Sindrome nefrotik

Kortikosteroid
imunosupressi
 Sindrome nefrotik
Sindrom yang mengenai ginjal
Biasanya pasien datang dg edema
• Perdarahan glomerulus yang menyebabkan hematuria khas pada sindrom nefritik.
• Sel darah merah dismorfik, terutama acanthocytes, adalah penanda perdarahan
glomerulus yang sensitif dan spesifik

Edema anasarka,
Proteinuria masif > 3,5 g/hari,
Hipoalbuminemi <3,5g/dl,
Hiperkolesterolemia dan
Lipiduria.
(Singadipoera, 1993)
 Etiologi
SN primer (idiopatik) SN sekunder
Anak Dewasa
• terbatas hanya di dalam ginjal gangguan sistemik
• Etiologinya tidak diketahui, Etiologinya berasal dari
diduga ada hubungannya ekstrarenal
dengan genetik, imunologi, seperti
dan alergi. penyakit infeksi
keganasan
obat-obatan
penyakit metabolik
toksin,
dan lain- lain.
(Singadipoera, 1993).
 Pertimbangan Diagnosa
Pasien harus menjalani pemeriksaan riwayat penyakit yang ekstensif untuk
mengidentifikasi penyebab sistemik potensial
Riwayat pengobatan
Lingkungan,
Pemeriksaan fisik dan
evaluasi laboratorium
usia,
jenis kelamin
latar belakang etnis pasien dapat membantu dalam menentukan jenis
penyakit glomerulus tertentu.

Misalnya,
glomerulonefritis proliferatif lebih sering terjadi pada pasaien kurang dari 40
tahun
glomerulonefritis membranosa pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun.
 Pertimbangan Diagnosa
To identify symptoms of medical conditions that
may cause glomerular disease Diabetes mellitus
• Amyloidosis
Systemic lupus erythematosus
Other familial conditions associated with renal
disease
 Pertimbangan Diagnosa
To identify symptoms suggestive of nephrotic
syndrome
• Reduced appetite
• Fatigue
• Weight gain
• Edema
Medication, environmental, and occupational
histories
• To identify possible exposure to potentially
nephrotoxic drugs, toxins, or chemicals
 Penegakkan diagnosis
SN
Proses awal atau SN ringan untuk menegakan diagnosis tidak perlu
semua gejala ditemukan.

Manifestasi klinis klasik dari sindrom nefrotik adalah edema, diawali

pada bagian wajah saat pagi hari, kemudian semakin difus menjadi
edema anasarka sampai ascites, hidrokel, atau efusi pleura

Tanda khas SN Proteinuria masif

SN berat yang disertai

kadar albumin serum rendah, ekskresi protein dalam urin juga
berkurang.
 Penegakkan Diagnosis
Pemeriksaan darah
Urinalisis
Radiologi
Biopsi renal
Pemeriksaan genetik sesuai indikasi.
 Penegakkan Diagnosa
Dewasa
• dapat ditegakkan jika proteinuria masif (≥ 3,5 g per 24 jam) atau
sebanding dengan ≥ 3,5 g/gCr at spot urine, hipoalbuminemia (≤ 3,0 g/dL),
edema, serta
dislipidemia.

Anak
• Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI),
proteinuria masif (> 40 mg/m2 luas permukaan tubuh/jam, atau 50
mg/kgBB/hari, atau
rasio protein/kreatinin urin sewaktu > 2, atau dipstik ≥ 2+),
hipoalbuminemia (< 2,5 g/dL),
edema
hiperkolesterolemia (> 200 mg/dL).
 Pengobatan SN
semata-mata hanya
• mengurangi atau menghilangkan proteinuria,
• memperbaiki hipoalbuminemia,
• mencegah dan mengatasi penyakit yang menyertainya,
seperti
Infeksi
Trombosis
Kerusakan ginjal pada gagal ginjal akut
dan sebagainya.
Guidline
 Terapi Nonfarmakologis
Diet
pembatasan asupan natrium hingga 50 hingga
100 mEq / hari (mmol / hari),
protein 0,8 hingga 1 g / hari, 12,13 dan
diet rendah lemak kurang dari 200 mg kolesterol
per hari. l
Pasien juga harus berhenti merokok
 Penatalaksanaan sindrom nefrotik

Tergantung dari etiologinya.

