Bed Side Teaching

Dr. Lynna Lidyana, SpKJ

Identitas Pasien
 Nama : Windasari
 Usia : 25 tahun
 Tanggal lahir :29 Januari 1993
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Dusun Rancasari, Pamanukan, Subang
 Pendidikan : SMP
 Agama : Islam
 Suku bangsa : Sunda
 Status pernikahan : tidak menikah
 Tanggal periksa : 16 Juli 2018
Anamnesis (Heteroanamnesis)
Ny. Kasmi, 60 thn, P, Ibu kandung, 25 Juni 2018
Keluhan utama : mengamuk
Riwayat penyakit sekarang
19 hari yang lalu, pasien pulangrawat dari ruang adenium. Pasien
melakukan aktivitas seperti biasa (mencuci dan memasak), tidur,
makan, dan minum seperti biasa. Pasien diberikan obat hanya untuk
1 minggu, sedangkan tanggal kontrol adalah 20 Juni 2018.
3 hari SMRS, ketika pasien akan dibawa kontrol ke RSHS, pasien
pergi tanpa bilang ke orang rumah. Ternyata pasien pergi ke
swalayan dan kembali ke rumah setelah sore hari.
2 hari SMRS, pasien mengamuk, memukul-mukul pintu, tidak mau
tidur dan tidak mau makan. Pasien juga memindah-mindahkan
barang seperti radio ke luar rumah. Karena keluhan tersebut, pasien
lalu dibawa ke poli psikiatri RSHS dan disarankan untukdirawat
Anamnesis (Heteroanamnesis)
Ny. Kasmi, 60 thn, P, Ibu kandung, 25 Juni 2018
Riwayat penyakit dahulu
Pasien sakit sejak 11 tahun yang lalu dan sudah 2
kali dirawat. Pasien kontrol rutin tetapi obat tidak
peranh diminum oleh pasien.
Riwayat keluarga
Pasien sudah pernah menikah 2 kali tetapi sudah
bercerai dan memiliki 1 orang anak dari pernikahan
pertamanya. Tidak ada riwayat gangguan jiwa di
keluarga.
Anamnesis (Autoanamnesis)
16 Juli 2018
Keluhan utama : tidak mau melakukan apapun
Pasien mengaku dibawa ke RSHS 21 hari yang lalu karena
pasien tidak mau melakukan apapun di rumah. Pasien diseret
oleh ibu, tante, dan seorang supir untuk dibawa ke RS.
Pasien merasa sangat kecewa karena suami pertama pasien
selingkuh dan mengambil anaknya. Suami kedua pasien suka
menghina pasien dan meminta cerai dan diketahui bahwa
suami pasien sudah menikah lagi. Pasien merasa gagal.
Namun, adanya keinginan bunuh diri disangkal.
Pasien merasa sering diikuti dan dibisiki, namun tidak
diketahui siapa yang berbisik. Pasien mengaku sulit untuk
fokus. Gangguan makan, BAB, BAK, dan tidur disangkal.
Anamnesis (Autoanamnesis)
16 Juli 2018
Kegiatan sehari-hari pasien yaitu membersihkan rumah
dan menyiram bunga. Pasien mandi satu kali sehari.
Riwayat penggunaan obat-obatan atau pun minuman
beralkohol disangkal. Sebelumya pasien pernah dirawat
RSJ Riau selama 1 bulan tahun 2012 karena merasa
kecewa akibat tidak diperbolehkan lanjut sekolah SMA
karena keterbatasan biaya. Pasien mengalami perbaikan
sehingga dipulangkan ke rumah. Namun, pasien
kambuh kembali karena tidak rutin kontrol.
Pasien mengaku pernah menjalani pengobatan paru
selama 6 bulan.
Pemeriksaan Fisik (25 Juni 2018)
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.5
Pemeriksaan Fisik (25 Juni 2018)
Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
mukosa bibir tidak kering
Leher : JVP tidak meningkat,
tidak ada pembesaran KGB
Toraks: bentuk dan gerak simetris,
VBS kanan=kiri, tidak ada ronki dan wheezing,
BJ S1 S2 reguler, tidak ada murmur
Abdomen : datar, lembut, bising usus (+) normal
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : tidak ada edema dan deformitas
Status Psikiatrik (25 Juni 2018)
Penampilan
Roman muka hostile, kontak ada
Normoaktif
Wajah dan penampilan lebih tua dari usia, kulit sawo
matang
Bicara
Spontan, irelevan, produktivitas cukup, intonasi dan
artikulasi jelas
Mood dan Afek
Mood : disforik
Afek : terabatas
Status Psikiatrik (25 Juni 2018)
Pikiran dan Persepsi
Bentuk pikiran: autistik
Gangguan pikiran : waham curiga
Gangguan persepsi : halusianasi dengar dan lihat
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : compos mentis
Orientasi : tidak terganggu
Konsentrasi dan kalkulasi : belum dilakukan pemeriksaan
Dasar pengetahuan : sesuai usia
Berpikir abstrak : belum dilakukan pemeriksaan
Tilikan : derajat I
Penilaian sosial dan terhadap tes : belum dilakukan pemeriksaan
Diagnosis
Aksis I : gangguan skizoafektif tipe manik
DD/ skizofrenia paranoid
Aksis II : belum ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah hubungan interpersonal
Aksis V :
GAF scale saat ini 60-51
GAF scale 1 tahun terakhir 70-61
Tatalaksana
Umum
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam