KPU BANTEN

MATERI BIMTEK
PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
UNTUK PANTARLIH

AGUS SUTISNA
Divisi Data dan Teknologi Informasi
PROVINSI KPU Provinsi Banten
BANTEN
KPU BANTEN

DASAR PERATURAN KPU NOMOR 7 TAHUN 2022

Penyusunan Daftar Pemilih dalam Penyelenggaraan
HUKUM Pemilu dan Sistem Informasi Data Pemilih

KEPUTUSAN KPU NOMOR 27 TAHUN 2023

Pedoman Teknis Penyusunan Daftar Pemilih Dalam
Negeri
Pada Pemilihan Umum
 KPU BANTEN

POSISI PANTARLIH DALAM PEMILU

Badan Adhoc Penyelenggara Pemilu dan
Pemilihan
POSISI (bersama PPK, PPS dan KPPS)
TUGAS POKOK TUGAS POKOK PANTARLIH
DAN ARTI Melakukan Pendaftaran dan Pemutakhiran Data Pemilih
pada Tahapan Pemilu dan Pemilihan
PENTING
PANTARLIH ARTI PENTING KEBERADAAN PANTARLIH
 Membantu memastikan setiap warga negara yang telah
memenuhi syarat terjamin hak pilihnya
 Memastikan akurasi data pemilih hasil pengolahan
(pemutakhiran berkelanjutan, sinkronisasi, dan
pemadanan)
 Membantu mewujudkan Daftar Pemilih yang
berkualitas
(komprehensif, akurat, dan mutakhir)
KPU BANTEN

RUANG LINGKUP DAN JADWAL

KEGIATAN COKLIT

PERSIAPAN PELAKSANAAN PELAPORAN

Minggu 12 Februari – Selasa 14 Maret

 KPU BANTEN

PERSIAPAN COKLIT (1)

1. Pantarlih mengikuti kegiatan BIMBINGAN TEKNIS tentang penyusunan Daftar Pemilih
oleh KPU Kabkota dibantu PPK/PPS dengan tujuan MENGETAHUI DAN MEMAHAMI
hal-hal sbb :
a. jadwal dan tahapan pelaksanaan Coklit;
b. dokumen dan perlengkapan Coklit;
c. penyusunan rencana kerja Pantarlih;
d. tata cara pelaksanaan Coklit;
e. tata cara pengisian formulir Model A-Daftar Pemilih, Model A-Daftar Potensial
Pemilih, Model A-Laporan Hasil Coklit, dan Model A-Tanda Bukti Terdaftar;
f. tata cara pemasangan e-Coklit dan pendaftaran akun;
g. tata cara penggunaan e-Coklit;
h. pelindungan data pribadi pemilih; dan
i. pakta integritas penyelenggara Pemilu.
KPU BANTEN

PERSIAPAN COKLIT (2)

2) Menyusun rencana kerja Pantarlih;

3) Pantarlih berkoordinasi dengan PPS untuk

menyusun jadwal rencana kerja Coklit yang meliputi :
jadwal koordinasi dengan RT/RW atau nama lain;
a.

b.jadwal koordinasi dan pelaporan dengan PPS;

c.jadwal penyusunan laporan hasil Coklit; dan
jadwal penyerahan hasil Coklit.
d.
KPU BANTEN

PERSIAPAN COKLIT (3)

4) Menerima dokumen dan perangkat kerja Pantarlih dari PPS yang
meliputi:
a. formulir Model A-Daftar Pemilih;

b. formulir Model A-Daftar Potensial

c. formulir Pemilih;
Model A-Tanda Bukti Terdaftar (tanda bukti pendaftaran
Pemilih);
d. formulir Model A-Stiker Coklit (stiker tanda bukti Coklit);

e. formulir Model A-Laporan Hasil Coklit (laporan hasil Coklit

f. Pantarlih); atribut Pantarlih, yang meliputi : Topi, Rompi, dan Tanda
g. Pengenal Alat tulis
h. Buku kerja Pantarlih yang di dalamnya terdapat ketentuan teknis
pelaksanaan Coklit
i. Video tutorial
Pantarlih
KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (1)

TAHAP PERTAMA KEGIATAN

COKLIT
 Berkordinasi dengan PPS dan RT/RW terkait pelaksanaan Coklit dan menentukan
potensial alamat lokasi TPS. Kegiatan ini dapat dilakukan dalam Rakor Pantarlih
oleh
PPS dengan menghadirkan RT/RW.
 Hari pertama Coklit mendatangi rumah pengurus RT/RW untuk memeriksa data
pemilih dalam formulir MODEL A-Daftar Pemilih dengan tujuan sebagai berikut :
1) memperkenalkan diri dan menyampaikan tujuan dan maksud pelaksanaan Coklit
2) mensosialisasikan kegiatan Coklit kepada warga di lingkungan RT/RW
3) memastikan keberadaan pemilih pada lingkup kerja Pantarlih.
 KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (2)

PEDOMAN DALAM MELAKSANAKAN COKLIT

1) selalu memakai tanda pengenal Pantarlih;

2) menyapa Pemilih dengan ramah dan santun;
3) memperkenalkan identitas Pantarlih;
4) meminta waktu dan kesediaan Pemilih dalam pelaksanaan Coklit;
5) membacakan atau menunjukkan nama-nama anggota keluarga rumah di
pemilik
dalam formulir Model A-Daftar Pemilih; Pantarlih menyampaikan kepada keluarga

untuk mengingatkan Pemilih tersebut untuk segera mengurus pindah memilih

setelah penetapan DPT.
KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (3)

PEDOMAN DALAM MELAKSANAKAN COKLIT

6) meminta kepala keluarga atau anggota keluarga untuk menunjukkan KTP-el atau
KK sebagaimana dimaksud angka 5); dan
7) jika terdapat anggota keluarga yang terdaftar dalam formulir MODEL A-Daftar
Pemilih tetapi tidak dapat menggunakan hak pilihnya di TPS yang sesuai dengan
alamat pada KTP-elnya, maka Pantarlih menyampaikan kepada keluarga untuk
mengingatkan Pemilih tersebut untuk segera mengurus pindah memilih setelah
penetapan DPT.
 KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (4)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR

MODEL A-Daftar Pemilih

a) beri tanda centang (√) dalam kolom keterangan jika data Pemilih telah sesuai;
b) dalam hal terdapat informasi Pemilih yang tidak akurat, salah, atau tidak lengkap,
maka Pantarlih memperbaiki atau melengkapi data tersebut berdasarkan KTP-el
atau KK Pemilih dan menuliskan kode ubah data pada kolom keterangan;
c) dalam hal ditemukan data Pemilih yang tidak sesuai, Pantarlih melakukan
pencoretan dan menuliskan perbaikan pada baris kosong di bawah baris Pemilih
tersebut;
 KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (5)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR
MODEL A-Daftar Pemilih
d) dalam hal PEMILIH MENYANDANG DISABILITAS, Pantarlih menuliskan jenis
disabilitas pada kolom disabilitas dengan pedoman sbb : (1) disabilitas fisik yaitu
terganggunya fungsi gerak antara lain karena amputasi, lumpuh layu atau kaku, paraplegia
(kelumpuhan anggota gerak), cerebral palsy (gangguan pada otot gerak), akibat stroke,
akibat kusta, dan orang kecil; (2) disabilitas intelektual yaitu terganggunya fungsi fikir
karena tingkat kecerdasan di bawah ratarata, antara lain lambat belajar, disabilitas grahita,
dan down syndrome; (3) disabilitas mental yaitu terganggunya fungsi pikir, emosi dan
perilaku antara lain: (a) psikososial di antaranya meliputi skizofrenia, bipolar, depresi,
anxiety, gangguan kepribadian; dan (b) disabilitas perkembangan yang berpengaruh pada
kemampuan interaksi sosial di antaranya autis dan hiperaktif;(4) disabilitas sensorik
wicara yaitu tidak bisa bicara atau bisu; (5) disabilitas sensorik rungu yaitu tidak bisa
mendengar atau tuli; dan (6) disabilitas sensorik netra yaitu tidak bisa melihat atau buta
KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (6)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR

MODEL A-Daftar Pemilih

e) mencatat status kepemilikan KTP-el pada

kolom status KTP-el, dengan pedoman sebagai
berikut : (1) S berarti sudah memiliki KTP-el; dan
(2) B berarti belum memiliki KTP-el.
 KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (7)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR
MODEL A-Daftar Pemilih
f) CORET DATA PEMILIH dengan cara memberi garis horizontal pada baris tidak
yang
memenuhi syarat untuk isian pada kolom keterangan formulir Model A-Daftar Pemilih,
dengan pedoman sbb : (1) angka 1 (meninggal), jika anggota keluarga dapat
menunjukkan akta kematian atau surat keterangan kematian dari kepala desa atau
lurah atau nama lainnya; (2) angka 2 (ganda), jika Pantarlih menemukan Pemilih
dengan identitas yang sama terdaftar lebih dari 1 (satu) kali di lingkup kerja
(3) angka 3 (di bawah umur),Pantarlih;
jika Pantarlih menemukan Pemilih yang berusia di
bawah usia 17 tahun dan belum kawin berdasarkan dokumen kependudukan
berupa KK; (4) angka 4 (pindah domisili), jika Pantarlih mendapatkan informasi
berdasarkan Pemilih yang tidak lagi sesuai dengan alamat lingkup kerjanya;
KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (8)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR

MODEL A-Daftar Pemilih

(5) angka 6 (TNI), jika Pantarlih mendapatkan informasi Pemilih beralih status
menjadi prajurit TNI dengan menunjukkan bukti kartu tanda prajurit TNI yang
aktif; (6) angka 7 (Polri), jika Pantarlih mendapatkan informasi Pemilih beralih
status menjadi anggota Polri dengan menunjukkan bukti kartu tanda anggota
Polri yang aktif; dan (7) angka 8 (salah penempatan TPS), jika Pantarlih
mendapatkan informasi Pemilih yang beralamat KTP-el diluar wilayah kerja
Pantarlih,
serta Pantarlih tidak melakukan pendataan untuk kategori angka 5 (Pemilih
tidak dikenal)
KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (9)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR

MODEL A-Daftar Potensial Pemilih

a) belum terdaftar dalam formulir Model A-Daftar Pemilih;

b) memastikan Pemilih sudah memenuhi syarat sebagai Pemilih dan
memiliki KTP-el;
c) menunjukkan salinan KTP-el yang bersangkutan;
d) dalam hal Pemilih yang belum terdaftar tidak dapat ditemui secara
langsung, maka Pantarlih meminta keluarga Pemilih untuk
menunjukkan salinan KTPel Pemilih yang bersangkutan
 KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (10)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR

MODEL A-Daftar Potensial Pemilih

e) dalam hal keluarga Pemilih tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el, Pantarlih
dapat berkomunikasi melalui panggilan video atau konferensi video dalam
waktu seketika yang memungkinkan Pantarlih dan Pemilih untuk saling bertatap
muka, berbicara langsung, dan melihat kesesuaian wajah dengan foto pada
dokumen KTPel;

f) dalam hal keluarga Pemilih tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el Pemilih dan
Pantarlih tidak dapat berkomunikasi dengan Pemilih, jdih.kpu.go.id - 14 -
Pantarlih meminta keluarga Pemilih untuk menunjukkan KK Pemilih yang
bersangkutan;
KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (11)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR

MODEL A-Daftar Potensial Pemilih

g) dalam hal Pemilih berusia di bawah 17 tahun saat hari pemungutan tetapi
suara telah menikah dan belum terdaftar dalam formulir Model A-Daftar
Pemilih, meminta Pemilih atau keluarga untuk menunjukkan bukti nikah berupa
Pantarlih
akta perkawinan atau buku nikah dan KTP el atau kolom keterangan status
perkawinan pada KK, kemudian Pantarlih mencatat Pemilih ke dalam formulir
Model A-Daftar Potensial Pemilih berdasarkan data pada KTP-el atau KK; dan

h) dalam hal Pemilih yang dicatat dalam Daftar Pemilih pada formulir Model A-
Daftar Potensial Pemilih mampu menunjukkan KK namun tidak memiliki KTP-el,
maka Pantarlih memberikan keterangan Pemilih belum memiliki KTP-el.
KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (12)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR

MODEL A-Tanda Bukti

Terdaftar
a) Pantarlih mengisi nama kepala keluarga atau penghuni rumah, alamat rumah,
nomor TPS, semua nama Pemilih dalam setiap KK pada formulir Model A-
Tanda Bukti Terdaftar setelah melakukan pendataan Pemilih pada setiap
b) KK;
tanda bukti pendaftaran Pemilih ditandatangani oleh Pantarlih dan kepala
keluarga atau penghuni rumah pada tanggal di mana Pantarlih selesai
c) melakukan Coklit dirumah tersebut;
Pantarlih memberikan formulir Model A-Tanda Bukti Terdaftar kepada
setiap kepala keluarga yang telah dilakukan Coklit.
KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (13)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR

MODEL A-Sticker Coklit

a) Pantarlih mengisi jumlah seluruh anggota keluarga dan

jumlah yang berhak memilih;
b) Pantarlih meminta tanda tangan kepala keluarga atau
penghuni rumah pada formulir Model A-Stiker Coklit;
c) dan Pantarlih menempelkan formulir Model A-Stiker
Coklit dengan izin dari kepala keluarga atau penghuni
rumah.
KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (14)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR

MODEL A-Laporan Hasil Coklit

Model ini diisi setelah berakhirnya masa Coklit dilakukan, memuat

rekapitulasi kegiatan Coklit dengan rincian jumlah lakilaki dan
perempuan, meliputi:
a) jumlah data Pemilih diterima;
b) jumlah Pemilih baru;
c) Pemilih yang tidak memenuhi syarat terdiri atas : (1) angka 1 (meninggal);
(2) angka 2 (ganda); (3) angka 3 (di bawah umur); (4) angka 4 (pindah
domisili); (5) angka 5 (Pemilih tidak dikenal) tidak dilakukan pendataan; (6)
angka 6 (TNI); (7) angka 7 (Polri); dan (8) angka 8 (salah penempatan TPS).
KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (15)

PETUNJUK PENGISIAN KERTAS KERJA / FORMULIR

MODEL A-Laporan Hasil Coklit

d) jumlah data Pemilih diperbaiki;

e) jumlah data Pemilih disabilitas;
f) jumlah stiker yang diterima dan digunakan;
g) jumlah KK hasil Coklit dan jumlah lembar bukti Pemilih terdaftar
yang
dibagikan;
h) jumlah Pemilih yang memiliki KTP-el dan yang belum memiliki KTP-el; dan
i) jumlah potensial Pemilih.
c. petunjuk penggunaan aplikasi e-Coklit akan diatur lebih lanjut dalam
buku panduan penggunaan aplikasi e-Coklit
 KPU BANTEN

PELAKSANAAN COKLIT (16)

PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN HARIAN DALAM
BUKU KERJA
Laporan harian dalam buku kerja Pantarlih setiap hari selama masa Coklit,
dengan ketentuan sbb :
a) Pantarlih mencatat aktivitas proses Coklit sesuai dengan kondisi faktual, yang berisi : (1)
jumlah KK yang dilakukan Coklit; (2) jumlah Pemilih yang dilakukan Coklit berdasarkan
formulir Model A-Daftar Pemilih; (3) jumlah Pemilih baru yang ditambahkan ke dalam
formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih; dan (4) jumlah stiker yang ditempelkan.
b) Pantarlih mencatat semua bentuk persoalan yang ditemukan di lapangan secara detail
untuk kemudian mengkoordinasikan kepada PPS;
c) Pantarlih merekap aktivitas proses Coklit sebagaimana dimaksud huruf a) setiap 10 hari
sekali dan melaporkan serta meminta paraf kepada PPS; dan
d) Pantarlih mengisi setiap bagian dari buku kerja Pantarlih untuk dikumpulkan kepada
KPU
Kabupaten/Kota melalui PPS dan PPK
KPU BANTEN

PELAPORAN COKLIT
Pantarlih menyerahkan kelengkapan dokumen hasil Coklit
kepada PPS, yang meliputi :

1. Daftar Pemilih hasil Coklit (formulir Model A-Daftar Pemilih);

2. Daftar Pemilih baru (formulir Model A-Daftar Potensial
Pemilih);
3. Laporan hasil Coklit (formulir Model A-Laporan Hasil
4. Coklit);
5. Buku kerja Pantarlih; dan
Potensial alamat TPS.
KPU BANTEN

MODEL FORMULIR YANG DIGUNAKAN

PANTARLIH DALAM KEGIATAN
COKLIT
KPU BANTEN
MLODEL A-Daftar Pemilih

DAFTAR. PE1'dILCH
p� UildU1'd:
TAHUN2024
PROVINSI

KABUPATEN/
KC>TA
------------------·
No No KK NIK Nania T� Tan.ggal � Je:n.is Kela Al8%n.at: KTP-el Disabilit:a.s Statu.s K.eteran.ga.n
Lahir Lahir Perka.'\."VU18%1
B/S/P
min. L/P
a
Jalan/� Rt:
= Kepen:lilik:an.
KTP-el
S/B
1 2 3 4 s 6 7 9 10 11 12 13 14
1

i<lib J<pu go id

10

Ket,ora;aigOCCL St.ab Ko.loin die- (I 2) Ko.loD:L Ketorc.cog<l<EL St.....,._... Kol.<>m K�B«n. (14)
p�,ui (7): 1: I>i:.ab� Fi.5ik Kcpouulikcui XTP-cl (13): u. {.Tbo.h ek:ua.CD. d-
B : B-ohucn.. KDrEVin 2: Disab:ilffoa Ls::a.tal..c..L-tt S: Su..ds.b.. m_@<ID_.ilik:i KTP-el J. J\407TIXJ gga.l 6:�
S : So.Adah K-1U>VU1 3: Dieabild.o.s 2'dontal B : Beiu.o1 ,nenuli.1<1 ICT'P-61 2 : G....,._cu,. 7: Po.h::i.
P:P�K� 4: DsSabilrtoa S�rik 3 : D.:i"b.axv.o..h. U:SJD...'U..r 8: S..:i..h. pooeo1�
:5: Disabifi:roe Seo..a,o.a::i.k: 'Ru..migu. Pia.dab. douiiail.i
4 : TFS
6: :O....abih:La& Seo:as.orik: Detra � : Tida.k diL-enel
Hal ... dari ...

KET'tJA K01'd!SI PEA1:ILIHAN U"M"U1\ll.

 KPU BANTEN

MLODEL A-Daftar Potensial

MOD L::L A-IJ.1 I W ,. Pu Len.s I.JI

11,1\FTAR rO'TENSIAL PEMILltl
f'EMILIHAN UMUM TAHUN 202

PROVlNSl Kec..a111 ala11

KAlJUl�ATLN/KOTA Kel u r al ,a,1 /0e.!.a
rl'S

Al.1nut l<TP�d
Abm.1t Sratw.
St.atu.s len 1.5 0.al.a� RT/ R\V.
Thmp..11 l<.epem
No Ko �I< NII{ N.,ffl.l
Tc.-mp.st �n.aa- PerlCJ ICel.a
Ttna&"l
ICe l ur.i h;i n I De.s-i. D1.s.;ib1l
iJikan
l�ter.a
l..\h1r ,,,n.an min kec.,m.ata� ita.s �.an
11 tpl.;i� ITT I l<TP-<--
L..ill Ir 0/ L/P la bu p:i te n flu, CJ
1
RW)
S./P <1-'I n p rov1 n.s:1)
/U
l 2 3 '1 5 6 7 8 9 I 2. 13 15
l l4
2
3

5
..
.
7
8
lO
9

O Ile La1-,>l<_a11 c.J I •..............................•

Ket cnu1 NJ St tu J:olnm )\rt,.,- 05'1\0 �t.1u11 ,
�o'ltlcu >.
perk "Jnftll Ci'); �r.pr.-mihlum fl: l'f' rJ ( 11). • r«'!D-ibla
•ll wuu " Ta111U"Jt. ----···--·-······--·-··· 202

ti
B. �luUJ Kn u1 S : Sud, 1 111 t-nuliki 1-.'TP-el l I ; ALta,u I TP t!l u,u l'J\N"l.ARLlt-1
S r Sud l MVl."1fi U: L'd11m mcmili • �TP-d l : AJ.a:mo,t lrrf' f'l beri>Nin
p ; p.,ll ua!J f ""' u l

l·····-················-····-··········>

�
KPU BANTEN
MLODEL A-Tanda Bukti
Terdaftar
""I"".A-1'1" I>.A. El 11...T.C:""I""I IP E l'I" I>.A.F ""I"".A.-.--.....- JE>E "'11 I LI ..

JE> E:"'11.I L. I IHI..A. -....L 11...T "'11. ILT"'11. ""I"".A..IHI. 11...T r.J ::Z <> ::Z-..

.l-<E!'p�Jc:31. :E<�l-...:a...::i..:rg..i.:31./ .P�ra_g:h.t...:1.rai.

� ...... ma.h
.A...l.�m.:act:

Ne>. -Y- F>S

1'1"<>
_
......- JE>-miliiili-,.

::z _

.. .. �--

-
: 3 :Jo<� p.a.. L.::i :I-<� I t.....a.. .3l. r-_g:�
/P- .... _gh ...... �i � ...... m a.h

._
. _

-;r -
a_
9_
10_ C--- --- --- --- --- --- --- --- ---:> C--- --- --- --- --- --- --- --- ---:>
11_
s_

-
= <> c:1. -1 -----ra. .... <la. .E3 ...... 1c ti.
-r-rda.Ftatr

""I"".A-1'1" I> .A. El ILJ 11<.""I"" I IP E "1 I> .A.F ""I""�- JE>E "'11 ILI ..
JPE:"'11. I I- I-� 11...T-.: 11...T _. ""I""_.-_.._ 11...T "1 ::Z <> ::z -

i<- pa. I.a .t<-1....i""' r-g.:3/ P - .-._gh o..i .-. i

R...t...;1.m�h
...A.....J_;;::im�I::

Ne>. -Y-PS

::z _

... ��p.:::::1tl.� .EC.e,l.L1�r-g�

.. _
/P-.-.gho..ir-1.i �"-"-m aoh

.s_

C--- --- --- --- --- --- --- --- ---::> C--- --- --- --- --- --- --- --- ---::>
KPU BANTEN
MLODEL A-Laporan Hasil Coklit
C:e>l<:111::

.........._.,,.e>---.r-.1 .... .-.s. IL. <=C>..C:JL.•-r•

-E.,.... • IL.• ----- '-I.,.... '-I.,..._ ....-.-_ - '-I r-.1 :Z <>:Z -

I>-.C>"Ir...i :SI r...i C>. ,-p :s

--
:t<.A...13 '-' _J'>...... E: r...i / _t,< C>,......... � .1VI .A.. .A.. r...i .A.. R. _. _._ I-I
l'<.E: .A. .1VI ...... ...... r...i r...ii .-< r...i ...... R. J..-:t ....
l'C:.E L LI R. .A. I I .A... r...i / :S -"'- J"'o,J P'

- ._

-
-<> a<�---�t�--- <>!Jc •• t: JL..-m:-
1 :z :3 s
J J._.mla.h r>�� Pe-•....... 1:li h cl..JC �.-ia �n.. < ..A.-J:> �.- P �milih-.
l I 1.._.mlo.h Pemillh 11:>o."""'-A r.A.- I:> a�r P<>1::c, in..si .:11 Pc,mlllh�
IJ J .P�a'Y'III IJ h "�.-.� -r1c1.�1<. ��m�s,.Ll.hl s"�.-�11::: IL. IL.--
1. Pc-milih J"V".lc-.-.1 ....... £1/11'".:J/l"".:JI,.
2.. Pc,mi ll h $7!::i...-.c:lo.
3. Pemi Ii h c:l i 11:>o.w.a h ......_mt...&r-
4. Pc,mllih �lr,,c:lo.h c:l<>m1-slll
s.

· � ...--m•••...,.
Pc,mili h I:: i c:l :a I<: c:lil<:e .... o.l
-
,._
6. P<?-m llll"a '-'Or-..,,, bcr--.s.::�c:11...a...s -Y-J',,l I
P«JL.R.l

.
7. P�m-J Ii h. _y-.::-......_R" b�r.st.:::a.t ....... s

-
---..;a
a . P s:a lah ..,,c.-..�me>��.-. -Y-P:S
..,, c: <> ll<A • t: - •••

..,,
.�
'"'
"'
1._.ml�h
J ..... mlo.h
..-.�c F>�mlllh
I::>o. co.
ct. i - � .--=:.�
Pc,,-,,,i Ii h
a_�··
i l<.i
>isal:>ilic:a.s IL. IL.--
F'i Si II<
-
... ... .
JI.. • i::>isal:>i Ii 11::as
c,m i ll h
2.. lso.11:>i Ii 11::o.s I .-. 'C� I � l<"c. ......._ � I -
3. i..s�l:>i Ii c:..::..s l'VI c- ......._ c_...._
I
4-.
ss ,
iso.11:>J lio::o.s
C>l�� b :I 11 c.:..s
S��SC>r-1 I<. WI
S � .-._:s;. C>s--11<.
c::-.::..-.:::.
.R..Ll. ....... - .......
-
6. iso.l:>i Iii:: s Ser"ll.se>r-i I< ,......, e c:r--..:a.

"''
-r-
J.._.mlo.h :Sci l<:er £:::>it:e-r-1 m.a C 1"'1 c:>c:l <ae IS 11::J l<:e .- C: c:>I<: Ii I::�
• -....m..a�9'. s:c:a Sc,.:,,.- I>cA-=--._...-......a:a�.-.
s:t:aac-.-
J -
&.am•=--.-<.....-<

�--
'-' 11 1. J .... mJo.h .-.o.s i I C:e>1<.1 i:it: I I I
2. J11....&-ml.:.h �mb.::k•- _J:3 ..... 1-c:1::1 Pc,, mllih -:r-�a-d..::...C�r CJv1 C> c:l c, I ..A.- -r ;3_S""'\_ cl 0.
-re- rc:l a. te<:i> cl 111:>a. � 11<:a. ..-.
. Jl>�m • • • . . .._ B'-> 1 < 11 : :l
-�m•••...._
·
.C""TJI> �- et-act:.-<> ...... &<. ��'"'- c=.:..a<> .....
ct
'-'I I I
°' J ..... mlo.l" Pemilih
el ""11 C> c:l e I � c'} c:> a_Cc:3 .- a.a...-. IV1 <> c:I cl �

�·
1. li<-X-P Pc,mill 1�
r

-
C>arc:ar .Pe> s:�a,...s •� I Pcmillh
2. 1 ...... ml.:::ah P�milih bc-1 ...... m I:>�.- J<""I"" p - c-1 I I
3_ J._.mJ::..-.1"'111 Pc.it:�ra s:1 � I P"�mi Ii 1"'111 I I I

/--·--·---/------

�
�
KPU BANTEN
MLODEL A-Stiker Coklit

1. ·-·---·---·---·----·---·---·---·---· 6.
2.
7. ----·---·---·---·---·----·---·---·-
3. ·---·---·----·---·---·---·---·----·· 8. -·---·---·---·---·----·---·---·---··

4. --·---·---·----·---·---·---·---·--- 9. ·--·----·---·---·---·---·----·---·-·
5. ·---·---·---·---·----·---·---·---·-· 10. -·---·----·---·---·---·---·----·--

Pantar

(.. ..)
C..------..>
KPU BANTEN

BERITA ACARA, SURAT

PERNYATAAN
DAN FORMULIR UNTUK TPS
DI LOKASI KNHUSUS
KPU BANTEN

Modtoi A·Dil!if
Pem1hh LobSI
Kn
USY
l'HU\'INSI : •._ . 1111 11.111 : ••••••••••••••••••
J
KADUrATEN/KOTA: Krlun,bnn/0<-N : .

Nu PROVINS KAH/KO KECt.lAlAN Kt,;LI AAJIAN NIK N,uw kmpnt T1111gg11l I..Mlw SIIIIU"J Jl,us KrLu11u1 Si..tua
1 l.ul11r f'rrknll 1111111 1./P J.,t n/lJulmh RI R1l S/0

,
U/S/1' i
h 7 H n � It 7 IH

.
,
10
II
l:l

,.... - 11)1
Uta-- SUIIUII .... Li. ...... � 11;....wi.,-1
!>"Ir...;,,,.
fl) I � rrr«IUJ
•-llilti l."T14ol
'(., ........ h ....
D • IMwu t.aiD S I s..Aal, J,ll...,..•�
S Sd.Ab ..._.., l'I: •- er,-., 1,� 11-,k -··
P l'wruw 11:- ..
" 'r�u.. -�,....,....,.
l\

,......
1111 .•
•• ,tau1
KPU BANTEN

�----r- ��-y---,..
Ur,t:,Jk. �'Vl-f�Lr-..a.-. �mile.a y.,o� ,a�ro di,s.el�ra,kzlt.-. tash� 2:02...q., rr.aok:.a dip,..,-.-.dzl.-. � �h.i

,..u,�k. �d.irik.a.r, -rPS ct. lc:..&caas:i ..

Uintiik ib.i, y-aro,g t>e,rta,rw::Sai!I � dll � iru :

"'a.r-r.a
.Xinsta ,nsj
�baata,n
Al.a�t: :
N<>� t-«a,����il :
e>e,.-.� ..... in,i �ta�... �ga,.-. �.._.hn,yz., baa� akzu-. rr•e,rr,.b,au-.� rn.ew1o:.'"�tt::.a.sa �diria..-.
,-ps di k>k:.a,sl kh� �=
:1 .. C>ata P'lecmihh ..
2.. Kie:sl.e,ap;a,n lc:>lc.asi ..
3 .. Fa!!SSilatzocsi pr.as,ar....-- ..

-- SC>l'WI
S .. Kc>mu.-. 1<.aso ..
Ur,-n..k. .,,_.a,�r, � ria.r-. '"TPS c:li tc:>k.a.sai , �rd r,a,si � C,n.,a�>--··· cl.an,
r"l<>....-.c>r h.a.rod�<>.-.e ..
e>-mlkla.-. �mv-ta.zan, iini :saov- � cS,e,.,aga.-. �hr,v- ..
KPU BANTEN

<>m<>r:

�.-_,- �C>C>:R.I:>1��1 PE�.._........_ �

PE--v-LJS'-.Jf',I'� C>.-.F-r.-.:R. PE-XL.I_... I>I J....C>�X �'-JS._,S

P.A..I:>.-_ PE-ILI._..A.. '-J.....:._,IVI ,-.A...-..'-Jl'..i 2024-

Ps.d- hSLr""i ····--·-- �� -------·---·----- t:>'-'l� -------------- t�'-Ut"1 -----------------

1:>oertemp-.t d:i • •• •• ••• •• • • . . • •• • • • • il<P'-1 �t:>��•�/ J<:<>t- •••• ----- --- ••••• --- • • teL&.h
:me1-.lc:.s.-ELr1� �p-.t :J<.c:>c:>rcl..ir>i.-.-1l Pei.-.y� Per,.�-� I:>� Jl>emil.iki d:i
L..<>i.c-"5:i il<h'-'l"5'-'<"5 p.. c:t..- Pemi.1:ih-.:r::a. '-Jm'-'lm "°I""-.n'-'lTi 2024- der1.s-,.ra =

f t l
Na.ma.
KPU BANTEN

Selamat Mencoklit
jaga kesehatan, jaga integritas
terima kasih