PEMBAHASAN KASUS

Tabel 4.3. Further Information Required

FIR Alasan Jawaban

Apakah pasien ada riwayat Untuk menentukan Tidak ada

alergi obat? pengobatan

Apakah ada riwayat Untuk melihat faktor Tidak ada

keluarga yang mengalami resiko
hal yang serupa?

BMI pasien? Untuk melihat faktor Normal

resiko

Mual dan muntah yang di Untuk melihat Sesudah mendapatkan obat

alami pasien sebelum penyebab mual dan
mendapatkan obat atau muntah yang di
sesudah mendapatkan obat? alami pasien

Apakah ini merupakan Untuk mengetahui Iya, baru pertama

terapi pertama pasien? keberhasilan terapi

Lifestyle Untuk Tidak merokok

merencanakan terapi
non farmakologi Tidak konsumsi alkohol

ANALISIS SOAP

SUBJECTIVE

pasien mengeluh tangan gemetar selama 6 bulan, semakin meningkat terus menerus sehingga
mengganggu aktivitasnya. Tangan, kaki, dan badan terasa pegal. Pasien merasa sangat mual dan
telah muntah sebanyak tiga kali beberapa hari terakhir. Berdasarkan keterangan tersebut, tanda
dan gejala parkinson sesuai dengan keluhan pasien yaitu selama 6 bulan terakhir mengalami
tangan gemetar yang terus meningkat hingga mengganggu aktivitas serta timbulnya rasa pegal
pada tangan, kaki, dan badan.

OBJECTIVE

Tanda-tanda vital normal

ASSESSMENT DAN PLAN

Problem Terapi Assessment Plan

Medis
(Temuan DRP)

Parkinson citicolin 500 mg Tidak ada DRP Lanjutkan terapi

(2 x 1)

Levodopa 500 P 1.2 Efek terapi tidak • Untuk mengurangi

mg (3 x 1) optimal mual muntah, dikonsumsi
Bersama dengan makanan
M 2.1 Adanya efek
samping (non-alergi) • Carbidopa+levodopa
dosis 10/100mg 3 x 1
(adanya pengaturan (starting dose)
dosis yang tidak
sesuai)

Asam folat 1000 Tidak asa DRP Lanjutkan terapi

mcg

(2 x 1)

a. Levodopa
 (Assessment)

