PENGOBATAN SN DAN

RESISTENSI STEROID

FARMAKOTERAPI II
FARMASI B/VI
NAMA KELOMPOK

1. APRILIA FUNAN MAUK

2. DEOLINA AIDA SOMBAI
3. DIONISIUS N. NARU
4. ROFELITA FYKA NAIBOAS
5. YOHANA NOPE RATRIGIS
6. MARIA IFONI NANI ( FARM A)
7. WIWIN TRIWINDA

FARMASI B/ VI
 DEFENISI
01

PATOFISIOLOGI
02
OUTLINE
PRESENTASI DIAGNOSIS &
03 LABORATORIS

TERAPI/PENGOBATAN /
04 TATALAKSANA
 DEFENISI
Sindrom Nefrotik Resisten Steroid
(SNRS) didefinisikan sebagai Sindrom
Nefrotik yang tidak mengalami remisi
setelah pemberian kortikosteroid
(prednison).
Remisi merupakan suatu keadaan
kadar protein di urin menjadi negatif
atau trace.
International Study of Kidney Disease in
Children (ISKDC) menetapkan resisten
steroid jika pasien tidak mengalami
remisi setelah pemberian steroid dosis
penuh yaitu 60 mg/m2 atau 2 mg/kg/hari,
setiap hari selama empat minggu yang
dilanjutkan dengan steroid dosis
alternatif yaitu 40 mg/m2 atau 1,5
mg/kg/hari, tiga kali seminggu selama
empat minggu.
Ketentuan ini juga dipakai di bagian anak
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Jakarta dalam menetapkan diagnosis
SNRS (Alatas, Tambunan, Trihono,
Pardede, 2005)
 PATOFISIOLOGI
SNRS • Sindrom Nefrotik atau Sindrom Nefrotik
Resisten Steroid dapat menimbulkan
komplikasi berupa gangguan
• Proteinuria dianggap sebagai kelainan primer keseimbangan nitrogen. (Floege J,
pada Sindrom Nefrotik. Mekanisme terjadinya Feehally).
proteinuria diduga akibat proses imunologi.
Secara histologi, glomerulus terdiri dari tiga • Hiperlipidemia adalah keadaan yang
lapisan dari dalam ke luar yaitu endotel, menyertai Sindrom Nefrotik dengan
membran basal glomerulus, dan lapisan proteinuria masif.
epitel yang disebut podosit.
• Ada dua teori yang dapat menerangkan
terjadinya edema pada Sindrom Nefrotik
• Teori terbaru penyebab kerusakan podosit yaitu teori underfill dan overfill. Pada teori
pada Sindrom Nefrotik Resisten Steroid underfill, penyebab utama edema adalah
diduga akibat mutasi genetik spesifik pada hipoalbuminemia.
gen yang menyandi protein pembentuk
lapisan diafragma glomerulus • Pada teori overfill, penyebab utama edema
adalah defek pada ginjal yang
menyebabkan retensi natrium dan air
 02
Lipiduria merupakan manifestasi yang timbul akibat
akumulasi lemak pada sel epitel ginjal dan silinder
sehingga tampak sebagai oval fat bodies dan silinder
lipid pada pemeriksaan sedimen urin

Untuk membuktikan adanya oval fat bodies di urin dapat

dilakukan dengan pewarnaan seperti pada Gambar
(Floege, Feehally).
 Diagnosis Sindrom Nefrotik Resisten Steroid ditegakkan bila pasien
DIAGNOSIS tidak mengalami remisi pasca terapi steroid dosis penuh dan dosis
alternatif.
Remisi dapat ditetapkan dengan pemeriksaan urinalisis atau
pemeriksaan protein kuantitatif di urin dengan kriteria:
(1) pemeriksaan protein urin metode carik celup hasil negatif
atau trace selama tiga kali pemeriksaan dalam satu minggu,
atau
(2) rasio protein/kreatinin urin ≤0.2 mg/mg, atau
(3) kadar protein urin kuantitatif kurang dari 4 mg/m2LPB/jam

(Alatas, Tambunan, Trihono, Pardede, 2005, Projosudjadi,

2006;5586 Singh, Tejani Tejani. 1999;2632).

Jika pasien diprediksi mengalami resisten steroid, biopsi ginjal

harus dilakukan. Kebanyakan SNRS (80-85%) akan memberikan
gambaran histopatologi glomerulosklerosis fokal segmental,
sedangkan lesi minimal jarang sekali menjadi resisten terhadap
steroid
(Alatas, Tambunan, Trihono, Pardede).
LABORATORIS Urinalisis
Proteinuria dapat dideteksi menggunakan uji dipstick dengan hasil
+3 atau +4. Pemeriksaan kuantitatif menunjukkan hasil dengan
batasan 1-10g/hari. Proteinuria pada SN didefinisikan >
50mg/kg/hari atau ≥40mg/m2 LPB/jam, dalam kepustakaan lain
proteinuria dapat mencapai 20-30g/hari.

Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan darah pada penderita SNRS dan penderita SN pada
umumnya sama. Protein serum biasanya menurun dan lipid serum
dapat meningkat. Proteinemia < 50g/L terjadi pada 80% pasien dan

Pemeriksaan Histopatologis
Gambaran histopatologi dari SNRS dapat berupa kelainan minimal
(MCD), mesangial proliferatif glomerulonefritis (MesPGN), fokal
segmental glomerulosklerosis (FSGS), ataupun kelainan
histopatologi lainnya.
 02
Pengobatan untuk Sindrom Nefrotik menggunakan
Regimen pengobatan yang dikeluarkan oleh
International Study of Kidney Disease in Children
(ISKDC) yang merekomendasikan pemberian
Kortikosteroid selama 8 minggu, dimana selama 4
minggu pertama diberikan Kortikosteorid full dose
Prednisone 60mg/m2 (2mg/kgBB) kemudian pada 4
minggu setelahnya diberikan Kortikosteroid dosis
alternating Prednisone 40mg/m2 (1.5mg/kgBB).

Dengan menggunakan Regimen seperti ini didapatkan

bahwa angka Remisi untuk Sindrom Nefrotik Kelainan
Minimal (SNKM) adalah sebesar 80 – 90% dan sekitar
10% sisanya akan menjadi Sindrom Nefrotik Resisten
Steroid
TERAPI SNRS Terapi spesifik terhadap SNRS
dilakukan dengan pemberian golongan
01 sitostatik.

Tujuannya untuk mengurangi

permeabilitas membran glomerular dan
meningkatkan kemampuan selektifitas
membran terhadap albumin sehingga
dapat mencegah terjadinya proteinuria.

Sitostatik pilihan terhadap SNRS

adalah Siklofosfamid (CPA) yang
diberikan secara oral atau puls.
TERAPI SNRS Kidney Diseas Improving Global Outcomes
01
(KDIGO) Glomerulonefritis Workgroup, 2012:
memberikan saran minimal 8 minggu
pengobatan dengan kortikosteroid untuk
menentukan resistens steroid. (level 2D).

Pemeriksaan- pemeriksaan berikut ini

diperlukan untuk evaluasi SNRS, yaitu
pemeriksaan biopsi ginjal untuk
diagnostik, evaluasi fungsi ginjal dengan
laju filtrasi glomerulus (LFG) atau
estimasi LFG dan kuantisasi ekskresi
protein urin untuk mengevaluasi anak
dengan SRNS (level Not Graded)
 • Penggunaan mycophenolate mofetil
untuk pengobatan SNRS
• Penggunaan kalsineurin inhibitor untuk
Pada satu penelitian RCT 33 dari 138
pengobatan SNRS
pasien (93 anak) dengan SRNS primer dan
KDIGO Glomerulonefritis Workgroup, 2012
FSGS membandingkan pemberian
memberikan rekomendasi penggunaan
mycophenolate mofetil (MMF) dan
kalsineurin inhibitor (CNI) sebagai terapi awal
deksametason dosis tinggI dengan
untuk SNRS (level 1B), terapi CNI dilanjutkan
siklosporin.
untuk minimal 6 bulan dan kemudian
dihentikan jika remisi tidak tercapai (level2C).
• Penggunaan kortikosteroid dosis
tinggi untuk pengobatan SNRS
• Penggunaan renin-angiotensin system
Dalam satu penelitian SNRS anak diberikan
(RAS) untuk pengobatan SNRS KDIGO
metilprednisolon iv atau deksametason iv 6
Glomerulonefritis Workgroup, 2012
dosis yang digabung dengan pemberian
memberikan saran pengobatan dengan
prednisone po, hasil dinilai pada ahir
angiotensin converting-enzim inhibitor (ACEI)
rejimen minggu ke 2.
atau angiotensin II receptor blocker (ARB)
untuk anak-anak dengan SRNS (level 1B).
• Penggunaan agen alkylating untuk
pengobatan SNRS • Penggunaan rituximab untuk
pengobatan SNRS
Dua penelitian RCT8, yang terdiri dari 84
anak-anak dengan SRNS menunjukkan tidak Rituximab belum termasuk didalam
ada perbedaan yang signifikan dalam pedoman ini sebagai pengobatan pilihan
pencapaian remisi dengan siklofosfamid dan untuk SRNS karena tidak ada penelitian
prednison dibandingkan dengan prednison RCT dan risiko efek samping yang serius,
saja, dengan peningkatan efek samping pada yang dapat bertahan lama setelah
kelompok siklofosfamid menunjukkan bukti pengobatan dihentikan
moderat bahwa siklofosfamid seharusnya
tidak digunakan pada anak dengan SRNS. Pada pasien dengan SRNS kambuh setelah
remisi lengkap, disarankan memberikan
terapi imunosupresan kembali.

.
TERAPI SNRS
Siklofosfamid oral diberikan
dengan dosis tunggal 23
mg/kgBB/hari selama 36 bulan
ditambah dengan terapi
prednison 40 mg/m2LPB/hari
dosis alternatif mengikuti
lamanya siklofosfamid.
Selanjutnya dilakukan tapering
off prednison selama 2 bulan
yaitu dosis 1 mg/kgBB/hari
selama 1 bulan dilanjutkan
dengan dosis 0.5 mg/kgBB/hari
selama 1 bulan
Siklofosfamid puls diberikan dengan
dosis 500750 mg/m2 LPB melalui
infus sekali sebulan selama 6 bulan,
ditambah dengan prednison 40
mg/m2LPB/hari sebagai dosis
alternating dan tappering off setelah
6 bulan
Tappering off prednison
dilakukan selama dua bulan
yaitu dosis 1 mg/kgBB/hari
selama 1 bulan, dilanjutkan
dengan dosis 0.5 mg/kgBB/hari
selama 1 bulan.
TERAPI SNRS
Obat-obat yang sering digunakan bersamaan
Terapi sitostatik lain adalah
Siklosporin (CyA) yang dapat
memberikan remisi total
sebesar 20%.
Metil prednisolon puls dan
obat imunosupresif lain
seperti vinkristin,
takrolimus, dan mikrofenolat
mofetil juga dapat diberikan
dengan Steroid untuk mengobati Sindrom
Nefrotik Resisten Steroid (SNRS) yaitu:
Cyclophosphamide, Cyclosporine A (CsA),
Calcineurin Inhibitor (CNI), Angiotensin II
Receptor Blocker (ARB), Angiotensin
Converting Enzyme Inhibitor
Terapi non spesifik pada SNRS
bertujuan untuk mengontrol
hipertensi dan edema serta
mengatasi komplikasi
(ACEi),MycophenolateMofetil(MMF)
(Alatas, Tambunan, Trihono, Pardede, 2005,
Rachmadi, 2013, Projosudjadi, 2006;5586,
Singh, Tejani, Tejani, 1999;2632)
 DAFTAR PUSTAKA

.
Manalu Erida.2019. SINDROM NEFROTIK RESISTEN STEROID.
Jurnal Ilmiah WIDYA . Volume 5 Nomor 3

Suwontopo Marvin Leonardo. 2020. Analisis Hubungan Angka

Kejadian, Gambaran Klinik Dan Laboratorium Anak Dengan Sindrom
Nefrotik Resisten Steroid Di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado .
Jurnal KEDOKTERAN KLINIK (JKK), Volume 4 No 1.

Rachmad Dedi. Diagnosis dan Tata Laksana Sindrom Nefrotik

Resisten Steroid* . Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran /RS.Dr.Hasan Sadikin Bandung
SEKIAN & TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT