Keterampilan Medik Blok 11

PENDEKATAN
DIAGNOSIS ANEMIA
Erida Manalu
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
2021
Tujuan Pembelajaran
• Mahasiswa memahami anamnesis anemia
• Mahasiswa memahami pemeriksaan fisik anemia
• Mahasiswa memahami pemeriksaan laboratorium yang diperlukan dalam
mendiagnosis anemia
Definisi Anemia

Definisi fungsional
• Anemia: penurunan kemampuan eritrosit untuk mentranspor oksigen
ke jaringan perifer secara adekuat untuk fungsi metabolisme 🡪
menyebabkan hipoksia

Definisi operasional
• Anemia: keadaan berkurangnya massa eritrosit dalam tubuh yang
ditandai dengan menurunnya kadar hemoglobin, jumlah eritrosit, dan
kadar hematokrit sesuai dengan usia, jenis kelamin, ras, dan keadaan
lingkungannya
Nilai Cut off Hb dan Ht untuk diagnosis
Anemia (CDC 1989)
Age(yrs)/sex Hb (g/dl) Ht(%)
Both sexes
1-1.9 11.0 33.0
2-4.9 11.2 34.0
5-7.9 11.4 34.5
8-11.9 11.6 35.0
Female
12-14.9 11.8 35.5
15-17.9 12.0 36.0
≥ 18 12.0 36.0
Male
12-14.9 12.3 37.0
15-17.9 12.6 38.0
≥ 18 13.6 41.0
Faktor yang Mempengaruhi Anemia
• Bayi baru lahir Hb 14 g/dL menjadi 11 g/dL di usia 1 tahun 🡪

Usia anemia fisiologik

• Hb laki-laki usia 70 thn turun 1 g/dL karena penurunan kadar
androgen

Jenis Kelamin
• Estrogen menghambat eritropoiesis
• Perempuan mengalami menstruasi & kehamilan

• Semakin tinggi dari permukaan laut, kadar Hb

Letak Geografis meningkat
• Prevalens penyakit hemoglobinopati
Jadi, Anemia:

Bukan penyakit, melainkan manifestasi dari penyakit

Sangat penting untuk mencari jenis dan penyebab anemia untuk

menetapkan penatalaksanaannya

Beda penyebab, beda terapi

• Misalnya anemia defisiensi besi krn kecacingan, maka kita harus bunuh dulu
cacingnya, lalu berikan suplemen besi 🡪 terapi penyakit dasarnya terlebih dulu
• Anemia karna penyakin ginjal, maka kita tau penyebabnya adalah karena kurang
eritropoietin (yang kurang pada pasien CKD, maka kita bukan berikan suplemen
besi, tapi terapi eritropoietin.
• Pasien Thalassemia, anemianya harus diterapi dengan transfusi eritrosit, bukan
suplemen besi 🡪 menyebabkan kelebihan besi 🡪 memperberat kerja hepar untuk
membuang besi yang berlebihan atau malah terdeposit di hepar.
• Itulah sebabnya kita harus mencari penyebab anemia pada pasien.
Langkah Diagnosis Anemia
• Evaluasi riwayat penyakit: anamnesis
• Evaluasi pemeriksaan fisik
• Evaluasi laboratorium:
❖Evaluasi hematologi dasar: hematologi lengkap
❖Evaluasi laboratorium khusus sesuai indikasi
ANAMNESIS
Fundamental Four

Identitas

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kebiasaan pribadi dan kehidupan sosial

Identitas Pasien (1)
• Meliputi: usia, jenis kelamin, pekerjaan, agama, suku, dan tempat
tinggal.
• Jangan mengabaikan identitas pasien pada anemia.
• Umur dan jenis kelamin penting untuk menentukan nilai rujukan
laboratorium pada pasien. Misal kadar Hb pada wanita berbeda
dibandingkan pria. Kadar Hb orang dewasa, anak, dan bayi sangat
berbeda. Jangan sampai kita anggap Hb anak baru lahir 15, kita anggap
ktinggian.
• Pekerjaan penting untuk melihat kemungkinan pasien mengalami anemia
misal akibat paparan zat kimia di pabrik 🡪 Leukemia yang menyebabkan
anemia.
Batas Nilai Hb Disebut Anemia
Identitas Pasien (2)
• Agama tertentu melarang pemeluknya mengkonsumsi daging 🡪
defisiensi Fe.
• Etnis, letak geografis, genetik 🡪 Afrika (HbS), Thailand (HbE),
Sumatera Selatan, Sumatera Barat (sferositosis).
• Tempat tinggal misalnya tinggal Africa dan menderita anemia, maka
kita akan pikirkan pertama kali anemia Bulan Sabit (sickle cell
anemia) dan bukan defisiensi Fe. Karena sickle cell anemia endemik
di Africa.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) (1)
• Gambaran klinis dipengaruhi oleh:
❖ Kecepatan timbulnya gejala 🡪 anemia progresif cepat menimbulkan gejala daripada yang kronik. Misalnya
Anemia akibat pendarahan vs Anemia Defisiensi
❖ Tingkat keparahan 🡪 Anemia umumnya baru bergejala Ketika Hb antara 9-10 g/dl
❖ Usia 🡪 lansia kurang mampu mengkompensasi keadaan anemia sehingga lebih bergejala

• Gejala umum:
❖ Pucat umumnya terlihat pada saat Hb antara 9-10 g/dl. Perubahan warna kulit tidak bisa jadi andalan.
❖ Lemah, letih, lesu, malas, pusing saat berdiri/terkena sinar matahari langsung, sulit berkonsentrasi,
ngantuk.
❖ Tanda-tanda sirkulasi hiperdinamik: takikardia, denyut nadi meningkat, kardiomegali, murmur sistolik
terutama apeks jantung.
• Bila berat bisa menimbulkan sesak (dispnu de’effort), perasaan payah jantung (misal naik tangga rasanya
tidak kuat)
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
• Gejala spesifik (berhubungan dengan jenis anemia ttt):
❖ Koilonichya (kuku sendok) 🡪 An. Deff. Fe
❖ Ikterus 🡪 An. Hemolitik/megaloblastic
❖ Ulkus kaki dan adanya sel sabit di GDT 🡪 An. Sickle cell
❖ Kelainan bentuk tulang pada Thalassemia mayor
• Tanda perdarahan: pasca kecelakaan, muntah darah, hemoroid, BAB berwarna hitam, BAB
berwarna merah darah, batuk darah, menstruasi yang memanjang (tanya lama menstruasi,
berapa kali ganti pembalut)
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
• Kelainan darah, penyakit anemia sel sabit (sickle cell anemia), ulkus peptikum,
keganasan, hernia hiatus
• Riwayat perdarahan lama atau hemoroid yang lama
• Riwayat operasi gaster dan usus halus 🡪 gangguan absorbsi Fe
• Riwayat penyakit kronik seperti gagal ginjal kronik (CKD), malignansi
• Diare kronik dan infeksi sebelumnya yang menyebabkan anemia hemolitik (misalnya
pada defisiensi G6PD) menyebabkan anemia hemolitik 🡪 pasien mengeluh pernah sakit
kuning
• Adanya konsumsi obat: aspirin, steroid, suplemen besi, vitamin B12, folat
• Peminum alkohol
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
• Penyakit kelainan darah: Leukemia, Thalassemia
• Suku Mediterania atau keturunan kulit hitam 🡪 anemia sickle cell
Kebiasaan, Kehidupan Sosial, dan
Pekerjaan
• Kebiasaan makan: minum susu, sayur dan buah, daging, vegetarian
(pengaruh agama)
• Ekonomi rendah 🡪 menyebabkan gizi buruk
• Riwayat minum alkohol 🡪 anemia defisiensi folat
• Adanya paparan zat kimia dan racun
• PICA
PEMERIKSAAN FISIK
Keterlibatan Organ pada Anemia
Pemeriksaan Fisik
• Tanda vital: hipotensi, frekuensi nadi meningkat, frekuensi napas meningkat dan pendek
• Ukur: berat badan
• Wajah: Thalassemia facies
• Mata: konjunctiva pucat/anemis/pink, sklera ikterik/tidak (pada anemia hemolitik dijumpai
peningkatan bilirubin 🡪 pasien kuning)
• Bibir: angular cheilosis
• Abdomen: ada/tidak pembesaran hati/limpa, massa
• Kulit: petekiae, ekimosis, kuning/ jaundice, ulkus pada kaki (anemia sickle cell,
Thalassemia)
• Ekstremitas: denyut yang jelas pada ujung jari kaki, periksa telapak tangan pucat/tidak
• Kuku: koilonychia (spoon nails) 🡪 pucat dan cekung
• Defisit neurologi 🡪 defisiensi B12
• Tulang: deformitas tulang seperti pada Thalassemia
• Rektum: darah di feses, massa
Thalassemia Facies dan Hair on End Appearance

24
Konjungtiva normal dan anemia Koilonychia (spoon nails)
Angular cheilosis

Ulkus pada kaki pasien

Sklera ikterik
Sickle Cell Anemia
 EVALUASI
LABORATORIUM
Evaluasi Laboratorium
• Evaluasi hematologi dasar: hematologi lengkap.
• Evaluasi laboratorium khusus sesuai indikasi: kadar bilirubin serum,
haptoglobin, LDH, methemalbumin, hemosiderin urin.
• Evaluasi sumsum tulang (jika perlu).

Biasakan sistematis!
Bagan Menentukan Jenis Anemia Berdasarkan
Hasil Laboratorium
Hematologi lengkap

Kadar hemoglobin

Indeks eritrosit

Konfirmasi Gambaran darah tepi (GDT)

Mikrositik hipokrom Normositik normokrom Makrositik

Hematologi Lengkap=
Complete blood cell count (CBC)

Kadar hemoglobin Hematokrit Jumlah eritrosit

Indeks eritrosit:
Jumlah leukosit Jumlah trombosit MCV, MCH, dan
MCHC
Contoh hasil hematologi lengkap
 Kadar Hemoglobin

Nilai Rujukan Hemoglobin (Hb) berdasarkan umur

Umur Kadar Hb (g/dl)
Bayi:
• Baru lahir (<1 minggu) 14.0 – 22.0
• 1 minggu – 6 bulan 11.0 – 14.0

Anak (1-15 tahun) 11.0 – 15.00

Dewasa:
• Laki-laki 14.0 – 18.0
• Perempuan 12.0 – 16.0
 Nilai cut off Hb dan Ht untuk diagnosis Anemia (CDC 1989)
Age(yrs)/sex Hb (g/dl) Ht(%)
Both sexes
1-1.9 11.0 33.0
2-4.9 11.2 34.0
5-7.9 11.4 34.5
8-11.9 11.6 35.0
Female
12-14.9 11.8 35.5
15-17.9 12.0 36.0
≥ 18 12.0 36.0
Male
12-14.9 12.3 37.0
15-17.9 12.6 38.0
≥ 18 13.6 41.0
Indeks Eritrosit= Nilai Eritosit Rerata

• Tujuan: menentukan ukuran eritrosit dan konsentrasi Hb

• Melibatkan kadar Hb, Ht, dan jumlah eritrosit
• NER terdiri dari MCV, MCH, dan MCHC
1. Mean Corpuscular Volume (MCV)

• Mean Corpuscular Volume adalah rerata volume eritrosit 🡪

menggambarkan urkuran eritrosit pada umumnya
• Pada alat hematologi dapat dilihat langsung di alat
• Bisa juga dihitung secara manual yaitu:
Klasifikasi eritrosit berdasarkan MCV
(fL)
MCV = Ht (%) x 10 fL Normositik 80-100
jumlah eri (juta/uL) (normal)
Mikrositik (kecil) < 80

Makrositik (besar) >100

2. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH)

• Mean Corpuscular Hemoglobin adalah rerata kandungan

hemoglobin dalam eritrosit 🡪 menggambarkan kromasi
(warna) eritrosit pada umumnya
• Bisa juga dihitung secara manual yaitu:

Klasifikasi eritrosit berdasarkan MCH (pg)

MCH = Hb (g/dl) x 10 pg
jumlah eri (juta/uL)
Normokrom 27 - 32

Hipokrom (pucat) < 27

3. Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)

• Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration adalah rerata

konsentrasi hemoglobin eritrosit 🡪 menggambarkan kromasi
(warna) keseluruhan eritrosit rata-rata.
• Bisa juga dihitung secara manual yaitu:

MCHC = Hb (g/dl) x 100 g/dl Klasifikasi eritrosit berdasarkan MCHC (g/dl)

Ht (%)
Normokrom (normal) 32-36

Hipokrom (pucat) = < 32

konsentrasi Hb eri lebih
kecil dari normal
Red Cell Distribution Width (RDW)
• Pengukuran kuantitatif dari variasi volume dan ukuran sel darah merah.
• RDW ekuivalen dengan anisositosis pada pemeriksaan darah tepi 🡪 jika RDW
tinggi maka makin bervariasi eritrosit.
• Dapat dinyatakan dalam standar deviasi (SD) atau koefisien variasi (CV). Yang
bermakna adalah RDW-CV
• Nilai normal RDW-CV 11.5-14.5 %
Jumlah Leukosit dan Trombosit
• Jumlah nya bervariasi.
• Anemia pada Leukemia akut 🡪 terjadi akibat leukositosis sehingga menekan
jumlah sel lain (eritrosit dan trombosit), ditemukan sel leukosit muda (sel blast).
• Anemia perdarahan atau hemolitik 🡪 terjadi neutrofilia dan trombositosis.
• Anemia pada infeksi 🡪 leukositosis dan mungkin ditemukan sel leukosit abnormal
atau precursor neutrofil (promielosit sampai batang).
Hitung Retikulosit
• Retikulosit adalah eritrosit muda, tidak memiliki nukleus dan masih
mengandung residu RNA. Beredar di perifer selama 1 hari
• Normal retikulosit: 0.5-1.5% dari total eritrosit, retikulosit absolut: 25-75 x
109/L.
• Peningkatan Rt menunjukan meningkatkan efektifitas sumsum tulang
membentuk eritrosit sebagai respon terhadap anemia atau pemantauan
terapi
• Jika terjadi perdarahan akut 🡪 EPO meningkat dalam 6 jam 🡪 Tr meningkat 2-3
hari, maksimal 6-10 hari. Rt akan tetap meningkat sampai Hb normal. Jika Rt tidak
meningkat pada pasien anemia 🡪 gangguan fungsi SST atau gangguan stimulus
EPO
Konfirmasi Gambaran Darah Tepi (GDT)

• Menilai berbagai unsur sel darah tepi yaitu: eritrosit, leukosit, trombosit,
parasit (malaria, mikrofilaria), dan badan inklusi.
• Sebagai konfirmasi dari hasil pemeriksaan alat hitung otomatis
Normositik normokrom Mikrositik hipokrom Makrositik

Anisositosis Poikilositosis
Pemeriksaan SST
Bukan pemeriksaan yang sering dilakukan (invasive)
Dilakukan jika pemeriksaan laboratorium sebelumnya belum dapat
menentukan penyebab dari anemia atau DD/ masih banyak
DIAGNOSIS
 ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM

Periksa
Serum Iron (SI)

Serum Iron ↑ Serum Iron N/↑ Serum Iron ↓

Ring sideroblast Analisa hemoglobin Ferritin

Anemia
Hemoglobinopati ↓ N/↑
sideroblastik

Anemia Defisiensi Anemia

Fe Chronic Disease
 ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM

Hitung Retikulosit
Normal atau Tinggi
Rendah

Morfologi Sumsum
Tulang

Normal Abnormal
Perdarahan akut Hemolisis

Hipoplastik Infiltrasi/fibrosis Diseritropoiesis

Anemia sekunder
(Inflamasi, penyakit
ginjal, penyakit liver, Leukemia,
Anemia aplastik myleomatosis, Myelodysplasia
defisiensi endokrin)
metastasis,
myelofibrosis
 ANEMIA MAKROSITIK

Retikulosit

Retikulosit Meningkat Retikulosit normal/menurun

Perdarahan akut Morfologi sumsum tulang

Anemia Non
hemolitik Megaloblastik
megaloblastik
Kadar folat dan B12
Normoblastik Diseritropoeitik

Folat menurun Folat meningkat

Penyakit hati,
Mielodisplasia
alkohol, hipotiroid

Defisiensi folat Defisiensi B12

 Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologinya
Ukuran Warna Kemungkinan penyebab

Mikrositik Hipokrom Defisiensi Fe, Sideroblastik, Thalassemia dan hb-pati, Anemia pada
penyakit kronik/inflamasi

Normositik Normokrom Perdarahan akut, hemolitik, kelainan pada sumsum tulang (anemia
aplastik, leukemia, Leukemia, myleomatosis, metastasis,
myelofibrosis, myelodysplasia, Anemia sekunder (Inflamasi,
penyakit ginjal, penyakit liver, defisiensi endokrin)

Makrositik - Perdarahan akut, hemolitik, megaloblastik (defisiensi Folat dan B12)

dan non megaloblastik (Penyakit hati, alkohol, hipotiroid,
mielodisplasia)
Contoh Kasus
Seorang wanita, 30 tahun, sudah 2 bulan ini merasakan lemah dan letih.
Gampang mengantuk dan sulit berkonsentrasi.
Menstruasi memanjang selama 2 bulan terakhir
Keluhan lemas makin hari makin berat dirasakan

Pem. Fisik: konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, wajah pucat.

Kulit kering dan dingin.

Tugas: lakukan urutan dalam mengevaluasi kasus pasien ini

Anamnesis
PF
Evaluasi Laboratorium
• Hb: 10 g/dl
• Ht: 36 %
• Jumlah eritrosit: 5 juta/uL
• Jumlah leukosit: 6500 sel/uL
• Jumlah trombosit: 310.000/uL
Kasus
• Hb: 10 g/dl
• Ht: 36 %
• Eritrosit: 5 juta/uL Hb

Ht ANEMIA

Jumlah eritrosit
Selanjutnya: menetapkan jenis anemianya!

Anemia

Indeks eritrosit

MCV MCH MCHC

Kasus
• Hb: 10 g/dl
• Ht: 36 %
• Eritrosit: 5 juta/uL

MCV= 36/5 x 10 fL = 72 fL (N; 80-100fL) 🡪 ??? 🡪 mikrositik

MCH = 10/5 x 10 pg = 20 pg (N: 27-32) 🡪 ??? 🡪 hipokrom

MCHC = 10/36 x 100 g/dl = 28 (N: 32-36) 🡪 ??? 🡪 hipokrom

Morfologi eritrosit pasien ini adalah: mikrositik hipokrom

Konfirmasi Slide GDT

GDT Normal

GDT Anemia mikrositik hipokrom

Diagnosis
ANEMIA MIKROSITIK
HIPOKROM
Periksa
Serum Iron (SI)

Serum Iron ↑ Serum Iron N/↑ Serum Iron ↓

Analisa Ferritin
Ring sideroblast
hemoglobin

Anemia Hemoglobino
↓ N/↑
sideroblastik pati

Anemia Anemia
Defisiensi Fe Chronic Disease
Apa Langkah selanjutnya?

Cek status besi

SI TIBC Ferritin
Kesimpulan
• Langkah mendiagnosis jenis anemia:
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Evaluasi laboratorium:
Tentukan dulu anemia/tidak dengan menggunakan data hematologi
❖ Tentukan jenis morfologi anemia
❖ Lihat bagan langkah pemeriksaan
❖ Lakukan pemeriksaan lab khusus sesuai indikasi
❖ Sumsum tulang jika perlu
• Jenis anemia akan mempengaruhi terapi selanjutnya.
• Selamat belajar