SINDROM NEFROTIK

Disusun oleh :
R.M. Ridho Hidayatulloh

Pembimbing :
dr. Nurvita Susanto, Sp.A

DEFINISI
Sindrom nefrotik merupakan suatu
kumpulan gejala-gejala klinis yang
terdiri dari edema, proteinuria
masif,
hipoalbuminemia,
dan
hiperkolesterolemi.
Selain gejala-gejala klinis di atas,
kadang-kadang dijumpai hipertensi,
hematuri dan azotemia.

Sindroma Nefrotik
Primary (87%)
Idiopathic
Minimal lession (85%)

Secondary (13%)
Non idipathic

Non minimal lession

Steroid responsive (90-95%)

Relapses (60-80%)
Frequent relapses/steroid dependent
(60%)

problems

Haycook GB, Clinical Pediatric Nephrology, 2003

ETIOLOGI
Etiologi

Sindrom nefrotik
primer
Tidak diketahui

Sindrom nefrotik
sekunder
Malaria, SLE,
Glumerulonefritis

Berdasarkan
respon terapi

SNSS

SNRS

PATOFISIOLOGI
etiologi
Permeabilitas basal membran meningkat;
Protein bocor ke dalam filtrasi glomerulus
Proteinuria masif
Hipoalbuminemia
Tekanan onkotik plasma menurun
Transudasi cairan dari ruang vaskuler
ke ruang interstisiel

Merangsang hati :
Sintesa protein , lipid dan
gangguan transportasi
partikel lipid dalam sirkulasi

Menurun katabolisme

Volume plasma dan cardiac output menurun

Aliran darah ke ginjal menurun,
GFR menurun
Retensi air dan garam di tubuli renalis
Jumlah airan interstisiel meningkat
Edema

Kolesterol , trigliserida

Hiperlipidemia & lipiduria

Sekresi mineralokortikoid
Aldosteron dan ADH naik

Proteinuria
Permeabilitas dinding kapiler glomerulus
Keadaan normal membran basalis & sel epitel
bermuatan negatif dapat menghambat perjalanan
molekul bermuatan positif
Pada sindrom nefrotik ditemukan obliteransi /fusi
foot processes (pedikel) sehingga terjadi
kerusakan polianion yang bermuatan negatif yang
dalam keadaan normal merupakan filter/barier
terhadap serum albumin yang bermuatan negatif
Perubahan
ini
menyebabkan
peningkatan
permeabilitas dinding kapiler glumerulus terhadap
serum protein.

Hipoalbuminuria
Jumlah albumin ditentukan oleh masukan dari sintesis
hepar & pengeluaran akibat degradasi metabolik, eksresi
renal & gastrointestinal.
Anak dengan SN terdapat hubungan terbalik antara laju
sekresi protein urin dan derajat hipoalbuminemia.
Disebabkan oleh proteinuria masif akibat penurunan tekanan
onkotik plasma
Untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma maka hati
berusaha meningkatkan sintesis albumin
Meningkatnya katabolisme albumin di tubulus renal dan
menurunnya katabolisme ekstrarenal dapat menyebabkan
keadaan laju katabolisme absolut yang normal, albumin
plasma yang rendah disebabkan oleh meningkatnya eksresi
albumin dalam urin dan meningkatnya katabolisme fraksi pool
albumin (terutama disebabkan karena meningkatnya
degradasi di dalam tubulus renal) yang melampaui daya
sintesis hati.

Kelainan Metabolisme Lipid

Pada status nefrosis, hampir semua kadar lemak
(kolesterol,trigliserida) dan lipoprotein serum .
Hipoproteinemia menstimulus sintesis protein dalam hati,
termasuk lipoprotein lipase.
Lipoprotein lipase enzim utama yang berguna
mengambil lipid dari plasma.
Lipoprotein lipase serum katabolisme lipid
hiperlipidemia / hiperkolesterolemia.

Edema
Teori underfilled tekanan onkotik intravaskular
cairan merembes ke ruang interstisial
dengan permealiblitas kapiler glomerulus
albumin
keluar

albuminuria
dan
hipoalbuminemia.
- Hipoalbuminemia tekanan onkotik koloid
plasma intravaskular cairan transudat
melewati dinding kapiler dari ruang intravaskular
ke ruang interstial edema.

 Terbentuknys edema menurut Teori underfilled :

Kelaianan glomerulusa
Albuminuria
Hipoalbuminemia
Tekanan onkotik koloid plasma
Volume plasma
Retensi Na renal sekunder
Edema

Teori overfilled : volume plasma dengan tertekannya

aktivitas renin plasma & kadar aldosteron.
Menurut teori ini : retensi natrium renal & air karena
mekanisme intrarenal primer dan tidak bergantung pada
stimulasi sistemik perifer.
Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi
volume plasma dan cairan ekstraseluler.
Pembentukan edema akibat overfilling cairan ke
dalam ruang interstiasial.
Teori overfilled ini dapat menerangkan adanya volume
plasma yang tinggi dengan kadar renin plasma dan
aldosteron menurun seukunder terhadap hipervolemia.

 Terjadinya edema menurut teori overfilled :

Kelainan glomerulus
Retensi Na renal primer
Albuminuria
Hipoalbuminuria
Volume plasma
Edema

GEJALA KLINIS
Edema

Ggn GI

Pernapasan

Awal
intermitten
(preorbital,
scrotalis,
labia),
Edema masif
(anasarka)
Lunak, pitting

Diare karena
edema
mukosa usus
Hepatomegali
karena sintesis
albumin
meningkat
Nafsu makan
berkurang

Asites
retriksi
pernapasan
takipneu
Efusi pleura/
edema
pulmonal

asites

Retensi cairan
di rongga perut

Ekstravasasi
cairan ke
ekstraseluler

Ascites
Menekan isi
perut

Menekan
diafragma

Ekspansi otot
pernapasan tdk
optimal

Mual, muntah
Nafsu makan

Nafas tdk
adekuat

Ggn pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Kondisi tubuh
lemah
Ggn tumbuh kembang

Daya tahan tubuh

Resiko
infeksi

Ggn pola
nafas

DIAGNOSIS

Anamnesa

Pemeriksaan
fisik

Bengkak di kedua kelopak mata, perut,

tungkai, atau seluruh tubuh
Jumlah urin yang berkurang.
Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti
urin berwarna kemerahan

Muka sembab (puffy face)

Pasien sesak nafas
Asites
Edema tungkai, lengan, genitalia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urinalisis
Protein urin kuantitatif
Pemeriksaan darah
hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl)
hiperkolesterolemia (> 200 mg/dL)
LED meningkat
Globulin normal/sedikit meninggi (rasio albumin : globulin
terbalik)
Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal

Foto Thorax
Biopsy Ginjal (indikasi tertentu)

DIAGNOSIS BANDING

Edema nonrenal
Glomerulonefritis Lupus sistemik
akut
eritematosus.

PENATALAKSANAAN
Diitetik
diberikan diit protein normal sesuai dengan
RDA (recommended daily allowances) yaitu
1,5-2 g/kgbb/hari. Diit rendah garam (1-2
g/hari) hanya diperlukan selama anak
menderita edema.
Diuretik
Biasanya diberikan loop diuretic seperti
furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu
dikombinasikan
dengan
spironolakton
(antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium)
2-4 mg/kgbb/hari.

TERAPI KORTIKOSTEROID
Terapi prednison sebaiknya baru diberikan
selambat-lambatnya
14
hari
setelah
diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk
memastikan apakah penderita mengalami
remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu
14 hari terjadi remisi spontan, prednison
tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam
waktu
14
hari
atau
kurang
terjadi
pemburukan
keadaan,
segera
berikan
prednison tanpa menunggu waktu 14 hari.

Sindrom nefrotik serangan pertama

1. Perbaiki keadaan umum penderita :
a. Diet tinggi kalori, protein sesuai dengan RDA, 2
gr/kgBB/hari,
b. Rendah garam yaitu 1-2 gr/hari
c. Rendah lemak < 30 % kalori
d. Transfusi plasma atau albumin konsentrat bila
hipoalbuminemia berat (< 1gr/dl) dan hipovolemia.
e. Berantas infeksi.
f. Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari
komplikasi.
g. Terapi suportif yang diperlukan:
Tirah baring bila ada edemaanasarka.
Berikan loopdiuretic seperti furosemid 12mg/kgBB/hari
Pemantauan elektrolit darah

International Study of Kidney Disease in Children

(ISKDC) menganjurkan untuk memulai dengan
pemberian prednison oral dosis penuh (induksi)
sebesar 60mg/m2/hari atau 2 mg/kgBB/hari
dengan dosis maksimal 80 mg/hari, dibagi 3 dosis,
selama 4 minggu, bila terjadi remisi 4 minggu ke
dua dianjutkan dengan dosis steroid sebesar 40
mg/m2/hari (2/3 dosis awal) secara alternatin
(selang sehari) dengan dosis tunggal pagi hari
selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan
dihentikan. Bila remisi tidak terjadi pada 4 minggu
pertama, maka pasien tersebut didiagnosis sebagai
Sindroma nefrotik resisten steroid.

Sindrom nefrotik kambuh (relapse)

Sebelum pemberian prednison, terlebih dahulu cari pemicunya, biasanya infeksi
saluran pernapasan atas, berikan terapi antibiotik 5-7 hari. Bila proteinuria
menghilang tidak perlu diberikan pengobatan relaps.
Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse
ditegakkan.
A, Sindrom nefrotik relaps jarang
Adalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali
dalam masa 12 bulan.
1. Full dose
Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80
mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 4 minggu.
2.
Alternating
Setelah 4 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam, diberikan
selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4
minggu, prednison dihentikan.

B.Sindrom nefrotik relaps sering atau dependent steroid

Adalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan
atau > 4 kali dalam masa 12 bulan. Dependent steroid apabila terjadi
2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid,
atau dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan.

C..Sindrom nefrotik resisten Steroid (SNRS)

Pengobatan SNRS sampai sekarang masih belum memuaskan. Sebelum
pengobatan dimulai sebaiknya dilakukan biopsi ginjal untuk melihat gambaran PA
ginjal, karena gambaran PA tersebut akan mempengaruhi prognosis.

Alur pengobatan SNRS :

Sitostatik oral : siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 3-6 bulan
Prednison dosis 40mg/m2LPB/hari alternating selama pemberian siklofosfamid
oral. Kemudian prednison di dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan,
dilanjutkan dengan 0,5mg/kgBB/hari selam 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).
Atau :
Siklofosfamid puls dengan dosis 500-750 mg/m2LPB diberikan melalui infus
satu kali sebulan selam 6 bulan,dapat dilanjutkan tergantung keadaan pasien.
Prednison dosis 40mg/m2LPB/hari alternating selama pemberian siklofosfamid
puls (6 bulan). Kemudian prednison di dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1
bulan, dilanjutkan dengan 0,5mg/kgBB/hari selam 1 bulan (lama tapering off 2
bulan).

TATA LAKSANA KOMPLIKASI SINDROM NEFROTIK :

1. INFEKSI
Pasien SN sangat rentan terhadap infeksi antibiotik.
Infeksi yang terutama selulitis dan peritonitis primer.
Bila terjadi peritonitis primer (biasanya disebabkan oleh
kuman Gram negatif dan Streptococcus pneumoniae)
Penisilin parenteral dikombinasi dengan Sefalosporin
generasi ketiga yaitu Cefotaksim atau Ceftriakson1014 hari.
Infeksi lain pnemonia dan ISPA karena virus.

2. TROMBOSIS
Bila diagnosis trombosis telah ditegakkan dengan
pemeriksaan fisis & radiologis diberikan heparin / SC
dilanjutkan dengan warfarin selama 6 bulan atau lebih.
Pencegahan tromboemboli aspirin dosis rendah tidak
dianjurkan.

3. HIPERLIPIDEMIA
Pada SN sensitif steroid, karena peningkatan zat-zat tersebut
bersifat sementara dan tidak memberikan implikasi jangka
panjang, maka cukup dengan pengurangan diit lemak. .
Dapat dipertimbangan pemberian obat penurun lipid seperti
inhibitor HMgCoA reduktase (statin).

4. HIPOKALSEMIA
Pada SN dapat terjadi hipokalsemia karena: penggunaan steroid
jangka panjang yang menimbulkan osteoporosis dan osteopenia
Terapi steroid jangka lama (lebih dari 3 bulan) dianjurkan
pemberian suplementasi kalsium 250-500 mg/hari dan vitamin D
(125-250 IU).
5. HIPOVOLEMIA
Pemberian diuretik yang berlebihan atau dalam keadaan SN relaps
dapat terjadi hipovolemia dengan gejala hipotensi, takikardia,
ekstremitas dingin, dan sering disertai sakit perut.
Pasien harus segera diberi infus NaCl fisiologis dengan cepat
sebanyak 15-20 mL/kgbb dalam 20-30 menit, dan disusul dengan
albumin 1 g/kgbb atau plasma 20 mL/kgbb (tetesan lambat 10 tetes
per menit)
Bila hipovolemia telah teratasi dan pasien tetap oliguria, diberikan
furosemid 1-2 mg/kgbb intravena.

6. HIPERTENSI
Hipertensi dapat ditemukan pada awitan penyakit atau dalam
perjalanan penyakit SN akibat toksisitas steroid.
Pengobatan hipertensi diawali dengan inhibitor ACE (angiotensin
converting enzyme), ARB (angiotensin receptor blocker) calcium
channel blockers, atau antagonis adrenergik, sampai tekanan
darah di bawah persentil 90.

INDIKASI BIOPSI GINJAL

Pada presentasi awal
Sindrom nefrotik terjadi pertama kali pada usia
< 1 tahun atau lebih dari 16 tahun
Pada pemeriksaan terdapat tanda hematuria
nyata

Setelah pengobatan inisial

Sindrom nefrotik resisten steroid
Sebelum memulai terapi siklosporin

Indikasi Rujukan kepada Ahli Nefrologi

Anak
Awitan sindrom nefrotik pada usia di bawah 1 tahun dan
riwayat penyakit sindrom nefrotik di dalam keluarga
Sindrom nefrotik dengan hipertensi, hematuria nyata
persisten, penurunan fungsi ginjal, atau dengan disertai
gejala-gejala ekstrarenal, seperti artritis, serositis, atau lesi
di kulit
Sindrom nefrotik yang disertai komplikasi edema refrakter,
trombosis, infeksi berat, dan toksik steroid
Sindrom nefrotik resisten steroid
Sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid

DATAR PUSTAKA

Behrman. 2000. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC.

Betz, Cecily dan Sowden, Linda. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri, Jakarta : EGC.
Eric P.Cohen, MD. Nephrotic Syndrome. [Online]. Available From URL :
http://emedicine.medscape.com/article/244631-overview
Staf Pengajar IKA FK UH. 2009. Standar Pelayanan Medik BIKA FKUH. Edited by Dr.
Syarifudin Rauf,dkk. BIKA FKUH. Makassar.
Staf Pengajar IKA FK UI. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Vol.2. Edited by
Dr.Rusepno Hasan dan Dr.Husein Alatas. Infomedika. Jakarta.
Suriadi, Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. CV. Sagung Seto, Jakarta
Syarifuddin Rauf, Dr.,dr.,Sp.A,. 2009. Catatan Kuliah Nefrologi Anak. BIKA FK UH.
Makassar.
Sylvia A. Price. 2001. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Edisi 4 Buku
2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Unit Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012 . Konsensus Tata
Laksana Sindrom Nerotik Idiopatik Pada Anak. Edisi kedua. Jakarta.