SYNDROME NEFROTOKSIK

First-line immunosuppressive treatment in children with SRNS

Kami merekomendasikan bahwa CNI (siklosporin atau tacrolimus)

harus menjadi terapi imunosupresif lini pertama

anak-anak dengan SRNS dan dimulai setelah diagnosis ditegakkan

dikonfirmasi (Gbr. 2 ) (kelas B, sedang

rekomendasi).

& Kami menyarankan pengurangan pengobatan PDN setelah diagnosis

SRNS didirikan dan menghentikan terapi PDN setelahnya

6 bulan (kelas D, rekomendasi lemah).

& Kami merekomendasikan untuk menahan atau menunda perawatan CNI di

pasien dengan eGFR < 30 ml/menit/1,73 m2

, AKI, dan/atau

hipertensi yang tidak terkontrol (grade X, kuat

rekomendasi).

& Kami merekomendasikan menahan CNI dan menghentikan pengobatan PDN pada pasien dengan
bukti bentuk monogenik

SRNS (kelas B, rekomendasi sedang).

& Ketika CNI tidak tersedia atau tidak terjangkau, kami sarankan

menggunakan siklofosfamid (CPH) [intravena atau po] dengan

atau tanpa steroid dosis tinggi (grade D, lemah

rekomendasi).

& Kami merekomendasikan untuk membuat pasien dan keluarga sadar

potensi efek samping obat imunosupresif

seperti yang diberikan pada Tabel 4 (kelas X, rekomendasi kuat)

First-line non-immunosuppressive treatment in children with SRNS

Kami merekomendasikan memulai RAASi dengan salah satu angiotensin

converting enzyme inhibitors (ACEi) atau angiotensin receptor blockers (ARBs) setelah diagnosis
SRNS ditegakkan

dibuat (Gbr. 2) (kelas B, rekomendasi sedang).

& Kami menyarankan untuk mengukur perubahan proteinuria pagi pertama setelah memulai terapi
RAASi (tingkat D, lemah

rekomendasi).

& Kami menyarankan untuk mencapai dosis maksimum yang disetujui

diberikan pada Tabel S8 sesuai toleransi (tingkat C, lemah

rekomendasi).

& ACEi atau ARB harus digunakan dengan hati-hati pada pasien

dengan CKD tahap 4, dan tidak boleh dimulai atau

harus dihentikan jika terjadi penurunan volume intravaskular, cedera ginjal akut (AKI), hiperkalemia,
atau sering

muntah/diare (grade X, rekomendasi kuat).

& Kami menyarankan menggunakan RAASi dengan metabolisme non-ginjal (yaitu,

ramipril dan ARB) karena tidak terakumulasi di ginjal

kegagalan (tingkat D, rekomendasi lemah).

& Pada remaja putri, kontrasepsi harus dipastikan masuk

untuk menghindari efek teratogenik RAASi (grade X,

rekomendasi kuat).

 PENGOBATAN DENGAN KORTIKOSTEROID

Pada SN idiopatik, kortikosteroid merupakan pengobatan awal, kecuali bila ada
kontraindikasi. Jenis steroid yang diberikan adalah prednison atau prednisolon.
A. TERAPI INSIAL
Terapi inisial pada anak dengan sindrom nefrotik idiopatik tanpa kontraindikasi steroid
sesuai dengan anjuran ISKDC adalah diberikan prednison 60 mg/m2 LPB/hari atau 2
mg/kgbb/hari (maksimal 80 mg/ hari) dalam dosis terbagi, untuk menginduksi remisi.
Dosis prednison dihitung sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi
badan). Prednison dosis penuh (full dose) inisial diberikan selama 4 minggu. Bila terjadi
remisi dalam 4 minggu pertama, dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40
mg/m2 LPB (2/3 dosis awal) atau 1,5 mg/kgbb/hari, secara alternating (selang sehari), 1
x sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh,
tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten steroid (Gambar 2).
 • Studi telah mengamati penggunaan kortikosteroid lain.
Metilprednisolon oral mungkin sama efektifnya dengan
prednisolon tetapi datanya terbatas [38]. Metilprednisolon
intravena (IV) diikuti dengan prednisolon oral terbukti hanya
sedikit kurang efektif dibandingkan prednisolon oral dosis tinggi
[39]. Dengan kemanjuran prednisolon oral yang telah terbukti
dalam beberapa uji coba terkontrol acak (RCT) berikutnya,
metilprednisolon IV awal tampaknya tidak dibenarkan, tetapi
tetap berguna dalam upaya untuk menginduksi remisi lengkap
setelah 4 minggu prednisolon oral telah gagal [40-43]. Ada bukti
kemanjuran serupa dari deksametason intravena dan biayanya
menjadikannya pilihan yang lebih menarik dalam konteks ini di
negara-negara miskin sumber daya [44, 45], tetapi ada sedikit
bukti yang mendukung penggunaannya dalam pengobatan SSNS.
 • Pengobatan standar untuk SN adalah prednisolon atau
prednison. Obat ini diberikan setelah makan untuk mengurangi
efek samping gastrointestinal. Penggunaan metilprednisolon,
deksametason, betametason, triamsinolon, atau hidrokortison
tidak dianjurkan.
• Hipertensi, Hal ini dapat dideteksi pada awal sindrom nefrotik atau
setelahnya akibat toksisitas steroid. Terapi dimulai dengan
angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, calcium channel
blockers atau antagonis b adrenergik, menjaga tekanan darah kurang
dari persentil ke-90.
 Terapi steroid oral biasanya diberikan sebagai pengobatan awal untuk

sindrom nefrotik perubahan minimal. Dalam evaluasi efikasi, tinggi

tingkat respons >90% ditemukan. Terapi pulse steroid dapat dipertimbangkan

ketika penyerapan steroid oral tampaknya sulit karena edema usus,

diare, dan kondisi lainnya.