• Immunosuppressive Agents
• Diuretics
• Antihypertensive Agents
• Antiproteinuria Agents
• Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Receptor Blockers
• Nonsteroidal Antiinflammatory Agents
• Adrenocorticotropin
• Statins
• Anticoagulants
 Penatalaksanaan farmakologi
sindrom nefrotik
Kortikosteroid
Prednison
Imunosupresif
Mycophenolate mofetil (MMF)
cyclosporine,
tacrolimus,.
 Terapi Farmakologis
Kortikosteroid Imunosupresif
• imunosupresif imunosupresif tunggal
• antiinflamasinya atau kombinasi
• Nefropathik dengan
perubahan minimal
 Pemeriksaan sebelum terapi dengan
steroid dan imunosupresan.
Dilakukan pemeriksaan infeksi
mencari tanda atau gejala infeksi
Uji Mantoux
 Terapi Farmakologis

Kortikosteroid
Antiinflamasi:
mengurangi produksi dan / atau pelepasan banyak zat
yang memediasi proses inflamasi, seperti prostaglandin,
leukotrien, faktor pengaktif trombosit, faktor nekrosis
tumor, dan interleukin-1 (IL- 1).
Efek imunosupresif
kortikosteroid dimediasi melalui penghambatan
pelepasan IL-1 dan faktor nekrosis tumor oleh makrofag
yang diaktifkan, dan interleukin-2 oleh sel T yang
teraktivasi. Selain itu, tindakan faktor penghambat
migrasi dan γ-interferon dihambat
 Terapi Farmakologis
Kortikosteroid
• Efek imunosupresif
dimediasi melalui penghambatan pelepasan IL-1
dan faktor nekrosis tumor oleh makrofag yang
diaktifkan, dan interleukin-2 oleh sel T yang
teraktivasi. Selain itu, tindakan faktor
penghambat migrasi dan γ-interferon dihambat
 Terapi Farmakologis

Kortikosteroid
Pada anak-anak
• paling responsif pada Nefrotik perubahan minimal
sebagai pengobatan awal
• diharapkan dapat mengurangi proteinuria pada sekitar
90% pasien
• angka kelangsungan hidup ginjal 10 tahun melebihi
95%.
pengurangan proteinuria dianggap sebagai diagnostik
untuk nefrotik perubahan minimal tanpa perlu biopsi
 Terapi Farmakologis
Steroid
Prednison
• biasanya diberikan pada 60 mg / m2 / hari pada
awalnya selama 4 sampai 6 minggu.
• Dosisnya kemudian dikurangi menjadi 40 mg / m2 /
hari setiap hari selama 2 sampai 5 bulan,
• dengan pengurangan dosis ,Proteinuria akan hilang
pada 50% pasien setelah 1 minggu dan pada 94%
pasien setelah 4 minggu pengobatan.
• Biasanya, episode awal diobati dengan terapi yang
diperpanjang (berbulan-bulan), diikuti dengan
pengobatan yang lebih singkat (minggu) untuk
kekambuhan
 Terapi Farmakologis
Steroid
Dewasa
Prednison
• 1mg/kgBB / hari (maksimum 120 mg) diberikan
pada awalnya selama minimal 4 minggu hingga
maksimal 16 minggu
• kemudian dikurangi perlahan-lahan selama 6
bulan. 50% pasien akan merespon setelah 4
minggu dan
• 10% hingga 25% tambahan akan merespons
setelah 12 hingga 16 minggu pengobatan
 Terapi Farmakologis
Steroid
Relaps
• Mengalami relaps proteinuria, dalam 6 sampai 12
bulan setelah onset penyakit.
• Risiko relaps dipengaruhi oleh durasi terapi
steroid awal.
• Anak-anak yang asimtomatik dengan proteinuria
yang didiagnosis selama skrining urin rutin
cenderung mengalami relaps yang lebih jarang
dan perjalanan klinis yang lebih baik.
 Terapi Farmakologis
Steroid
Relaps
• 50% hingga 65% mungkin mengalami episode
relaps yang responsif terhadap steroid selama 3
hingga 5 tahun berikutnya.
• Dosis dan durasi pengobatan steroid untuk relaps
tidak dipengaruhi tingkat kambuh.
• prednison: 60 mg / luas permukaan tubuh/ hari
diberikan sampai urin negative protein selama 3
hari, dilanjutkan pegurangan dosis prednison
menjadi 40 mg / m2 /hari per dosis selama 4
minggu
 Terapi Farmakologis
Steroid
Frekuensi Relaps
• ± 40% anak yang responsif terhadap steroid akan
sering relaps atau menjadi ketergantungan steroid,
membutuhkan prednison dosis rendah terus menerus
setiap hari.
• Sejumlah kecil pasien resistansi terhadap steroid, dan
hasil biopsi yang dilakukan menunjukkan patologi lain
seperti FSGS (Focal segmental glomerulosclerosis)
• Masih kontroversial apakah nefrotik perubahan
minimal berkembang menjadi FSGS atau jika FSGS
muncul pada saat presentasi klinis awal.
 Terapi Farmakologis
Imunosupresive
Sering dipertimbangkan untuk pasien yang:
- resisten terhadap steroid
- Membutuhkan steroid dosis besar untuk mempertahankan
remisi (ketergantungan steroid).
- Bagi pasien anak-anak yang mengalami retardasi
pertumbuhan akibat penggunaan steroid kronis.

