BED SITE TEACHING

Ika Merdekawati Putri

Girang Santika

Preseptor : Lynna lidyana, dr., Sp.KJ

Identitas Pasien
■ Nama : Tn. JW
■ Usia : 39 tahun
■ Jenis Kelamin : Laki-laki
■ Alamat Tempat Tinggal : Pamulihan,Garut
■ Status Perkawinan : Duda
■ Pekerjaan : Tidak bekerja
■ Agama : Islam
■ Pendidikan terakhir : SD
■ Bahasa yang Dikuasai : Bahasa Indonesia, bahasa Sunda
■ Suku Bangsa : Sunda
■ Perawatan di Rumah Sakit Sebelumnya : 2x di RSJ Cisarua (terakhir 2013)
■ Orang yang Tinggal Serumah : Ayah
■ Cara Kedatangan ke RS : Rujukan RSJ Provinsi Jawa Barat
■ Tangggal Masuk RS : 5 Juli 2018
■ Tanggal Pemeriksaan : 9 Juli 2018
Anamnesis (Auto) #1
■ Keluhan Utama: tidak bisa tidur
■ Riwayat Penyakit Sekarang:
– Pasien mengaku dirinya tidak bisa tidur, baru bisa tidur saat disuntik obat, keluhan tidak bisa tidur sudah dialami
pasien sejak bulan puasa. Pasien biasa melakukan witir sampai pasien mengantuk.
– Pasien sering merasa sedih, pasien ingin menikah lagi karena mendengar bisikan untuk menikah lagi dan sering
ditanya keluarga saat lebaran.
– Pasien saat ini sedang merasa gembira. Pasien merasa sedih jika melihat orang-orang bahagia. Pasien sering
membagi-bagikan barang, uang, makanan, sampai mencari cara untuk mendapatkan uang atau makanan.
– Pasien merasa dirinya seperti seorang imam di rumah tangganya, merasa kaya hati menjadi utusan Allah dan
ingin mengajak orang-orang untuk shalat, witir dan mengaji. Pasien selalu menjaga wudhu dan selalu shalat
sunnah setelah berwudhu.
– Pasien merasa sedih karena tidak bersama keluarga di RS. Pasien merasa tidak berguna, putus asa, tidak ada
harapan, mempunyai pikiran untuk menyakiti diri sendiri dan mengakhiri hidup. Pasien mengaku ada bekas luka
pecahan kaca di tangan dan kakinya karena sebelumnya pasien merusak rumahnya. Pasien mengaku melakukan
hal tersebut karena merasa stress.
Anamnesis (Auto) #2
 Pasien pernah menikah dan memiliki 4 orang anak. Pasien mengaku anak pertama dan
ketiga menginginkan pasien rujuk, tapi anak ke 2 dan ke 4 tidak setuju. Pasien sudah
bercerai dengan istri selama 3 tahun, tapi masih merasa sayang terhadap istrinya. Pasien
mengaku berpisah dengan istrinya karena sering bertengkar. Istri pasien bekerja di pabrik
konveksi dan mengajar ngaji anak-anak. Pasien merasa kehilangan istrinya karena
biasanya pasien juga diajari mengaji oleh istrinya. Pasien mengaku melihat istri dan anak-
anaknya ada disini.
 Pasien merasa ada yang masuk ke pikirannya dan dirasuki oleh Raja dan Ratu. Pasien
mendengar suara berbisik seperti harimau yang merupakan suara Raja. Suara yang
didengar lebih dari satu dan seperti orang yang sedang mengobrol dan juga suara orang
yang sedang berjalan-jalan.
Anamnesis (Auto) #3

■ Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat gangguan jiwa sejak kurang lebih tahun 1997 (saat berumur 18 tahun). Pasien menikah
setelah ada gangguan jiwa. Riwayat rawat inap 2x di RSJ Cisarua, terakhir 2013, melajutkan
pengobatan di puskesmas. Riwayat trauma kepala atau kejang tidak ada.
Anamnesis (Auto) #4
■ Riwayat keluarga:
– Pasien lulusan SD, sehari-hari bekerja sebagai buruh tani/ mengurus kambing
(berhasil/betul mengerjakan), tinggal bersama ayahnya
– Pasien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara
– Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga
– Mantan istri bekerja di pabrik, menghidupi keempat anaknya
Anamnesis (allo) #1
Keluhan utama: pasien merusak rumah tetangga & mengejar anak wanita
Riwayat Penyakit Sekarang
■ 2 bulan SMRS, pasien tidak minum obat rutin dari Puskesmas. Pasien masih dapat mengurus kambing, mencari
rumput untuk kambing, dan masih dapat bersosialisasi.
■ 1 bulan SMRS
– Pasien bertemu mantan istrinya dan pasien mulai tampak gelisah, mudah tersinggung, memukul kaca, dan
melempar barang-barang.
– Pasien merusak rumah tetangga, merusak barang di mesjid, malam hari tidak bisa tidur sehingga sering
keluyuran dan mengambil/memindahkan barang milik orang lain.
– Pasien sering terlihat bicara sendiri, tersenyum-senyum sendiri, mengatakan ada suara bisikan yang
menyuruh untuk mencari perawan dan untuk menikah lagi.
– Pasien juga merasa ada yang masuk lewat kukunya dan mengendalikan pasien sehingga gigi pasien berbunyi
gemerutuk. Pasien mengatakan bisa mendengar suara orang yang sudah meninggal
■ 3 hari SMRS, pasien mulai tidak terkendali, jarang mandi, namun masih mau makan & minum
Anamnesis (allo) #2
■ Riwayat Penyakit Dahulu:
– Pasien menderita gangguan jiwa sejak tahun 1997 (usia 18 tahun)
– Pasien pernah dirawat 2x di RSJ Cisarua, terakhir dirawat tahun 2013, mendapat obat
tablet berwarna putih, pink, orange.
■ Riwayat Keluarga:
– (Genogram)
– Pasien tinggal dengan ayah pasien, sumber pendapatan sehari-hari berasal dari ayah
pasien.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Tanda Vital
■ Kesadaran : Kompos mentis, GCS=15 (E4M6V5)
■ Tensi : 110/70 mmHg
■ Nadi : 74x/menit
■ Respiratori : 18x/menit
■ Suhu : 36,6oC (Afebris)
Pemeriksaan Fisik
■ Kepala : Simetris normosefal
■ Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil dbn
■ Leher : KGB tidak membesar
■ Toraks
 Cor : Bunyi jantung I-II murni reguler, bunyi jantung tambahan tidak ada
 Pulmo : VBS kanan = kiri, rhonchi-/-, wheezing -/-
■ Abdomen : Datar lembut, nyeri tekan (-), bising usus normal
■ Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
■ Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Anamnesis (allo) #3
■ Riwayat Pribadi:
■ Masa kanak awal:
– Pasien anak yang diinginkan dan diharapkan. Pasien tidak mengalami gangguan perkembangan awal.
■ Masa kanak pertengahan:
– Pasien anak yang pendiam, teman hanya sedikit, sekolah hingga SD, prestasi biasa saja.
■ Masa kanak akhir:
– Pasien lebih banyak menghabiskan waktu bekerja di sawah dan mengurus ternak, kadang menjadi buruh
bangunan.
■ Masa dewasa
– Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai buruh tani, sawah, dan ternak, kadang buruh bangunan
– Penghasilan: Pasien saat ini tidak bekerja & tidak memiliki penghasilan
– Aktivitas sosial: Sebelum sakit pasien masih bersosialisasi dengan tetangga
– Seksualitas dewasa: Pasien pernah menikah & telah bercerai, pasien memiliki 4 anak
– Riwayat pelanggaran hukum: Tidak ada
– Sistem nilai: Sebelum sakit pasien adalah orang yang taat beribadah
Pemeriksaan Psikiatrikus
(9 Juli 2018)
Penampilan:
■ Identifikasi pribadi: Roman muka silly, kontak ada, rapport cukup adekuat, sikap
kooperatif.
■ Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif
■ Gambaran umum: seorang pria, tampak sesuai usia, dekorum cukup.
Bicara:
■ Linear, spontan menjawab pertanyaan, relevan, intonasi normal, artikulasi dan
verbalisasi jelas, produktivitas cukup
Emosi:
■ Mood eutimik, afek terbatas.
Pemeriksaan Psikiatrikus
Pikiran dan Persepsi: Autistik
Isi Pikiran : Preokupasi dan ide bunuh diri tidak ada
Gangguan Pikiran: Delusion of control
Gangguan Persepsi: Halusinasi lihat ada, Halusinasi dengar ada
Sensorium dan Kognisi:
■ Kesadaran : Kompos mentis.
■ Orientasi: Baik
■ Konsentrasi dan kalkulasi: belum dinilai
■ Memori : Baik
■ Dasar pengetahuan: Belum dinilai, Berpikir abstrak: Belum dinilai
Tilikan: Derajat 4
Tatalaksana
Tatalaksana
Umum
Rawat inap di ruang Adenium
Diet nasi biasa
Farmakologis
Olanzapin 10 mg vial, 1x1 IM (bila gelisah)
Risperidone 2 mg tab 2x ½ PO
Chlorpromazine 100mg 1x ½ PO (malam)
Nonfarmakologis
Psikoterapi suportif individu
Psikoedukasi
Diagnosis Multiaksial

■ Aksis I: Skizoafektif tipe manik

■ Aksis II: Belum ada diagnosis
■ Aksis III: Tidak ada diagnosis
■ Aksis IV: Masalah kepatuhan minum obat.
■ Aksis V: GAF scale 50-41
Prognosis

■ Quo Ad Vitam: Ad bonam

■ Quo Ad Functionam: Dubia ad bonam