MORNING REPORT

4 MARET 2022

Pembimbing :
dr.Irwin , SpPD
 IDENTITAS PASIEN 1

Nama : Ny. Fatima

Usia : 58 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Status menikah : menikah
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :Kaki pasien bengkak dan menghitam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien wanita usia 58 tahun datang dengan keluhan bengkak pada
kaki kirinya dan menghitam.. Sebelumnya pasien terjatuh di selokan kaki kirinya terluka, dibawa
berobat ke tukang urut. 3 hari kemudian kaki pasien menghitam. Pasien juga mengeluhakn
demam, nyeri dan kebas pada kaki kiri pasien nafsu makan berkurang. Pasien memiliki riwayat
penyakit DM tipe 2 dan .
 ANAMNESIS

Riwayat Alergi : Tidak ada alergi obat & makanan

Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes mellitus Type II,

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Kebiasaan : Jarang berolahraga

Riwayat Konsumsi Obat Rutin : Tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit Berat
Kesadaran : E4 M6 V5 (15)

Tanda Vital
- Tekanan darah: 108/55 mmHg
- Nadi:100x/menit
- Pernafasan 22x/menit
- Suhu 36,4 C
- Saturasi O2 98% dgn NK
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
• Kepala : Dalam batas normal
• Mata : CA (+/+), SI(-/-), edema fasial dan kedua periorbita
• Telinga : Dalam batas normal
• Hidung : Dalam batas normal
• Mulut : Mukosa bibir dan bucal kering, stomatitis oral (-)
• Tenggorokan: Dalam batas normal
• Leher : Dalam batas normal
• Thoraks : Dada simetris, suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki(-/-), wheezing (-/-), S1 S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : supel(+) BU (+)
• Ekstremitas : CRT <2detik, akral hangat (+), Edema menghitam regio cruris sinistra
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

HB: 8,4
Eritrosit; 3,72
Leukosit 7,53
Trombosit 184
HT 25,3
GDS: 380
Ureum 125
Kreatinin 3,68
 DIAGNOSIS KERJA

TATALAKSANA
• Selulitis cruris sinistra
• DM type 2
• Anemia
Kompres NACL 0,9%
Gentamisin 1 amp
• Aki
Tramadol 1 amp/8Jam
Insulin syring pump/3 unit/jam
Ceftriaxone 1x1
Lasix 1x1
As folat 3x1
Ca CO3 3x1
Keto G 3x1
Glimepirid 1x2mg
 IDENTITAS PASIEN 1

Nama : Tn. Deni

Usia : 51 Tahun
Tgl lahir : 21-4 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Status menikah : Sudah menikah
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : kaki terasa bengkak sejak 2 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien laki-laki berusia 51 th datang dengan keluhan kaki bengkak
dan terasa keras sejak 2 bulan SMRS , kaki terasa berat jika berjalan. keluhan lain pasien merasa
cepat lelah setiap berjalan dan tidur lebih nyaman menghadap kekiri, tidur menggunakan 2
bantal ,tidak ada sesak ketika tidur. dan disertai perut terasa kembung.
pasien juga mengeluh batuk kering sudah > 1 bulan batuk sesekali, keringat malam (+), pasien
mempunyai riwayat DM terkontrol dengan insulin 2x1 ,
 ANAMNESIS

Riwayat Alergi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu : DM sejak tahun 2006, TB tahun 2014 dan telah dinyatakan sembuh selama
6 pengobatan, TB on OAT 1 minggu

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien menderita DM

Riwayat Kebiasaan : Bekerja, merokok (+), minum alkohol (-), jarang berolahraga

Riwayat Konsumsi Obat Rutin : Tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : E4 V5 M6 (15)

Tanda Vital
- TD 140/90 mmHg
- Nadi 98x/m
- Pernafasan 20x/menit
- Suhu 36,4 C
- Saturasi O2 97%
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
• Kepala : Dalam batas normal
• Mata : CA (+/+), SI(-/-), edema fasial dan kedua periorbita
• Telinga : Dalam batas normal
• Hidung : Dalam batas normal
• Tenggorokan: Dalam batas normal
• Leher : Dalam batas normal
• Thoraks : Dada simetris, Retraksi iga (-), Massa (-), suara nafas vesikuler (Menurun/+), Rhonki
-/-, wheezing -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen :Kembung, BU meningkat (+)
• Ekstremitas : CRT <2detik, akral hangat (+), tampak edema (+) di kedua ekstremitas atas dan
bawah.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 DIAGNOSIS KERJA

TATALAKSANA
• CHF
• DM Tipe 2

• lasix 3x1
• clopidogrel 1x1
• aspilet 1x1
• lactulac 3x1