sitotoksik efektif dalam menginduksi remisi dan durasi remisi

cenderung lebih lama daripada yang diinduksi oleh steroid.

Pada mereka yang relaps setelah terapi imunosupresive,

mereka mungkin pulih atau merespons steroid lebih baik
daripada sebelumnya.
 Terapi Farmakologis
Imunosupresive
Siklofosfamid
2 mg / kg BB/ hari selama 8 sampai 12 minggu
sangat efektif dalam mendorong remisi.
Sebagai alternatif,
Chlorambucil 0,1 sampai 0,2 mg / kgBB / hari dapat
digunakan, tetapiefek samping lebih banyak
daripada siklofosfamid

Azathioprine tidak lagi direkomendasikan karena

keefektifannya belum dibuktikan dalam uji coba
secara acak
 Terapi Farmakologis
Imunosupresive
Efek samping
• Siklofosfamid termasuk fibrosis gonad, yang
menyebabkan kemandulan, sistitis hemoragik,
alopecia, dan potensi perkembangan keganasan
pada mereka yang menjalani pengobatan jangka
panjang
• Efek imunosupresif dari agen sitotoksik dapat
menyebabkan infeksi serius, yang merupakan
penyebab utama kematian pasien dengan
nefropati perubahan minimal
 Calcineurin Inhibitors
(cyclosporine, tacrolimus, and pimecrolimus)

Siklosporin menurunkan produksi limfokin dengan mengaktifkan

limfosit T dan dengan demikian mengurangi proteinuria dengan
membalikkan perubahan yang diinduksi limfokin pada muatan anionik
dan permeabilitas GBM (glomerular basement membrane) menjadi
albumin.

Untuk pasien dengan penyakit yang sensitif terhadap steroid atau

ketergantungan steroid, siklosporin menginduksi remisi pada 80%
hingga 85% pasien.

Namun, periode remisi sering tidak bertahan, dan relaps dapat terjadi
segera setelah obat tapered (dikurangi) atau dihentikan.

Efek steroid-sparing effect dari siklosporin berguna untuk pasien

ketergantungan steroid, terutama mereka yang pernah mengalami
efek samping yang signifikan.
 Calcineurin Inhibitors
(cyclosporine, tacrolimus, and pimecrolimus)

Tacrolimus digunakan pada

anak-anak yang sering relaps dan
ketergantungan steroid

Meskipun uji coba acak tidak tersedia untuk

mendukung penggunaannya, diyakini bahwa
kemanjurannya mirip dengan siklosporin
berdasarkan satu studi observasi
 Calcineurin Inhibitors
(cyclosporine, tacrolimus, and pimecrolimus)

Dosis awal siklosporin

induksi remisi: 4 - 5 mg / kgBB / hari dalam 2 dosis terbagi
tujuan mencapai konsentrasi serum 80 sampai 150 ng / mL (mcg
/ L; 67-125 nmol / L) dalam 12 jam

Setelah mencapai remisi yang stabil selama 3 sampai 6 bulan,

konsentrasi serum yang lebih rendah, mungkin pada 60 sampai
80 ng / mL (mcg / L; 50-67 nmol / L), dipertahankan untuk
meminimalkan nefrotoksitas yang diinduksi oleh siklosporin

Terapi harus diberikan dipertahankan setidaknya selama 12

bulan, karena sebagian besar pasien mengalami kekambuhan
saat pengobatan dihentikan, terutama yang dengan durasi terapi
lebih pendek.
.
 Calcineurin Inhibitors
(cyclosporine, tacrolimus, and pimecrolimus)

Namun, toksisitas ginjal menjadi perhatian dengan terapi

jangka panjang.
Lesi tubulointerstitial ditemukan pada 30% sampai 40% pasien
setelah pengobatan 12 bulan atau lebih.

Efek samping
hipertrikosis, dan
hiperplasia gingiva umum terjadi.

Terapi jangka panjang dapat menyebabkan hipertensi

persisten dan
gagal ginjal progresif.
 Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate mofetil
Imunosupresan yang dapat menekan
proliferasi limfosit sel T dan B,
produksi antibodi limfosit B, dan
ekspresi molekul adhesi.

Dilaporkan memiliki steroid-sparing effects dan berguna

• Untuk relaps yang sering,
• ketergantungan steroid dan
• pasien yang resisten terhadap steroid, serta
• pada mereka yang gagal terapi sitotoksik.
 Mycophenolate Mofetil
Pedoman KDIGO merekomendasikan dosis awal
1.200 mg / m2 / hari dibagi dalam 2 dosis

Dipertahankan ± 12 bulan karena sebagian besar

akan relaps saat pengobatan dihentikan.
Bagi mereka yang mengalami relaps,
pengobatan harus dilanjutkan atau agen lain
untuk mempertahankan remisi.
 Rituximab
Tujuan Pengobatan
Untuk mengurangi laju relaps dan
Untuk pada pasien ketergantungan steroid
dengan terapi prednison dan siklosporin

Sebagai antibodi monoklonal anti CD20, Rituximab

dapat bekerja pada Sel CD20 + B atau sel CD17 + B
atau T, atau memberikan efek langsung pada
podocyte actin cytoskeleton
 Rituximab
Pedoman KDIGO
Pedoman KDIGO merekomendasikan rituximab hanya
dipertimbangkan untuk anak-anak yang
steroid-dependent
sering relaps
meskipun kombinasi optimal dari prednison dan
corticosteroid-sparing agents,
dan / atau mereka yang memiliki efek samping serius dari terapi
tersebut

Rituximab tidak direkomendasikan untuk

digunakan pada pasien dewasa.
 Levamisol

Levamisole ( imunostimulan)
• direkomendasikan oleh pedoman KDIGO sebagai
steroid-sparing agent.
• Levamisol dapat memperbaiki fungsi pematangan
sel T muda dan mengembalikan fungsinya dan
juga fungsi fagosit.
• dapat menghambat produksi limfokin
imunosupresif.
• memiliki steroid-sparing effect dan dapat
mempertahankan remisi pada anak-anak yang
sering relaps steroid-dependent sindrom nefrotik
 Levamisol

Sama efektifnya dengan siklofosfamid dalam

mengurangi laju relaps dan dosis steroid penting
untuk mempertahankan remisi

Efek samping levamisol minor dan jarang terjadi

• neutropenia ringan, umumnya reversibel
• gangguan gastrointestinal
 Sindrom nefrotik resistensi steroid
Pedoman KDIGO
Definisi resistensi steroid
sebagai paparan minimal
8 minggu prednison 2 mg / kg / hari atau
4 minggu 60 mg / m2 / hari,
diikuti oleh 1,5 mg / kg / hari atau
40 mg / m2 per dosis setiap hari selama 4 minggu tanpa
respon klinis.
Biopsi ginjal diperlukan untuk mengidentifikasi patologi
pada pasien ini
Steroid dapat dilanjutkan selama 4 minggu tambahan
selama total 12 minggu sambil menunggu hasil biopsi.
Sindrom nefrotik resistensi steroid
• Calcineurin inhibitor
Paling sedikit 12 bulan direkomendasikan sebagai terapi
awal untuk sindrom nefrotik yang resisten terhadap
steroid.
ACE inhibitors atau ARBs juga harus digunakan secara
bersamaan untuk mengurangi proteinuria.
Jika tidak ada respon yang setelah 6 bulan,
mycophenolate mofetil, steroid dosis tinggi atau
kombinasi dari agen-agen ini harus dipertimbangkan.
Bukti yang tersedia tidak mendukung penggunaan agen
sitotoksik dan rituximab.
 Tapering-off
Prednison berangsur-angsur diturunkan tiap
minggu menjadi 30mg, 20mg, 10mg/hari,
diberikan secara intermitten atau alternate.

Bila terjadi relaps, pengobatan diulangi dengan

cara yang sama.
Pengobatan inisial & relaps
Relaps sering & dependen steroid
 Remisi - Relaps
Remisi apabila
• proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/m2 luas
permukaan badan/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu

Relaps apabila
• proteinuria dipstik ≥ 2+ (proteinuria >40 mg/m2 luas permukaan
badan/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu

Dependen steroid apabila

• relaps 2 kali berurutan pada saat dosis steroid alternating, atau
dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan
 Sensitive - Resisten
Sensitif steroid apabila
• terjadi remisi setelah pemberian prednison
dosis penuh selama 4 minggu

Resisten terhadap steroid apabila

tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison
dosis penuh (full dose) selama 4 minggu
 Prognosis

• Nefropati perubahan minimal

remisi spontan (30% -40%) dan
relaps.
• Prognosis jangka panjang kebanyakan pasien adalah
baik.
• Mayoritas pasien anak tidak akan mengalami relaps
selama10 tahun setelah onset awal, dan sebagian besar
setelah pubertas tidak akan mengalami proteinuria.
• Pada orang dewasa, 85% hingga 90% surviva selama 10
tahun setelah terapi.
 Prognosa

• Pada orang dewasa SN 70 % dapat sembuh dengan

sendirinya, berbahaya jika terjadi komplikasi
• Pada pasien dewasa dan anak-anak penurunan fungsi
ginjal yang signifikan jarang terjadi kecuali pada pasien
yang resisten terhadap steroid atau ketergantungan
steroid.
• Kebanyakan anak-anak dan orang dewasa dapat
merespon terapi steroid dengan baik.
• Resistensi mungkin karena lesi FSGS yang tidak
terdeteksi, keganasan yang mendasari atau
ketidakpatuhan pengobatan
 Prognosa

• Pedoman KDIGO tidak mengindikasikan

levamisol, siklosporin, takrolimus atau
mikofenolat mofetil pada pasien sering
relapses and steroid-dependence

• Sebab penggunaan sitotoksik secara agresif

dapat menimbulkan gagal ginjal kronis
 Prognosa

Terapi simtomatik
diuretik untuk mengontrol edema
diet rendah garam dan
infus albumin sesuai kebutuhan untuk terapi
anasarca akut .
• NSAID dan ACEI juga dapat digunakan untuk
mengurangi proteinuria.
 Refrensi
• Joseph T Dipiro et all; Pharmacoyterapy, tenth edition,
2017

• Husein Alatas, Partini P. Trihono, Taralan Tambunan,

Sudung O. Pardede, Hidayati EL Pengobatan Terkini
Sindrom Nefrotik (SN) pada Anak Departemen Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/ RS Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

• Sudung O. Pardede,* Ludi D. Rahmartani Tata Laksana

Sindrom Nefrotik Resisten Steroid pada Anak
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta