ANTIPARKINSON

BELA HULISELAN
Ditemukan tahun 1817 oleh dr. James
Parkinson
 Penyakit neurogeneratif (degeneratif saraf)
yang memburuk secara bertahap
 PARKINSON
Paralisis agitans, dengan:
 Trias gangguan neuromuskuler:
- Tremor
- Rigiditas
- Akinesia/hipokinesia
 Disertai kelainan postur tubuh dan gaya berjalan
 Gerakan halus yg memerlukan koordinasi sulit
dilakukan pasien
 Gangguan otonom: Sialorea, seborea,
hiperhidrosis
• Gangguan keseimbangan neurohumoral di
gangglia basal, khususnya traktus nigrostriatum
dalam sistem ektrapiramidal

• Stratum nigrostriatum merupakan pusat gerakan

halus, perlu ada keseimbangan antara kolinergik
yang merangsang dan dopaminergik yang
menghambat
• Pada penyakit parkinson terjadi kerusakan
nigrostriatum
• Keseimbangan kearah dominasi kolinergik
• Pengobatan parkinsom:
Manipulasi komponen kolinergik atau
dopaminergik
Gejala motorik dan non motorik
a. Motorik
Trias neuromuskular:
- Tremor
- Rigiditas
- Akinesia (gerakan melambat)/ bradikinesia (nada
bicara monoton, berkurangnya ekspresi wajah
(wajah topeng), berkurangnya ayunan tangan saat
berjalan)
- Postural Instability (kelainan postur tubuh dan
mudah jatuh, gaya jalan langkah kecil-kecil,
sulit menghentikan langkah secara tiba-tiba)
b. Gejala non motorik
- Sialorea
- Seboroik
- Hiperhidrosis
Klasifikasi obat Parkinson
1. Dopaminergik sentral
- Prekursor DA: levodopa
- Agonis DA: bromokriptin, pramipeksol
2. Antikolinergik sentral
- Antikolinergik sentral: THP, biperiden,prosiklidin dll
- Antihistamin: difenhidramin, klorfenoksamin, dll
- Derivat fenotiasin: etopropasin, prometasin
3. Dopamino - antikolinergik
- Amantadin
- Antidepresan trisiklik: imipramin, amitriptilin
4. Penghambat enzim pemecah dopamin
- MAO-B: Selegilin
- COMT : Entakapon, tolkapon
1. DOPAMINERGIK SENTRAL
1. LEVODOPA

• MK berdasarkan replesi kekurangan DA korpus striatum

• Beratnya defisien DA sejalan dengan beratnya 3 gejala
utama parkinsomisme (tremor, rigiditas, akinesia)
• Perubahan levodopa menjadi DA memerlukan
dekarboksilase asam L-amino aromatik
EFEK TERAPI
• Semua tanda dan gejala membaik kecuali demensia dan
instabilitas postural
• Pada awal pengobatan, pasien yang apatis berubah
menjadi bersemangat
• Perbaikan perasaan (mood)
• Kewaspadaan membaik
• Merasa segar
EFEK SAMPING
• Disebabkan terutama karena terbentuk dopamin di
berbagai organ perifer
• Hal ini terjadi karena diperlukan peningkatan dosis
levodopa untuk mendapat efek terapi
• ES tergantung dari besarnya dosis dan bersifat reversibel
• Efek samping levodopa dapat dikurangi dengan
pemberian penghambat ensim dekarboksilase
1. Salauran cerna
• DA merangsang CTZ (Chemoreceptor tringger zone)
menyebabkan mual, muntah
• Dapat diatasi dengan pemberian dosis awal yang
rendah dan dinaikan perlahan-lahan
• Efek samping ini dapat menjadi patokan dalam
pemberian dosis harian
• Jangan memberikan antiemetik turunan fenotiazin
(klorpromazin, flufenazin, perfenazin, dll)
karena memperberat parkinson, karena mrp antagonis
reseptor D2
• Domperidon dapat digunakan karena merupakan
antagonis DA
2. Diskinesia dan gerakan spontan abnormal

• Terjadi pada 50% pasien dalam 2-4 bulan pengobatan

• Efek samping bertambah berat sejalan dengan lama
pengobatan dan besarnya dosis
• Setelah 1 thn dengan dosis penuh, 80% pasien es ini
• Supersensitivitas reseptor dopaminergik pascasinaps
• Toleransi tidak terjadi dengan efek samping ini
• ES memburuk dengan lamanya pengobatan
• Membatasi manfaat levodopa
• Bbrp gejala yang timbul setelah penggunaan jangka panjang (1-
5 tahun)
- Perpendekan masa kerja levodopa (wearing off)
- Fenomena pasang surut (on-off)
- Pembekuan gerakan (freezing)
- Perpendekan masa kerja levodopa (wearing off)

