SINDROM

NEFROTIK Muthia Faurin

Subbagian Ginjal Hipertensi

Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNAND/RSUP DR. M. DJAMIL
 ‫ْس ِم ِهَّللا الَّرْح َمِن الَّر ِح يم‬

‫رَِّب اْش َر ْح ِلي َص ْد ِر ي َو َيِّس ْر ِلي َأْم ِر ي َو اْح ُلْل ُع ْقَد ًة ِم ْن ِلَس اِني َيْفَقُهوا َقْو ِلي‬

Robbis rohlii shodrii, wa yassirlii amrii, wahlul ‘uqdatam mil lisaani yafqohu qoulii’

Ya Rabbku, lapangkanlah untukku dadaku, dan mudahkanlah untukku urusanku, dan

lepaskanlah kekakuan dari lidahku, supaya mereka mengerti perkataanku”
 01
DEFINISI
 Sindrom nefrotik (SN) adalah sindrom klinis yang ditandai dengan
proteinuria masif (lebih dari 40 mg/m2 per jam) yang menyebabkan
hipoalbuminemia (kurang dari 30 g/L), hiperlipidemia, edema, dan
berbagai komplikasi.

Peningkatan permeabilitas melalui membran basal yang rusak di

glomerulus ginjal terutama infeksi atau tromboemboli.

Primer dengan penyakit spesifik pada ginjal

Sekunder akibat infeksi kongenital, diabetes, lupus eritematosus sistemik, neoplasia, atau penggunaan obat
tertentu.

1
 ETIOLOGY
Episode penyakit menular, terutama saluran pernapasan bagian atas, ditemukan
sebagai faktor pemicu di hampir setengah kasus

Etiologi Primer Penyebab sekunder

Minimal­-change nephropathy, focal

glomerulosclerosis, membranous nephropathy, Diabetes melitus, Autoimun, Infeksi,
hereditary nephropathies

Penyebab sindrom nefrotik ➔ deposisi kompleks imun, pengembangan antibodi

fosfolipase atau karena pembentukan alloantibodi.

2
 PATOFISIOLOGI

1. Elevated serum creatinine at the time of diagnosis

2. Renal histopathological (necrotizing and crescentic glomerulonephritis without
significant immune complex deposition) --- GOLD STANDARD !!!

3
 HISTOLOGI
• Umum ditemukan pada masa kanak-kanak (77% hingga 85%). Biasanya
idiopatik. Mikroskop cahaya sampel biopsi ginjal tidak menunjukkan
Minimal Change perubahan, pada mikroskop elektron, penipisan dapat dilihat. Pewarnaan
imunofluoresen untuk kompleks imun negatif.

• 10% hingga 15% kasus. Mikroskop cahaya dari sampel biopsi ginjal
Glomerulosklerosis menunjukkan jaringan parut, atau sklerosis, dari bagian glomeruli tertentu
yang dapat berkembang menjadi sklerosis glomerulus global dan atrofi
segmental fokal tubulus. Dalam kebanyakan kasus, imunofluoresensi negatif.

Glomerulonefritis • Lebih sering muncul sebagai sindrom nefrotik. Melibatkan deposisi kompleks
imun. Pewarnaan imunofluoresensi menunjukkan pola granular. Pada
membranoproliferatif mikroskop cahaya, dapat melihat membran basal menebal

• Hanya 2% hingga 4% kasus pada anak-anak, jenis yang paling umum pada
Glomerulonefritis orang dewasa. Membran basal menebal dan pola granular pada
imunofluoresensi. Pada mikroskop elektron, terlihat gambaran karakteristik
membranosa “spike and dome”, dengan deposisi membran yang tumbuh di sekitar
deposisi kompleks imun subepitel.
 GEJALA DAN TANDA

EDEMA Hipertensi Gagal Ginjal

di wajah, pada pagi hari saat bangun tidur dengan Hipertensi arteri sedang terjadi pada
kelopak mata bengkak dan kesan lipatan pada kulit dan 25% kasus, dan hipotensi dapat
pergelangan kaki, menyebar dan menyebabkan edema menunjukkan keadaan hipovolemia yang
anasarka dengan asites, hidrokel atau efusi pleura efektif.

Hematuria mikroskopis tercatat pada sekitar 20% kasus, dan perlu dicari trombosis vena ginjal

10
 Proteinuri 3+ atau 4+ pada dipstick, atau dengan pengujian
semikuantitatif dengan asam sulfosalisilat. Sampel urin lebih
dari 24 jam digunakan untuk ukuran yang akurat
Urinalisis dapat menunjukkan gips (hialin, granular, lemak, lilin,
atau sel epitel).
Tes urin

• Albumin serum ↓ <2,5 g/dL.

