Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

MASALAH GIZI DALAM GASTROENTEROLOGI, SERI #140

Carol Rees Parrish, MS, RD, Editor Seri

Sindrom Usus Pendek pada Orang Dewasa – Bagian

4B Panduan Obat Garis Depan yang Digunakan
dalam Pengobatan Sindrom Usus Pendek

Lingtak-Neander Chan John K. DiBaise Carol Rees Parrish

Seperti yang mungkin Anda ingat dari Bagian IV-A dari seri ini, seorang wanita 64 tahun dirawat di rumah sakit dengan hipotensi,
diare kronis (6-10 per hari dalam 4 minggu terakhir), kelelahan dan malaise umum. Tujuh minggu yang lalu, dia dirawat di rumah
sakit dengan sakit perut akut dan mual parah. Pemeriksaan lebih lanjut mengungkapkan infark mesenterika akut karena trombus
arteri mesenterika superior dan dia menjalani reseksi ekstensif usus iskemik meninggalkannya dengan sekitar 100 cm usus kecil
dari ligamen Treitz yang dianastomosis ke kolon transversum proksimal. Dia keluar dari rumah sakit 2 minggu kemudian dengan
nutrisi parenteral rumah (PN). Berat badannya turun 6 kg sejak keluar dari rumah sakit 5 minggu yang lalu. Selain PN, dia juga
mengonsumsi loperamide 2 mg TID sesuai kebutuhan (dia tidak menggunakannya karena “tidak membantu”), cholestyramine 4g
BID, mirtazapine 15 mg setiap hari, levothyroxine 0,075 mg setiap hari dan glutamin oral 30g setiap hari. Famotidine, 40 mg, telah
ditambahkan ke PN-nya. Keluaran tinja, yang encer dan tanpa darah, berkisar antara 2500 hingga 3000 mL setiap hari. Dia tidak
makan banyak karena dia sangat tertekan dan tidak nyaman dan "itu hanya keluar begitu saja". Dia takut meninggalkan rumahnya
karena takut “mendapat kecelakaan”. Bagian 4Bdari seri 5 bagian di SBS ini berfokus pada agen anti-motilitas konvensional yang
digunakan dalam pengobatan sindrom usus pendek yang memungkinkan Anda membantu wanita ini mengontrol diarenya dan
meningkatkan kualitas hidupnya.

PENGANTAR
Diare kronis

W
Jika hipersekresi lambung merupakan komplikasi sementara
pada SBS, diare kronis seringkali merupakan komplikasi
jangka panjang dan terkadang cukup melumpuhkan yang
dialami oleh sebagian besar pasien dan memerlukan intervensi dan
pemantauan lanjutan. Sebuah studi baru-baru ini yang melibatkan
pasien dengan SBS menemukan bahwa diare kronis yang tidak
terkontrol memiliki dampak yang lebih negatif
Lingtak-Neander Chan, PharmD, BCNSP, Associate
Professor Farmasi dan Ilmu Gizi, University of Washington,
Seattle, WA. John K. DiBaise, MD, Profesor Kedokteran,
Mayo Clinic, Scottsdale, AZ. Carol Rees Parrish MS, RD,
Spesialis Dukungan Nutrisi, Pusat Kesehatan Pencernaan
Sistem Kesehatan Universitas Virginia, Charlottesville, VA
berdampak pada kualitas hidup daripada terapi PN di rumah.1
Oleh karena itu, mengoptimalkan rejimen antidiare
merupakan komponen penting dalam perawatan pasien
dengan SBS. Rejimen antidiare yang telah ditetapkan dalam
pengelolaan SBS dirangkum dalam Tabel 1.
Agen Antimotilitas
Karena reseptor opioid didistribusikan secara luas di
saluran GI dan memainkan peran kunci dalam regulasi
motilitas, sekresi, dan sensasi saluran GI,2opioid harus
dipertimbangkan sebagai terapi antimotilitas lini pertama
dalam pengobatan diare kronis pada pasien dengan SBS.
Selain itu, reseptor opioid juga mengatur sekresi klorida
dan pergerakan air luminal di usus besar.