setelah penggunaan obat yang diresepkan bebrapa hari kemudian, pasien merasa
sangat mual dan telah muntah sebanyak tiga kali selama beberapa hari terakhir. Selain itu
pasien juga mengalami gejala seperti berjalan hanya untuk jarak tertentu, kelemahan, serta
tidak mampu berdiri sendriri. Sehingga dapat dikatakan penggunaan obat levodopa pada
pasien ini tidak efektif dan membuat perburukan keadaan dari pasien tersebut.
 Ketidak normalan kontrol motorik pada pasien parkinson disebabkan oleh neuron
dopaminergik yang hilang pada basal ganglia (Patel, 2015). Basal ganglia (BG) membentuk
empat subkortikal nuklei utama, yaitu striatum (putamen dan nukleus kaudatus), globus
pallidus (segmen internal dan eksternal), subthalamic nucleus (STN), dan SN (pars
compacta dan pars reticulata). Nuklei tersebut berperan dalam kontrol motorik, fungsi
eksekutif dan tingkah laku, serta emosi (Lanciego, 2012). Walaupun saat ini belum ada terapi
yang dapat menyembuhkan penyakit parkinson, namun ada beberapa terapi yang bertujuan
untuk mengontrol gejala parkinson dan meningkatkan kualitas hidup penderita parkinson.
Secara umum, pasien yang mengalami gangguan fungsional memiliki kesulitan dalam
melakukan hal yang penting baginya. Pemilihan terapi farmakologi didasarkan pada gejala
yang dialami serta usia pasien parkinson (Brown, 2010).
Akumulasi dosis dan penggunaan levodopa dalam jangka waktu 5-10 tahun dapat
menyebabkan fluktuasi respon motorik serta memicu perkembangan dyskinesia. Oleh karena
itu, perlu dilakukan pengaturan regimen dosis levodopa, mengkombinasi dengan obat lain,
atau pasien diberi obat selain levodopa pada terapi awal untuk menghindari komplikasi
motorik (Connolly, 2014). Levodopa umumnya ditambah dengan karbidopa yang merupakan
obat golongan peripheral dopa decarboxylase inhibitor (PDDI). Karbidopa menghambat
dekarboksilasi levodopa menjadi dopamin dalam sirkulasi sistemik, sehingga memungkinkan
untuk distribusi levodopa lebih besar ke dalam sistem saraf pusat (Gunawan dkk, 2017).
Levodopa dapat meningkatkan kadar dopamin pada substantia nigra dan striatum mendekati
level normal, sehingga mengurangi gejala parkinson. Kombinasi levodopa dengan karbidopa
untuk mengurangi efek samping seperti mual dan hipotensi ortostatik, serta untuk
meningkatkan kadar levodopa yang menembus sawar darah otak (Damier, 2008).
Mual yang dialami pasien pada kasus ini dapat terjadi akibat efek samping
penggunaan dopaminergik atau obat antiparkinson lain (dalam kasus ini levodopa) yang dapat
dijelaskan dengan adanya stimulasi pada reseptor dopaminergik di pusat muntah batang otak
dan jaringan perifer, seperti reseptor pada saluran cerna, sehingga menghasilkan peristaltik
yang ireguler. Penggunaan antiparkinsonian bersama makan merupakan salah satu solusi
untuk mengurangi mual (Lacy, 2009). Mual juga dapat diatasi dengan penggantian jenis
antiparkinson menjadi kombinasi levodopa/carbidopa (Mark, 2010). Pemberian antiemetik yang
bekerja dengan memblok reseptor dopaninergik, seperti metoklopramid sebaiknya dihindari karena dapat
memperburuk gejala parkinson yang dialami oleh pasien tersebut (Ahmad, 2013).
 (Pllan)
Berdasarkan treatment algorithm for the management of Parkinson disease Neurology
and Psychiatry module. Lenexa, KS: American College of Clinical Pharmacy; 2007:22.
Untuk terapi Farmakologi pasien yang mengalami Parkinson dibawah umur 65 tahun
menggunakan angonis levodopa sebagai terapi awal selanjutnya jika ditidak mencukupi
respon yang diberikan dapat diganti dengan Kombinasi levodopa-carbidopa, jika terjadinya
komplikasi psykiatri atau motor di berikan tambahaban pengobatan sesuai dengan gejala
komplikasi yang dialami pasien.
Sebuah studi double-blind membandingkan efek carbidopa dan levodopa yang
dikombinasikan dalam satu tablet dengan levodopa saja dilakukan pada 50 pasien dengan
penyakit Parkinson. Setelah 6 bulan, ada peningkatan yang signifikan secara statistik dari
awal dalam skor total, kekakuan, dan tremor hanya pada pasien yang diberikan carbidopa
combinasi levodopa. Selain itu, 40 persen pasien yang diobati dengan carbidopa combinasi
levodopa menunjukkan perbaikan klinis yang jelas (lebih dari 50 persen penurunan skor total
mereka) dibandingkan dengan pengobatan dengan levodopa saja. Namun, setelah 2 tahun,
hanya 20 persen yang terus menunjukkan peningkatan ini. Mual, muntah, dan anoreksia
berkembang pada 56 persen pasien yang memakai levodopa tetapi hanya 27 persen pada
pasien yang memakai carbidopa combinasi levodopa. Namun, gerakan involunter yang
abnormal, diamati pada 48 persen pasien yang menggunakan levodopa, terdapat pada 77
persen pasien yang menggunakan carbidopa combinasi levodopa. Meskipun peningkatan
gerakan involuntary abnormal, carbidopa combinasi levodopa lebih efektif daripada
levodopa.
Dari evidence yang didapatkan kami memilih terapi levodopa diganti dengan
kombinasi terapi levodopa-carbidopa ini berdasarkan respon pengobatan obat dan keluhan
yang dialami pasien setelah penggunaan levodopa pada kasus. Terapi cabidopa-levodopa
harus dimulai dengan dosis 25/100mg segera dengan dosis tiga kali sehari. Formulasi short
efek lebih baik karena memungkinkan untuk lebih mudah penyesuaian dosis levodopa. Dosis
dapat ditingkatkan 100mg setiap hari hingga delapan tablet (800 mg) maksimum dosis sehari
atau dosis efektif maksimal, untuk kebutuhan individu, atau sebagai ditoleransi.
b. Citicoline
 Assessment
`Pada kasus ini, pasien mendapatkan terapi citikolin 500mg dengan frekuensi dua kali
sehari. Penelitian menunjukkan bahwa gangguan metabolisme PL (phospholipids) berperan
penting dalam patologi molekuler gangguan kognitif pada pasien parkinson. Citicoline
sebagai agen neuroprotektif penting dan penstabil membran, dapat menunda perkembangan
gangguan kognitif pada pasien Parkinson dengan gangguan kognitif ringan; meningkatkan
sintesis PL; dan mengurangi pelepasan PL (phospholipids) di CNS, sehingga memberikan
efek neuroprotektif dalam berbagai cara.
 Pllan
Pada sebuah penelitian sejumlah 46 pasien PD-MCI laki-laki usia 50-76 tahun. Pasien
secara acak di bagi menjadi dua kelopok yaitu kelompok control yang menerima pengobatan
dasar (L-dopa – pramipexole) dan kelopok terapi di berikan citikolin 200 mg setiap 8 jam
sekali secara oral. Kemudian setelah 12 sampai dengan 18 bulan pengobatan penilaian
dilakukan menggunakan MoCA dan SCOPA-COG dan tingat PL diperiksa ulang. Outcame
yang diperoleh adanya perbedaan yang signifikan antara kelompok control dengan kelompok
terapi citicolin. Terbukti bahwa pemberian citicolin dapat menunda penurunan tingkat fungsi
kognitif pada pasien PD-MCI dan mengurangi kadar PK (Phaspholipid). Sehingga pada
kasus ini kami memutuskan untuk meneruskan pemberian citicolin.
 DAFTAR PUSTAKA

