Mecobalamin 500 mg/12 jam IV

Senyawa ini merupakan kofaktor dari enzim

methionin sintase yang berfungsi mentransfer
kelompok methyl yang berfungsi dalam regenerasi
metionin dari homosistein.
Neuropati perifer
Terapi
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Lansoprazole 30 mg/12 jam IV
• Mecobalamin 500 mg/12 jam IV 1. Merangsang reseptor histamin H1 di telinga
• Betahistin 6 mg/12 jam PO
Betahistin 6 mg/12 jam PO
bagian dalam  vasodilatasi lokal dan
peningkatan permeabilitas dan mengurangi
tekanan endolimfatik.
2. . Meningkatkan kadar neurotransmitter
histamin asetilkolin, norepinefrin, serotonin,
dan GABA yang dilepaskan dari ujung saraf
vasodilatasi di telinga bagian dalam.
TERIMA KASIH