Terutama untuk penyebab sekunder Tes
sindrom nefrotik Serologis • Kreatinin bervariasi menurut
darah derajat kerusakan ginjal.
• Kadar kolesterol total dan
Pemeriksaan trigliserida ↑
Penunjang

Ultrasonografi juga menunjukkan

ekogenisitas ginjal. Peningkatan
ekogenisitas ginjal konsisten dengan
fibrosis intrarenal Indikasi :
Ultrasono Biopsi Sindrom nefrotik kongenital, anak-anak > 8
-grafi ginjal tahun saat onset, resistensi steroid, sering
kambuh atau ketergantungan steroid,
manifestasi nefritik yang signifikan.
PENATALAKSANA
AN
 Evaluasi rinci diperlukan sebelum memulai pengobatan dengan kortikosteroid.
Tinggi badan, berat badan dan tekanan darah harus dicatat.

Pengobatan Sindrom Nefrotik melibatkan

dua fase, induksi remisi diikuti dengan Terapi Steroid
mempertahankan remisi untuk mencegah
kekambuhan

Terapi prednison awal terdiri dari 60 mg/m2

diberikan setiap hari selama empat minggu
(dosis maksimum, 60 mg/hari)

13
 Membranous nephropathy
Pasien dengan MN akan mendapat pengobatan jika berisiko mengalami perburukan penyakit. Kriteria untuk
risiko perkembangan terdiri dari:

• Tingkat antibodi PLA2R yang tinggi dan proteinuria berat (>8g/hari) yang menetap selama enam bulan;
• Sindrom Nefrotik berat
• Perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) <60mL/min/1,73m​

Jika pasien memiliki SN berat dengan komplikasi atau fungsi ginjal yang memburuk dengan cepat,
pengobatan yang direkomendasikan termasuk siklofosfamid dan steroid selama enam bulan

Untuk orang dengan faktor risiko lain untuk perburukan, pengobatan termasuk steroid plus siklofosfamid
atau rituximab, atau inhibitor kalsineurin dengan penambahan rituximab selama enam bulan

Mengukur kadar anti-PLA2R pada tiga dan enam bulan berguna dalam mengevaluasi respons pengobatan
dan keputusan tentang tatalaksana lebih lanjut​

metilprednisolon intravena 1g pada hari 1 hingga 3 bulan
1, 3 dan 5 -> prednisolon 0,5mg/kg setiap hari pada bulan
1, 3 dan 5.
Rituximab intravena diberikan 1g/dosis untuk
2 dosis (terpisah 2 minggu) atau 375mg/m2
setiap minggu untuk 4 dosis;
Siklofosfamid diberikan secara oral (2,5mg/kg) setiap hari dalam
beberapa bulan 2, 4 dan 6 (untuk menyelesaikan 6 bulan)
Dosis kumulatif maksimum siklofosfamid harus 25g untuk
meminimalkan risiko jangka panjang, termasuk keganasan;
Inhibitor kalsineurin oral dalam 2 dosis terbagi
dengan interval 12 jam (disesuaikan dengan kadar
terendah):
- siklosporin (tingkat target: 125–175ng/mL)
3,5mg/kg/hari
-tacrolimus (tingkat target: 3–8mg/mL) 0,05-
0,1mg/kg/hari​
 Minimal Change Disease
• Prednisolon oral dosis tinggi dimulai
pada 1mg/kg/hari (maksimum
80mg/hari) selama sekitar 4-16 minggu
• Setelah remisi tercapai, prednisolon
diturunkan secara bertahap selama 6
bulan​
• MCD lebih responsif terhadap steroid
daripada penyebab NS lainnya, dengan
80% kasus merespons steroid
dibandingkan 20% dengan FSGS
Pada MCD yang sering kambuh atau tergantung
kortikosteroid, berikut ini adalah pilihan
pengobatan potensial berikutnya :
• Siklofosfamid oral 2–2.5mg/kg/hari selama 8
minggu;
• IV rituximab (dosis sebagai MN);
• Inhibitor kalsineurin oral selama satu sampai
dua tahun (dosis sebagai MN);
• Jika pasien tidak toleran terhadap semua hal
di atas, mikofenolat mofetil 500mg dua kali
sehari dapat digunakan.
 Tatalaksana lain tergantung dari gejala dan tanda yang muncul
Proteinuria
• Angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor
(misalnya ramipril, lisinopril) atau angiotensin
receptor blocker (ARB) (misalnya losartan,
candesartan).
Oedema
• Pembatasan cairan hingga 1-1,5L/hari
• Pembatasan diet natrium (<100mmol/hari, 2g/hari)
• Loop diuretik setiap hari (misalnya furosemide
intravena 80-120mg/hari) pada awalnya dan
dititrasi sesuai respons.
Hiperlipidemia
• Jika risiko kardiovaskular tinggi, terapi penurun
lipid, seperti statin/ezetimibe dapat diberikan
Hypothyroidism
• Jika tes fungsi tiroid (TFTs) buruk dan pasien
menunjukkan gejala, pilihan untuk mengobati
dengan levothyroxine 50-100mcg setiap hari di
pagi hari.
Infeksi
• Antibiotik profilaksis tidak disarankan.
Tromboemboli
• Jika proteinuria kisaran nefrotik dan albumin serum
<25g/dL, antikoagulan dapat dipertimbangkan;
Warfarin adalah agen pilihan atau heparin dengan
berat molekul rendah dapat digunakan sebagai
alternatif.
14
TERIMAKAS
IH

15