 Dalam evaluasi efikasi, MCNS menunjukkan tingkat respon yang tinggi terhadap awal

pengobatan steroid oral (CQ1). Kami merekomendasikan bahwa steroid oral saja diresepkan untuk
mencegah penurunan akut fungsi ginjal pada pengobatan awal (CQ1). Terapi puls steroid dapat
dipertimbangkan saat penyerapan steroid oral tampaknya sulit (CQ1).

 Pemberian steroid oral harus dipertimbangkan pada hari-hari ketika pasien

tidak menerima pengobatan puls steroid

 turunan sindrom nefrotik resisten steroid

dari MCNS dan FSGS, kami merekomendasikan siklosporin atau siklofosfamid

tambahan diberikan dengan steroid untuk mengurangi protein urin

tingkat (CQ5).

 Pada pasien edematous dengan sindrom nefrotik, kami merekomendasikan oral

diuretik, khususnya loop diuretik, diresepkan untuk mengurangi edema.

Penggunaan diuretik intravena harus dipertimbangkan jika efek oral

diuretik tidak mencukupi, karena efektif mengurangi cairan tubuh

volume

 Pemberian albumin tidak memperbaiki hipoalbuminemia atau edema pada

pasien dengan sindrom nefrotik dan dapat memperburuk hipertensi;

oleh karena itu, tidak dianjurkan untuk kondisi ini. Namun, dalam kasus

syok berat atau edema paru, pemberian albumin mungkin memiliki

efek sementara tapi bermanfaat

 Waktu paruh metilprednisolon pendek, yaitu 1-3 jam, sedangkan oral steroid panjang, yaitu
12-36 jam. Oleh karena itu, pengobatan steroid oral dipertimbangkan diperlukan pada hari-
hari ketika terapi puls steroid tidak diberikan.
  Pasien dengan edema ringan tidak memerlukan terapi diuretik. Furosemide efektif dalam
pasien dengan edema sedang. Albumin intravena (IV) (5%) diindikasikan pada pasien dengan
hipovolemia dan diberikan bersama dengan furosemide IV pada pasien dengan edema berat
yang refrakter terhadap terapi furosemide

 Beberapa studi telah menunjukkan efektivitas PDN di

relaps SRNS pada 2 mg/kg/hari untuk menginduksi remisi [52,

53] dengan perubahan menjadi QOD PDN, diikuti dengan tapering until

akhir bulan 6 [185, 186]. MPDN intravena juga

efektif dalam menginduksi remisi pada pasien yang kambuh

pada pasien dengan edema refrakter yang parah, terutama bila digunakan dalam

pasien hipovolemi. Namun, hanya bekerja sementara. Oleh karena itu, disarankan untuk
mempertimbangkan pengobatan dengan diuretik (sebaiknya loop

diuretik) pada pasien dengan edema berat hanya ketika penurunan volume intravascular
(hipovolemi) telah disingkirkan.




 Klasifikasi Syndrome Nefrotik dibagi menjadi 2 yaitu Sindrom nefrotik sensitif steroid
(SNSS) dan Sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)
 Resisten steroid (SNRS) : tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis penuh
(full dose) 2 mg/kgbb/hari selama 4 minggu.
 Sensitif steroid (SNSS) : remisi terjadi pada pemberian prednisone atau prednisolone
dosis penuh (60 mg/m2 /hari atau 2 mg/kgbb/hari, maximum 60 mg/hari) selama 4
minggu
 Remisi : proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/m2 LPB/ jam) 3 hari berturut-
turut dalam 1 minggu.
 Relaps: proteinuria ≥ 2+ (proteinuria >40 mg/m2 LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1
minggu.
 Relaps jarang: relaps kurang dari 2 x dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau
kurang dari 4 x per tahun pengamatan . Relaps sering (frequent relaps): relaps ≥ 2 x
dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau ≥ 4 x dalam periode 1 tahun
International Pediatric Nephrology Association. 2002. clinical practice recommendations for the
diagnosis and management of children with steroid-resistant nephrotic syndrome.

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), 2012. TATA LAKSANA SINDROM NEFROTIK IDIOPATIK PADA
ANAK. Jakarta

International study of kidney disease in children (SKDC).Alatas, dkk. 2015. Pengobatan Sindrom
Nefrotik (SN) pada Anak. Suri Pediatri. Vol. 17, No. 2, Agustus 201

Evelina London Children’s Hospital (ELCH) guidelines., 2018. Paediatric Clinical Practice Guideline -
Nephrotic syndrome (idiopathic)

Graham Smith. 2017. Guidelines for the management of Nephrotic syndrome in children. Children’s
Kidney Centre University Hospital of Wales Cardiff

Christoph Wanner, 2017. Guidelines on Glomerulonephritis. 2:163–171 .Kidney Disease Improving

Global Outcome (KDIGO).

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Nephrotic Syndrome 2014. The Japanese Society for
Pediatric Nephrology. Seiichi Matsuo

Indian Academy of Pediatrics (IAP), 2022, Standard treatment guidline-nefrotic syndrome

MSF Medical Guidline, 2021, Nefrotic syndrome in children.

Dipiro, dkk. 2015. Pharmacotherapy Handbook 9 th edition, new York

KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2013, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana

Tuberkulosis. Jakarta

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 67 TAHUN 2016. TENTANG

PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-
acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. 2004. Vol 171. pp 388–416