OM SWASTIASTU

PENGERTIAN MODEL DOKUMENTASI

Model dokumentasi keperawatan adalah model

dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan ke dalam
suatu format,catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat
 MODEL DOKUMENTASI DALAM SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA

SOR (Source Oriented CBE (Charting By

Record) Exception)

POR (Problem Oriented PIE (Problems Intervention

Record) & Evaluation)

Progress Notes Focus

 MODEL DOKUMENTASI PROBLEM INTERVENTION
EVALUATION

Sistem pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi

proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan.
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan
keperawatan primer.
Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi
kegiatan ini ditulis terpisah (flow sheet).
 KARAKTERISTIK PIE

a. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien
masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantan dinas (setiap 8
jam).
b. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu
yang lama dengan masalah yang kronis.
c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
d. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
e. Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
f. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E”
(evaluasi) dan nomor masalah.
g. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).
 KEUNTUNGAN PIE

Rencana tindakan dan

Memungkinkan penggunaan
catatan perkembangan dapat
proses keperawatan.
dihubungkan

Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang

kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah
klien dan intervensi keperawatan.

Perkembangan klien, mulai dari Dapat diadaptasi untuk

masuk sampai pulang dapat pendokumentasian yang
dengan mudah digambarkan otomatis
 KERUGIAN PIE

Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua

ilmu.

Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk

beberapa situasi keperawatan.
 MODEL DOKUMENTASI CBE

CBE ( Charting By Exception ) adalah sistem dokumentasi yang hanya

mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar.
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci menjadi dua komponen
kunci, yaitu :
Flow sheet yang berupa kesimpulan penemuan yang
penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat,grafik,catatan pendidikan dan pencatatan
pemulangan klien.

Dokumentasi dilakukan bersarakan standar praktik

keperawatan sehingga mengurangi pendokumentasian
tentang hal rutiin secara berulang kali.
 KEUNTUNGAN CBE

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
 KERUGIAN CBE

1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.

2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.
 PEDOMAN PENULISAN CBE

a. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit
dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.
c. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
d. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien.
e. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
f. Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien
 MODEL DOKUMENTASI FOKUS

Model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang

berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan, (masalah yang muncul), penyebab masalah atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada penulisannya menggunakan format Data-
Action-Response (DAR) dengan tiga kolom.

Data : Berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung

dokumentasi fokus

Action : merupakan asuhan keperawatan yang segera atau yang akan

dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien
Response : menuliskan respon klien terhadap medis atau keperawatan
 KEUNTUNGAN FOKUS

1. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
3. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan.
4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus
yang memudahkan informasi untuk dikenali
5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.
 KERUGIAN FOKUS

1. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang

akan atau yang telah dilaksanakan.
2. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan