OBSTETRICS & GYNECOLOGY DEPARTMENT

MORNING REPORT (Ward)

Tuesday, November 16th 2021

Coassistent :

1. Ahmad Fauzan
2. Sarmilah

Department of Obstetrics and Gynecology

RSU Haji Medan
2021
New Patient

Ny. J, 42 tahun, P4A0

Diagnosis : Mioma Uteri
Supervisor : dr. H. M. Haidir, Sp.OG
Planning : Total Abdominal Hysterectomy Bilateral Salpingo
Oophorectomy
Ny. J, 42 tahun, P4A0, menikah satu kali pada usia 20 tahun dengan anak terakhir berusia 11
tahun, Mandailing, Islam, SD, Petani, menikah dengan Bpk. M, 45 tahun, Mandailing, Islam,
SD, Petani.

Cc : Perut membesar
E : Pasien datang dengan keluhan perut membesar dan sesak hari ini. Perut membesar
dialami pasien sejak 6 bulan yang lalu, dan semakin membesar. Riwayat perdarahan
pervaginam diluar siklus menstruasi (-), riwayat siklus menstruasi memanjang (+),
perdarahan banyak saat menstruasi (+), riwayat penurunan berat badan (-). Mikturisi dan
defekasi dalam batas normal. Pasien masuk poliklinik RSU Haji Medan dengan diagnosis
Mioma Uteri dan direncanakan dilakukan tindakan operasi Total Abdominal
Hysterectomy Bilateral Salpingo Oophorectomy tanggal 17 November 2021.

Previous Illness :-
Previous Medical :-
Contraception History: -
Menstruation History : Menarche 12 tahun, siklus haid 28 hari, teratur, durasi ± 4-5
hari, dysmenorrhea (+), HPHT : 07 – 09 – 2021
Vital Signs
Cons : Compos Mentis Anemic : (-)
BP : 130/69 mmHg Icteric : (-)
Pulse : 73 x/i Cyanosis : (-)
RR : 25 x/i Dypsnoe : (+)
Temp : 35,9oC Edema : (-)
General State : Sedang
Nutritional State: Obesitas (BB: 71 kg) (TB: 144 cm)
Illness State : Sedang

Generalized State
• Head : Konjungtiva palpebra inferior anemia (-), Ikterik (-)
• Neck : Dalam batas normal
• Thorax : Respiratory sound : vesicular (+)/(+)
Additional sound : wheezing (-)/(-), ronkhi (-)/(-)
• Abdomen : I : Perut bagian bawah membesar seperti usia kehamilan 24 mgg,
bekas operasi (-)
A : Peristaltik usus (+) normal
P : Teraba massa padat dengan batas atas setinggi pusar dan batas
bawah setinggi simfisis pubis, permukaan halus, tidak bergerak,
nyeri tekan (+)
P : Pekak

Vaginal bleeding: (-)

Gynecological State
Inspeculo : TDP
Vaginal Examination : TDP
 Laboratory Findings
November, 15th 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
- Hemoglobin 13.9 11.7 – 15.5 g/dL
- Hematokrit 42.1 37 – 45 %
- Lekosit 7.50 4 – 11 ribu/mm3
- Trombosit 201 150 – 440 ribu/mm3
- Eritrosit 4.83 4.00 – 5.00 juta/uL
- PDW 15.8 9.0 – 13.0 fL
- RDW-CV 13.3 11.5 – 14.5 %
- MPV 8 7.2 – 11.1 fL
- PCT 0.161 0.150 – 0.400 %

Indeks Eritrosit
- MCV 87 80 – 100 fL
- MCH 29 26 – 34 pg
- MCHC 33 32 – 36 g/dL
Hitung Jenis Lekosit
- Basofil 0 0–1%
- Eosinofil 13 1–3%
- Neutrofil Segmen 59 50 – 70 %
- Limfosit 21 20 – 45 %
- Monosit 7 4–8%
 Laboratory Findings
November, 15th 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Jumlah Total Sel
- Total Lymphosit 1.59 0.58 – 4.47 ribu/uL
- Total Basofil 0.00 0 - 0.1 ribu/uL
- Total Monosit 0.52 0.17 – 1.22 ribu/uL
- Total Eosinofil 0.96 0 - 0.61 ribu/uL
- Total Neutrofil 4.4 1.88 – 7.82 ribu/uL

HEMOSTASIS
- Masa Pendarahan (BT) 3 1 – 3 menit
- Masa Pembekuan (CT) 5 2 – 6 menit
KIMIA KLINIK
Karbohidrat
- Glukosa Darah Adrandom 101 <200 mg/dL

IMUNOSEROLOGI
Hepatitis Marker
- HBsAg Negatif Negatif
Diagnosis :
Mioma Uteri

Therapy :
IVFD RL 20 gtt/i

Plan :
Total Abdominal Hysterectomy Bilateral Salpingo Oophorectomy
Tanggal 17 November 2021 Jam 10.00 WIB
THANK YOU