• Gejala parkinson timbul sebelum pasien menelan dosis

berikutnya
• Efek samping ini berkurang dengan pemberian dosis
harian yang sama tapi lebih sering
- Fenomena pasang surut (on-off)
• Yaitu fluktuasi efek obat dalam waktu singkat. Bbrp jam
membaik kemudian memburuk mendadak

- Pembekuan gerakan ( freezing)

• Secara mendadak pasien yang sedang berjalan tidak bisa
melangkah, atau langkahnya pendek-pendek sekali
3 Psikis
• Sebagian pasien mengalami gangguan tingkah laku segera
sesudah pengobatan
• Harus bedakan dengan psikosis akut yang terjadi beberapa
minggu setelah pemberian levodopa
• Psikosis 5-10% pasien
• Psikosis dapat menyebabkan pasien bunuh diri
• Efek psikis terjadi pada pasien yang sebelum pengobatan
mempunyai kepribadian labil, mis pasien skizofrenia dengan
gejala parkinzonisme akibat obat antipsikosis
• Bila terjasi psikotik, levodopa turunkan dosisnya atau dihentikan
• Khusus pasien depresi dapat berikan antidepresan: imipramin
atau amitriptilin
Penggunaan Klinik
Diberikan peroral dengan makanan, mengurangi iritasi
Dimulai dengan dosis kecil, dinaikan berangsur-angsur,
tetapi tidak melebihi 8 gr/hari
PEDOMAN DOSIS LEVODOPA UNTUK RAWAT JALAN
MASA DOSIS FREKUENSI
PENGOBATAN PEMBERIAN
MINGGU KE 1 125 mg 2x/hari
2 125 mg 4x/hari
3 250 mg 4x/hari
4 500 mg 3x/hari
5 500 mg 4x/hari
6 500 mg 5x/hari
7 1 gr 3x/hari
8 1 gr 3x/hari + 500 mg
malam hari
2. PENGHAMBAT DEKARBOKSILASE
 Menghambat biotransformasi DA di perifer
 Meningkatkan jumlah levodopa yg mencapai jar otak
sehingga mengurangi dosis 75%
 Pada terapi yg baru dimulai, dosis efektif cepat dicapat
 Mengurangi efek samping
 Kombinasi terutama bermanfaat thd gejala: hipokinesia
 Karbidopa, benserazid
 Levo/karbi= 10:1
 Levo/benz=4:1
• Levodopa diberikan per oral dengan makanan untuk
mengurangi iritasi
• Terapi mulai dengan dosis kecil dinaikan secara
berangsur-angsur tetapi tidak melebihi 8 gr/hari
• Levodopa pemberian oral tidak segera memberi efek
terapi
• Kadang-kadang efek terapi baru terlihat setelah 6 minggu
Panduan rawat inap
• Terapi awal 3-4x 250 mg
Bila pasien toleran dapat diberikan 3-4x 500mg
• Selanjutnya dosis ditingkatkan dengan 125-250 mg/2-3
hari
• Tiap pemberian tidak melebihi 1,5-2 gr dan diberikan
setelah makan
• Dasis dapat ditingkatkan sampai mendapat efek terapi
yang diinginkan atau sampai terjadi efek samping yang
menghambat penggunaan dosis lebih lanjut
• Dosis optimal 3-4 gr yang tercapai pada minggu ke 6
• Variasi dosis efektif adalah 2-8 gr sehari
2. AGONIS DOPAMIN

- Bbrp zat kimia memiliki sifat dopaminergik (merangsang

reseptor dopaminergik sentral)
- Derivat ergot: Bromokriptin, pergolit
- Derivat non ergot: Pramipeksol, ropinirol, rotigotin,
apomorfin

a.. Bromokriptin
- Marangsang reseptor dopaminergik
- Agonis reseptor D2, antagonis reseptor D1
- Kombinasi dengan levodopa dapat mengurangi dosis
levodopa
• Bromokriptin efektif pada parkinson dengan derajat berat,
kelebihannya:
- Efek terapi tidak tergantung enzim dekarboksilase
- Bertambah beratnya penyakit Parkinson akan lebih
meningkatkan sensitivitas reseptor dopaminergik
Indikasi
1. Tambahan terapi levodopa pada pasien yang tidak
memberikan respons yang memuaskan dengan
levodopa
2. Pengganti levodopa bila levodopa dikontraindikasikan
Dosis dimulai: 2 x 1,25 mg

2,5 mg/hari dinaikan setiap 2-4 mimggu

Dosis optimum: 45 mg/hari (20-75 mg)

(Dicapai dalam 6 mimggu: 2-15 minggu)

ES:
Halusinasi penglihatan dan pendengaran yang reversibel
b. PRAMIPEKSOL
• Agonis dopamin non Ergot
• Reseptor D3
• Monoterapi padda parkinson ringan
• Penyakit lebih berat: menurunkan dosis levodopa
• Menyingkirkan Hidrogen peroksida Neuroprotektif
• Aktifitas neurotropik
• Dosis: 3x0,5-1,5 mg
c. Ropinirol
• Agonis D2 non ergot
• Diindikasikan: parkinson awal atau lanjut
• Penundaan penggunaan levodopa, diharapkan efek
samping diskinesia berkurang
• ES yang menyebabkan penghentian terapi:
- Mual (3%)
- Halusinasi (4%)
• Dosis: 3x0,25 mg/hari ditingkatkan perlahan-lahan sesuai
kebutuhan sampai dosis maksimal 24 mg/hari
2. ANTIKOLINERGIK
(THP, biperiden, prosiklidin, benztropin, antihistamin
dengan efek antikolinergik: difenhidramin dan
etopropazin)

Merupakan obat alternatif levodopa

MK:
Mengurangi aktivitas kolinergik yang berlebihan di
ganglian basal
Antikolinergik perifer relatif lebih lemah
Terutama berefek sentral
Atropin dan alkaloid beladona dipakai pertama untuk
parkinson, tetapi efek perifernya mengganggu
Triheksifenidil (THP), senyawa kongeneriknya dan
Benztropin
• Efek antikolinergik sentral
• Tidak sekuat atropin
• THP dosis besar menyebabkan perangsangan otak
• Bila toleransi dengan THP
- Biperiden
- Sikrimin
- Prosiklidin
• Efek samping sentral antikolinergik berupa
- Gangguan neurologi: ataksia, disartria, hipertermia
- Gangguan mental: pikiran kacau, amnesia, delusi,
halusinasi, somnolen, koma
• Efek samping perifer = atropin
• THP: kebutaan akibat glaukoma sudut tertutup
b. Antihistamin
• Bbrp antihistamin dapat dimanfaatkan efek
antikolinergiknya utk terapi parkinson
- Difenhidramin
- Fenindamin
- Orfenadrin
- Klorfenoksamin
• Difenhidramin + levodopa: atasi ansietas dan insomnia
akibat levodopa
• Antikolinergik perifer lemah
EFEK TERAPI

• Antikolonergik bermanfaat untuk parkinsonisme akibat

obat (neuroleptik, antiemetik turunan fenotiazin yang
menimbulkan gangguan ekstrapiramidal akibat blokade
reseptor DA di otak
• Antikolinergik lebih efektif untuk parkinsonisme akibat
obat daripada levodopa
• Penambahan antikolinergik golongan ini secara rutin pada
pemberian neuroleptik tidak dibenarkan: Tardive
dyskinesia
• THP memperbaiki hipersalivasi dan suasana perasaan
• THP berpengaruh baik terhadap tremor, tetapi
akinesia/bradikinesia dan rigiditas juga membaik
b. Antihistamin
• Bbrp antihistamin dapat dimanfaatkan efek
antikolinergiknya utk terapi parkinson
- Difenhidramin
- Fenindamin
- Orfenadrin
- Klorfenoksamin
• Difenhidramin + levodopa: atasi ansietas dan insomnia
akibat levodopa
• Antikolinergik perifer lemah
3. DOPAMINO ANTIKOLINERGIK

a. AMANTADIN
• Diduga meningkatkan aktivitas dopaminergik serta
menghambat aktivitas kolinergik di korpus striatum
• Amantadin membebaskan DA dari ujung saraf dan
menghambat ambilan DA prasinaptik sehingga
memperpanjang waktu paruh DA di sinaps
• Efektifitas sebagai antiparkinson <
• Respons lebih cepat Levodopa
• ES lebih ringan
• Efektifitasnya nyata pada pasien respons levodopa
kurang baik
• Amantadin + Levodopa = sinergis
• Amantadin tunggal, dalam 3-6 bulan hasil pengobatan
turun
• Dosis: 1x100 mg-----2x100 mg------3x100 mg
• > 200 mg/hari, kenaikan manfaat tidak berarti
b. ANTIDEPRESAN TRISIKLIK (imipramin dan,
amitriptilin)