Ahmad, B., 2013. Gejala nonmotorik penyakit Parkinson. Dalam: Husni, A., Suryamiharja, A.,
Ahmad, B., Samatra, D.P.G.P., Akbar, M., Tummewah, R., Subagya., Syamsuddin, T.,
Akbar, M., Dewanto, G. Buku Panduan Tatalaksana Penyakit Parkinson dan Gangguan
Gerak Lainnya. Kelompok Studi Movement Disorder Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia (PERDOSSI).

American Parkinson Disease Association. Parkinson‟s Disease Handbook. New York. 2016

Aminoff, M.J., 2012. Pharmacologic management of parkinsonism & other movement disorders.
In: Katzung, B.G., Master, S.B., Trevor, A.J. Basic & Clinical Pharmacology, Twelfth
Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.

Brown, K., Johnston, D., Kinsella, J., McMilan, F., Qureshi, S., Sonthalia, V., Twaddle, S., 2010.
Diagnosis and pharmacological management of Parkinson’s disease: A national clinical
guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

C.D.Marsden. D Kk., A Year's Comparison Of Treatment Of Patients With Parkinson's

Disease With Levodopa Combined With Carbidopa Versus Treatment With Levodopa
Alone Volume 302, Issue 7844, 29 December 1973, Pages 1459-1462.

Connolly, B.S., Lang, A.E., 2014. Pharmacological treatment of Parkinson disease: A Review.
JAMA, Vol. 311 No. 16, p. 1670- 83.

Damier, P., 2008. Evidence for the use of Levodopa-Carbidopa- Entacapone (STALEVO) to
improve motor fluctuations in Parkinson’s disease.

Gunawan, G., Dahlar, M., dan Kurniawan, S. N. 2017. Parkinson Dan Terapi Stem Sel.
Universitas Brawijaya, Malang. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/314489440_parkinson_and_stem_cell_therapy
[accessed May 17 2018].

Lacy, C.F., Armstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L., 2009. Drug Information Handbook,
17th Edition. Ohio: Lexi-Comp, Inc.
Lanciego, J.L., Luquin, N., Obeso, J.A., 2012. Functional neuroanatomy of the basal ganglia.
Cold Spring Harb Perspect Med, Vol. 2, p. 1-20.

Lieberman A. Dkk.,Comparison Of Dopa Decarboxylase Inhibitor (Carbidopa) Combined With

Levodopa And Levodopa Alone In Parkinson's Disease. Neurology. 1975 Oct;25(10):911-
6.

Mark, M.H., 2010. Parkinson’s Disease Handbook: A Guide for Patients and Their Families.
New Jersey: American Parkinson Disease Association, Inc.

Patel, T., Chang, F., 2015. Practice recommendations for Parkinson’s disease: Assessment and
management by community pharmacists. Can Pharm J (Ott), Vol. 148 No.3, p. 142-49.