32 GASTROENTEROLOGI PRAKTIS • APRIL 2015


MASALAH GIZI DALAM GASTROENTEROLOGI, SERI #140
Oleh karena itu agonis opioid juga memberikan efek
antisekresi pada usus besar. Bukti klinis tingkat tinggi yang
mendukung penggunaannya tidak tersedia dalam literatur.
Tidak adanya bukti ini, bagaimanapun, bukanlah bukti
kurangnya utilitas klinis. Kurangnya data publikasi tingkat
tinggi dapat dijelaskan oleh fakta bahwa senyawa ini telah
tersedia untuk digunakan selama beberapa dekade dan
perannya dalam manajemen klinis telah diterima secara
umum. Ada juga kurangnya terapi alternatif yang lebih mapan
dalam mengelola gejala pasien. Selain itu, tidak ada insentif
keuangan bagi produsen obat untuk melakukan uji klinis
semacam itu. Derivatif opioid yang digunakan sebagai agen
antimotilitas dapat secara longgar dikategorikan sebagai agen
yang bekerja secara lokal dengan efek sistemik yang rendah
(misalnya, loperamide, diphenoxylate) dan agen sistemik
(misalnya, kodein, morfin).
Loperamide (misalnya, Imodium AD)
Loperamide adalah salah satu obat antidiare yang dijual
bebas yang paling banyak digunakan. Ini adalah opioid
sintetis. Dengan penyerapan sistemik yang rendah dan
penetrasi yang buruk melintasi sawar darah-otak,
loperamide adalah agen antidiare yang aman dengan efek
samping sistemik yang minimal. Tindakan antimotilitasnya
dimediasi oleh pengikatan reseptor opioid di usus serta
penghambatan saluran kalsium dan calmodulin di otot
polos usus.3Ini juga memiliki efek antisekresi pada sel
epitel kolon.4Karena bioavailabilitas oral dapat diabaikan,
loperamide biasanya dapat ditoleransi dengan baik;
namun, faktor yang mengubah farmakokinetik dan
farmakodinamik loperamide berpotensi memperburuk
efek yang tidak diinginkan.
Di SBS, dosis awal 4 mg (2 kapsul atau tablet, atau 30 mL)
setiap 6 sampai 8 jam dianjurkan. Loperamide harus diminum
30 sampai 60 menit sebelum makan dan sekali lagi sebelum
tidur. Sementara dosis harian maksimal yang
direkomendasikan adalah 16 mg pada individu yang umumnya
sehat, pada pasien SBS, dosis hingga 8 mg setiap 6 jam (total
32 mg) mungkin diperlukan. Pada pasien dengan respon yang
tidak adekuat (diare encer yang berlanjut meskipun telah
menggunakan 8 hingga 16 mg per dosis; dosis total pada 32
mg/hari atau lebih), pendekatan farmakoterapi lainnya, seperti
narkotika, dll., harus dipertimbangkan.
Difenoksilat
(misalnya, Lomotil®) dan Difenoxin (Motofen®)
Difenoksilat juga merupakan opioid sintetik dan kemungkinan
memberikan efek antimotilitasnya dengan mengikat reseptor
opioid di usus. Pada dosis rendah, difenoksilat
GASTROENTEROLOGI PRAKTIS • APRIL 2015
Sindrom Usus Pendek pada Orang Dewasa – Bagian 4B
terutama memiliki efek antimotilitas; namun, pada dosis
tinggi (misalnya, lebih dari 40 mg setiap hari), obat ini
menghasilkan efek sistemik opioid yang khas seperti
euforia dan sedasi yang menunjukkan peningkatan efek
sistemik. Difenoxin adalah metabolit aktif difenoksilat. Ini
cepat dan luas diserap setelah pemberian oral dengan efek
puncak terjadi dalam 40 sampai 60 menit pada kebanyakan
pasien. Meskipun tersedia secara komersial di AS, lebih
jarang digunakan daripada difenoksilat.2Untuk mengurangi
potensi penyalahgunaan obat ini, obat ini diformulasikan
dengan agen antikolinergik atropin. Penggunaan
kombinasi difenoksilat/difenoksen-atropin yang berlebihan
dapat menyebabkan gejala mulai dari sensasi tidak
menyenangkan yang mirip dengan pelepasan kolinergik,
hingga gejala kardiovaskular yang serius seperti palpitasi
dan takikardia.
Dosis khas untuk difenoksilat adalah dua tablet (atau 10 mL)
empat kali sehari sesuai kebutuhan; biasanya sebelum makan dan
sebelum tidur. Meskipun atropin adalah agen antikolinergik dan
dapat menurunkan sekresi GI, jumlah dalam kombinasi terlalu
rendah untuk menyebabkan efek samping yang signifikan secara
klinis selain bertindak sebagai pencegah penyalahgunaan opioid.
Mengingat pengalaman klinis yang luas, baik
loperamide dan diphenoxylate dapat dianggap sebagai
agen antimotilitas lini pertama di SBS. Berdasarkan
profil farmakokinetik dan efek samping, loperamide
biasanya dianggap sebagai agen pilihan untuk terapi
awal.
Obat penghilang rasa sakit
Paregoric, USP, juga dikenal sebagai tingtur opium kamper,
adalah cairan oral yang mengandung 0,4 mg/mL morfin
anhidrat sebagai bahan aktif utamanya. Paregoric juga
mengandung gliserin, asam benzoat, dan umumnya
alkohol 45%. Meskipun ramuan paregoric telah digunakan
untuk mengatasi rasa sakit, ketidaknyamanan GI, dan
penyakit lainnya sejak awal abad kedelapan belas,
perannya dalam pengobatan diare kronis telah berkurang
jauh karena potensi kecanduan dan penyalahgunaannya
yang tinggi. Obat-obatan dengan efek yang lebih terbatas
pada otak seperti loperamide dan diphenoxylate lebih
disukai. Menurut sebuah penelitian, 4 mL larutan paregoric
kira-kira setara dengan satu tablet difenoksilat/atropin
dalam mengendalikan diare.5
Tingtur opium
Tingtur opium, USP atau tingtur opium yang dihilangkan baunya
biasanya mengandung 10 mg/mL morfin. salah satu dari
33
Sindrom Usus Pendek pada Orang Dewasa – Bagian 4B

MASALAH GIZI DALAM GASTROENTEROLOGI, SERI #140

Tabel 1. Agen Antidiare yang Digunakan Pada Sindrom Usus Pendek

Obat Dosis/Bentuk/Frekuensi Komentar

Imodium® 4 mg sebagai dosis awal, diikuti oleh 2 • Efek SSP terbatas

(loperamida) – 8 mg QID, dititrasi sesuai respons. • Sirkulasi enterohepatik loperamide dapat terganggu
Tablet, Cairan Dosis harian 16 hingga 64 mg/hari dengan reseksi ileum yang ekstensif dan mungkin
mungkin diperlukan untuk SBS. diperlukan hingga 16 mg per dosis.12-14

Lomotil® 2,5 – 5 mg hingga setiap 6 jam, dosis • Atropin melintasi sawar darah otak; pada orang tua dan
(difenoksilat/atropin) harian maksimal yang direkomendasikan orang lain mungkin bermasalah
Tablet, Cairan = 20 mg difenoksilat. • Atropin ditambahkan untuk mencegah penyalahgunaan
Kekuatan cairan oral = 0,5 mg/mL atau obat dengan menghasilkan efek samping antikolinergik
2,5 mg/5mL jika > 10 tablet tertelan

Tingtur Opium 0,3–2,0 mL hingga QID • Tidak tersedia di semua apotek

(Laudanum) (hindari penggunaan penetes karena berbagai • Mungkin tidak ditanggung oleh paket asuransi pasien
Cairan Saja ukuran—lebih aman untuk dosis dalam mL) • Membutuhkan pengukuran ke dalam penetes/mL HaiHati-

hati bagi mereka yang memiliki penglihatan buruk

• Biaya tinggi (lihat Tabel 2)

• Memiliki rasa yang sangat tidak enak

Kodein 15 – 60mg hingga QID • Hindari penggunaan kombinasi kodein/

Tablet, Cairan asetaminofen karena risiko toksisitas
asetaminofen
• Genotipe CYP2D6 harus dipertimbangkan

Morfin 2 – 10mg QID • Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan

rilis segera gangguan ginjal atau gangguan cairan
• Dapat menyebabkan pelepasan histamin dan pruritus
• Morfin pelepasan berkelanjutan mungkin tidak bekerja pada
pasien dengan usus pendek yang parah
• Dosis yang disarankan didasarkan pada potensi
analgesik; titrasi dosis per respons klinis

Untuk Oral/Enteral:Penting untuk diingat bahwa konversi dosis antara kodein, morfin, dan agen opioid lainnya didasarkan
pada potensi analgesik. Dosis sebenarnya untuk diare/antisekresi dapat bervariasi dan harus dititrasi berdasarkan respons
individu.
Sekitar:1 mL tingtur opium = 65 mg kodein = 10 mg morfin
Catatan:1.Semuaagen analgesik opioid dapat memiliki efek antidiare
2.Hindari penggunaan "tetes" untuk mencegah kesalahan dosis; gunakan jarum suntik oral lulusan sebagai gantinya

12. "Dapatkah loperamide dosis tinggi digunakan untuk mengurangi keluaran stoma?" Disiapkan oleh apoteker UK Medicines Information (UKMi) untuk
profesional kesehatan NHS: http://www.evidence.nhs.uk/search?q=%22Can+high+dose+loperamide+be+used+to+reduce+stoma+output %22
13. Nightingale J, Woodward JM atas nama Komite Usus Kecil dan Nutrisi dari British Society of Gastroenterology. Pedoman
manajemen pasien dengan usus pendek. Gut 2006;55(Suppl IV):iv1–iv12.
14. Forbes A. Kegagalan usus dan sindrom usus pendek. Kedokteran 2007;35(4):231-235.

kesalahan pengobatan yang paling berbahaya adalah
kebingungan antara paregoric (terutama jika diberi label
sebagai tingtur opium kamper) dan tingtur opium. Mengingat
volume yang sama, ada perbedaan 25 kali lipat dalam jumlah
ekstrak opiat antara produk-produk ini. Jika diresepkan secara
tidak benar, overdosis serius dan kematian dapat terjadi.
Untuk meminimalkan risiko kesalahan pengobatan, perlu
diingat bahwa tingtur opium harus dikeluarkan dan diberikan
dengan penetes kecil atau jarum suntik oral dan setiap dosis
tidak boleh melebihi 1-2 mL, setiap 6-8 jam saat mengobati
diare. Karena lebih aman dan mungkin lebih
alternatif yang efektif seperti loperamide tersedia, baik
paregoric dan opium tingtur memiliki peran yang sangat
terbatas dalam pengelolaan SBS. Lihat Tabel 1 dan 2 untuk
pertimbangan klinis dan biaya saat meresepkan tingtur
opium.
Kodein dan Morfin
Baik kodein dan morfin dapat digunakan sebagai agen antimotilitas dan
antisekresi pada pasien dengan SBS karena kedua senyawa tersebut
berikatan dengan reseptor opioid di saluran cerna.
(bersambung ke halaman 36)

34 GASTROENTEROLOGI PRAKTIS • APRIL 2015

Sindrom Usus Pendek pada Orang Dewasa – Bagian 4B
MASALAH GIZI DALAM GASTROENTEROLOGI, SERI #140
(sambungan dari halaman 34)
menyebabkan penurunan sekresi GI dan peningkatan waktu
transit orocecal. Meskipun kodein memiliki efek antidiare,
sekitar 10% dari dosis yang diberikan dimetabolisme oleh
enzim CYP2D6 menjadi morfin, metabolit yang lebih poten.6,7
Pada pasien dengan penurunan aktivitas enzim CYP2D6 (yaitu,
metabolisme yang buruk), baik dari genetika atau interaksi
obat (misalnya, inhibitor CYP2D6 seperti citalopram, fluoxetine,
paroxetine), efek antidiare kodein dapat dikurangi
dibandingkan dengan pasien yang memiliki aktivitas CYP2D6
normal.8Sebaliknya, variasi DNA juga terjadi pada
subkelompok pasien yang mengakibatkan aktivitas enzim
CYP2D6 lebih aktif. Ini "pemetabolisme ultra-cepat" mengubah
kodein menjadi morfin lebih cepat dan lebih lengkap daripada
pada orang lain dan lebih cenderung memiliki jumlah morfin
yang lebih tinggi dari normal dalam darah mereka setelah
mengambil kodein. Morfin tingkat tinggi dapat menyebabkan
depresi dan kegagalan pernapasan, yang dapat berakibat fatal.
Data dari bank data farmakogenetik klinis
internasional menunjukkan bahwa 77-92% populasi secara
fenotip adalah pemetabolisme CYP2D6 "normal". Frekuensi
alel untuk metabolizer yang buruk adalah sekitar 5-10%
dan metabolizer ultra-cepat antara 1-2%.9Oleh karena itu,
kodein umumnya merupakan pilihan pengobatan yang
aman dan efektif untuk sebagian besar pasien selama dosis
dimulai dengan hati-hati dan efek samping spesifik pasien
dipantau dengan cermat (misalnya, sedasi, ruam, mual,
depresi pernapasan). Pada pasien berisiko, seperti anak-
anak, pasien dengan reaksi merugikan atau respons yang
tidak terduga terhadap kodein sebelumnya, atau jika ada
kekhawatiran tentang fenotipe CYP2D6 pasien tertentu
berdasarkan respons klinis/dosis obatnya terhadap
substrat CYP2D6 lain (mis. antidepresan), genotipe CYP2D6
harus dilakukan sebelum memulai obat untuk
mengoptimalkan rejimen kodein pasien dan meminimalkan
efek samping yang serius.7Genotipe dapat dilakukan
dengan menggunakan sampel jaringan yang diperoleh dari
usap bukal atau sampel darah lengkap. Sebelum memesan
tes, dokter harus berdiskusi dengan petugas laboratorium
di institusi mereka untuk memastikan bahwa sampel
dikumpulkan dengan benar sehingga hasil tes dapat
didokumentasikan secara akurat dalam rekam medis
pasien. Pengujian farmakogenetik sekarang ditanggung
oleh sebagian besar perusahaan asuransi.
Karena kodein dan morfin diserap dengan baik, efek
samping sistemik menjadi perhatian utama ketika
digunakan sebagai agen antimotilitas. Gagal ginjal dapat
meningkatkan akumulasi morfin dan metabolit aktifnya
36
dan berpotensi meningkatkan risiko mengalami efek
samping sistemik; dalam situasi ini, mulailah dengan
setengah dosis biasa.
Pertimbangan saat Menggunakan
Agen Antidiare berbasis Opioid
Ketika seorang pasien dengan SBS (atau keluaran ostomi tinggi
non-SBS) menunjukkan respon yang tidak memadai terhadap dosis
agresif loperamide atau diphenoxylate, dokter sering menemukan
diri mereka dalam teka-teki klinis – Kapan opioid sistemik harus
digunakan? Haruskah saya menambahkannya ke antidiare lain
atau haruskah saya menghentikan obat lain terlebih dahulu?
Apakah anatomi usus menentukan apakah atau opioid mana yang
digunakan? Apa titik akhir pengobatan? Apakah penggunaan
opioid akan melanggar peraturan federal? Bisakah kecanduan
narkoba menjadi masalah bagi pasien? Berapa banyak opioid yang
bisa saya resepkan? Berikut ini, kami mencoba memberikan
beberapa panduan dan klarifikasi tentang poin-poin ini.
Ambang Batas untuk Memulai Opioid Sistemik
Tidak ada ambang batas yang ditetapkan dan penelitian
berkualitas tinggi sangat dibutuhkan untuk memandu
keputusan praktik. Berdasarkan farmakologi dan fisiologi,
kami berpendapat bahwa memulai obat opioid sistemik
masuk akal jika memenuhi kriteria berikut:
• Pasien telah menerima dosis maksimal
yang direkomendasikan dari agen
antimotilitas lini pertama dan:
Hai Keluaran tinja tetap lebih dari 1500 mL per
hari, ATAU
Hai Penerimaan berulang untuk dehidrasi
dengan keluaran feses/ostomi < 1500mL,
OR
Hai Penurunan pengeluaran tinja dari baseline
kurang dari 50%, ATAU Pasien tetap
Hai mengalami dehidrasi dengan hipotensi
ortostatik persisten, ATAU Pasien mengalami
Hai efek samping yang tidak dapat ditoleransi
dari agen lini pertama yang tidak terkait
dengan efek samping sistemik narkotika
( misalnya, kembung), ATAU Jumlah pil total
Hai mengungkapkan bahwa tidak masuk akal
untuk meminta pasien meminum 16-24 pil
untuk memperlambat usus mereka, ketika
satu tablet kodein QID 30 mg berpotensi
sama efektifnya, atau bahkan lebih.
GASTROENTEROLOGI PRAKTIS • APRIL 2015
 Sindrom Usus Pendek pada Orang Dewasa – Bagian 4B

MASALAH GIZI DALAM GASTROENTEROLOGI, SERI #140

Tabel 2. Narkotika yang Sering Digunakan untuk Sindrom Usus Pendek

Jumlah/ $ Per bulan

Toko Produk Dosis Frekuensi
hari
Membentuk
(harga tunai)*

Apotek UVA Kodein tablet 60mg 240mg 67.00

Kodein, cair Cairan 10mL QID 40mL 408.05
Tingtur Opium Cairan 1mL 4mL 780.00

Wal-mart Kodein tablet 60mg 240mg 169,88

Kodein, cair Cairan 10mL QID 40mL 301.78
Tingtur Opium Cairan 1mL 4mL Tidak tersedia**

Walgreen's Kodein tablet 60mg 240mg 101,99

Kodein, cair Cairan 10mL QID 40mL 316,79
Tingtur Opium Cairan 1mL 4mL 615,99

CVS Kodein tablet 60mg 240mg 126,99

Kodein, cair Cairan 10mL QID 40mL Tidak tersedia**
Tingtur Opium Cairan 1mL 4mL Tidak tersedia**

Catatan:Tab kodein tersedia dalam 15mg, 30mg, 60mg. Kodein cair = 30mg/5mL. Tingtur opium harus selalu diberi dosis dalam mL, bukan tetes karena
variasi ukuran penetes yang tersedia dan potensi kesalahan dalam pemberian dosis.

* Semua biaya adalah harga tunai per Maret 2014 **Tidak tersedia berarti tidak dapat diperoleh sama sekali, bahkan dengan pesanan khusus

• Pasien tidak dapat mentolerir atau telah Meskipun data hewan menunjukkan bahwa loperamide
mengembangkan efek samping dari agen memiliki efek yang lebih besar di usus kecil daripada di
antimotilitas lini pertama; usus besar, itu masih dapat digunakan pada pasien dengan
• Tidak ada kontraindikasi klinis untuk penggunaan sebagian besar ileum yang diangkat karena reseptor opioid
narkotik sistemik (misalnya, reaksi alergi, delirium, juga ada di usus besar.3,11Loperamide akan memberikan
masalah pernapasan yang mendasari seperti apnea beberapa efek antisekresi dan dapat mengurangi frekuensi
tidur obstruktif); dan dan keparahan diare.