- Efek antiparkinson kecil

- Dikombinasi dengan antikolinergik lebih bermanfaat,
memperbaiki rigiditas dan akinesia, memperbaiki gejala
depresi
4. PENGHAMBAT ENZ PEMECAH DOPAMIN

a. MAO-B.

SELEGILIN
- Penghambat MAO-B spesifik
- MAO - A , berhubungan dengan NE dan serotonin
- MAO B berhubungan dengan dopamin
• Selegilin menghambat deaminasi dopamin menjadi 3,4
Dehidroksifenil asetat, DOPAC) sehingga dopamin di
ujung saraf dopaminergik lebih tinggi
• Levodopa + selegilin:
- Meringankan fenomena wearing off
- Pengurangan dosis levodopa 10% - 30%, mengurangi
efek samping levodopa
• Penggunaan selegilin tunggal pada awal terapi, agaknya
menghambat progresivitas parkinson sehingga menunda
keperluan levodopa
b. Penghamabt COMT(Entekapon, tolkapon)
- Inhibitor COMT bersifat reversible
- Kombinasi dengan karbidopa, memperpanjang masa
kerja karbidopa
• Bermanfaat terutama bila masa kerja karbidopa semakin
memendek setelah pengobatan jangka panjang
• Dosis Tolkapon: 3x100 mg
• Entekapon 200 mg
• Diberikan bersama karbidopa
PEMILIHAN OBAT PARKINSON
• Kombinasi levodopa dan karbidopa merupakan kombinasi
yang paling aktif
• Pertentangan utama dalam pengobatan parkinson adalah
dalam menentukan kapan mulai pengobatan mengingat
masa aktif kombinasi obat ini kira-kira hanya 5 tahun
• Pendapat lainnya bahwa kegagalan terapi dengan
levodopa/karbidopa adalah karena progresifitas penyakit
• Data terakhir menunjukan bahwa mortalitas dan
progresifitas penyakit menurun jika pengobatan segera
dimulai
• Efek terapi dicapai dengan pemberian 3-4x sehari
• Penelitian terbatas menyarankan bahwa penggunaan
selegilin pada awal terapi, menunda progresifitas
penyakit, dan menunda pengobatan dengan
levodopa/karbidopa
• Obat lainnya yg dapat diberikan sebelum atau bersamaan
dengan levodopa adalah:
- Dopamin agonis
- Amantadin
- Antikolinergik
• ES antikolinergik yang membatasinya digunakan sebagai
anti parkinson adalah:
prostatisme, glaukoma dan memburuknya pasien
dengan demensia
• Efek samping ini juga dapat terjadi dengan amantadin
• Berdasarkan hal di atas, maka pilihan yg baik adalah
bromokriptin.
• Kebanyakan pasien memperlihatkan perbaikan gejala
walaupun tidak sebaik levodopa/karbidopa
• Dengan bromokriptin, diskinesia, fenomena pasang surut
dan fenomena perpendekan masa kerja jarang terjadi
• Bila pemakaian agonis dopamin kurang memuaskan,
amantadin atau antikolinergik dosis rendah dapat dicoba
• Cepat atau lambat levodopa/karbidopa dibutuhkan
• Selama pengobatan jangka panjang dengan
levodopa/karbidopa akan timbul efek samping yang
berhubungan dengan kadar levodopa dalam darah
• Diskinesia timbul bila kadar dopamin dalam otak meningkat
• Akinesia dan rigiditas terjadi bila kadar dopamin rendah
• Pemberian dopamin lepas lambat mengurangi fluktuasi
dopamin di tempat kerja
• Peringatan dalam menggunakan sediaan lepas lambat:
- Karena absorpsi lambat, pasien kadang-kadang
memerlukan tambahan sediaan biasa pada dosis pagi
hari
- Karena terjadi akumulasi obat maka dosis terakhir
perlu dikurangi untuk mencegah diskinesia akibat
kelebihan dopamin di otak
TERIMA KASIH