• Pasien tidak memiliki riwayat penyalahgunaan obat yang

diketahui (walaupun ini tidak boleh menjadi
kontraindikasi absolut; 1-2 episode septik pada cairan
PN/IV dan potensi penyalahgunaan berulang mungkin
lebih ringan).
Apakah penggunaan loperamide dan narkotika sistemik
dapat bermanfaat secara bersamaan? Bagaimana jika
pasien tidak memiliki ileum – apakah loperamide masih
dapat digunakan? Opioid berinteraksi dan mengatur sistem
saraf enterik terutama melalui 3 reseptor opioid yang berbeda
–m, d, dankreseptor. Pengikatan opioid pada reseptor ini
menyebabkan penurunan motilitas dan sekresi usus.
Loperamide hanya selektif untukmreseptor opioid. Oleh
karena itu, penambahan agonis non-selektif, seperti morfin,
dapat memberikan efek sinergis dalam mengurangi motilitas
dan sekresi GI, terutama pada pasien dengan respons yang
tidak memadai terhadap loperamide saja. Penggunaan
kombinasi loperamide dan kodein ditunjukkan dalam
penelitian acak terkontrol agar aman dan memberikan efek
sinergis pada keluaran ileostomi.10
Apa titik akhir pengobatan
dan durasi terapi?
Titik akhir pengobatan adalah spesifik pasien tetapi harus
diarahkan untuk meningkatkan frekuensi dan tingkat
keparahan diare dan mencegah dehidrasi. Pasien harus
dinilai secara teratur untuk respon pengobatan dan efek
samping. Tujuan penggunaan obat narkotik sebagai
antidiare adalah menggunakan dosis efektif terendah
untuk mencapai titik akhir terapi secara keseluruhan.
Masuk akal untuk mentitrasi narkotik setiap beberapa
minggu selama pasien stabil secara klinis.
Apa saja alasan yang diberikan dokter untuk tidak
menggunakan narkotika dalam pengobatan pasien dengan
short bowel syndrome?
• Risiko kecanduan narkotika
HaiIni menimbulkan pertanyaan, apakah ini risiko?
lebih tinggi daripada risiko yang terlibat
dengan menjaga pasien pada cairan PN atau
IV yang membutuhkan kateter vena sentral?

GASTROENTEROLOGI PRAKTIS • APRIL 2015 37

Sindrom Usus Pendek pada Orang Dewasa – Bagian 4B
MASALAH GIZI DALAM GASTROENTEROLOGI, SERI #140
Tujuan penggunaan obat narkotik apapun
adalah untuk menggunakan dosis efektif
minimal dan terus-menerus menilai kembali
kebutuhan terapi ini. Risiko menyebabkan
kecanduan narkotika pada pasien tanpa riwayat
penyalahgunaan zat minimal.
• Potensi penyalahgunaan narkoba
HaiTidak ada keraguan bahwa seorang dokter harus
hati-hati memilih pasien "terbaik" untuk
menerima terapi narkotika. Pasien dengan
pencarian obat aktif atau perilaku
penyalahgunaan narkotika umumnya tidak
boleh dianggap sebagai kandidat yang tepat
untuk menerima resep obat narkotika sebagai
antimotilitas, agen antidiare. Pada saat yang
sama, klinisi harus hati-hati menilai apakah
pantas untuk memulangkan pasien dengan
riwayat penyalahgunaan narkotika yang
terdokumentasi dengan pemasangan kateter
sentral meskipun tujuan pemasangan kateter
adalah untuk cairan IV.
atau PN.
• Narkotika membutuhkan resep bulanan untuk
diserahkan langsung ke pasien. Resep tidak
dapat difaks/dikirim langsung ke apotek.
• Ada kekhawatiran bahwa penggunaan narkotika
dosis tinggi dapat mengakibatkan audit dari Drug
Enforcement Agency (DEA). Meskipun mungkin
mudah untuk mendukung praktik ini dari kantor
dokter yang sibuk yang melihat cukup banyak
pasien SBS, mungkin memerlukan kantor untuk
ditutup saat audit selesai.
Secara keseluruhan, ada banyak kesalahpahaman dan
kurangnya pemahaman di antara penyedia layanan kesehatan
tentang penggunaan agen narkotika dalam pengelolaan diare
kronis. Meskipun indikasi ini adalah penggunaan obat narkotik
yang tidak berlabel, alasannya didukung dengan baik oleh sains
dan kemanjurannya didukung oleh literatur klinis. Dalam proses
mengevaluasi kesesuaian terapi narkotika, dokter harus mengikuti
peraturan federal dan negara bagian, melakukan penilaian klinis
yang baik dalam pemilihan pasien, dan menerapkan rencana
pemantauan khusus pasien. Pengalaman kami menunjukkan
bahwa rencana manajemen yang dijalankan dengan hati-hati
dengan terapi narkotika dosis rendah dapat mengurangi
penggunaan PN dan rawat inap yang tidak perlu.
38
RINGKASAN
Agen anti-diare adalah bagian dari landasan terapi
dalam pengobatan sindrom usus pendek. Jika tidak
dikontrol dengan baik, tidak hanya hidrasi dan
pemanfaatan nutrisi yang berisiko, tetapi juga kualitas
hidup secara keseluruhan sangat terancam. Hal ini
sangat penting dalam populasi SBS untuk
mempertimbangkan tempat penyerapan, formulasi,
frekuensi, dan waktu masing-masing obat, serta biaya
dan ketersediaan sebelum dipesan. Menetapkan dan
memantau titik akhir untuk setiap intervensi (yaitu,
berapa lama Anda akan memberikan setiap waktu
intervensi untuk mencapai kemanjuran atau tidak), juga
mendasar. Ingatlah bahwa hanya ada beberapa jam
dalam sehari, dan pasien perlu menyesuaikan
"kehidupan" di antara semua obat, makanan/makanan
ringan, dan cairan mereka. Ketika "Jumlah Pil Total" dari
obat pelangsing usus yang lebih rendah melebihi
jumlah tertentu,
Referensi
1. Winkler MF, Hagan E, Wetle T, dkk. Eksplorasi kualitas hidup
dan pengalaman hidup dengan nutrisi parenteral di
rumah. JPEN J parenter enteral nutr. 2010;34(4):395-407.
2. Analgesik Chan LN Opioid dan Saluran Gastrointestinal.
Gastroenterologi Praktis 2008;XXXII(8):37.
3. Stoll R, Ruppin H, Domschke W. Calmodulin-dimediasi efek
loperamide pada transportasi klorida oleh vesikel membran
perbatasan sikat dari ileum manusia. Gastroenterologi.
1988;95(1):69-76.
4. Epple HJ, Fromm M, Riecken EO, dkk. Efek antisekresi
loperamide dalam sel epitel usus besar dengan
menghambat konduktansi K+ basolateral. Scan J
Gastroenterol. 2001;36(7):731-7.
5. Barowsky H, Schwartz SA. Metode untuk mengevaluasi
difenoksilat hidroklorida. Perbandingan efek anti-diarenya
dengan tingtur opium kamper. JAMA. 1962;180:1058-1061.
6. Kru KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, dkk. Pedoman Clinical
Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC)
untuk Terapi Kodein Dalam Konteks Genotipe Sitokrom
P450 2D6 (CYP2D6). Cl Pharmacol Ada. 2012;91(2):321–
326.
7. Kru KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, dkk. Pedoman
Konsorsium Implementasi Farmakogenetik Klinis untuk Terapi
Sitokrom P450 2D6 Genotipe dan Kodein: Pemutakhiran 2014.
Cl Pharmacol Ada. 2014;95(4):376–382.
8. Mikus G, Trausch B, Rodewald C, dkk. Pengaruh kodein pada motilitas
gastrointestinal dalam kaitannya dengan fenotipe CYP2D6.
Klinik Ada Pharmacol. 1997;61:459-466.
9. Hicks JK, Swen JJ, Thorn CF, dkk; Konsorsium Implementasi
Farmakogenetik Klinik. Pedoman Konsorsium
Implementasi Farmakogenetik Klinis untuk genotipe
CYP2D6 dan CYP2C19 dan dosis antidepresan trisiklik.
Cl Pharmacol Ada. 2013;93(5):402-8.
10. Raja RFGJ, Norton T, Bukit GL. Sebuah studi crossover
double-blind tentang efek loperamide hidroklorida dan
kodein fosfat pada keluaran ileostomi. Aust NZJ Surg
1982;52:121-124
11. Galligan JJ, Akbarali HI. Fisiologi Molekuler Reseptor Opioid
Enterik. Am J Gastroenterol. 2014;2(1):17-21.
GASTROENTEROLOGI PRAKTIS • APRIL 2015