STUDI KASUS

SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN

VASKULAR

Ventricular Septal Defect (VSD) + Hipertensi Pulmonal Sedang + ADHF

Program Studi Magister Farmasi Klinik

Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
2019 1
TAHAPAN KAJIAN KASUS

2
3
 PROFIL PASIEN
Nama NY. SW
No. RM 12.xx.xx.xx
Usia 30 Thn
BB/TB 38 kg/ 148 cm
Alamat Ponorogo
Tanggal 12 Agustus 2019/ 28 Agustus 2019
MRS/KRS
Alasan MRS Pasien rujukan RSUD dr. Harjono S. Ponorogo (MRS sejak 10/8/19) dengan keluhan sesak nafas,
bengkak dan perut membesar sejak +- 2 minggu yang lalu. Sesak dirasakan sejak +- 4 bulan ketika
jalan di tanjakan. lebih kurang 3 bulan MRS, sesak dirasakan saat jalan jauh, sesak saat tidur berbaring
+- 2 bulan, butuh bantal >3, tidak ada nyeri dada dan berdebar.
Riwayat Penyakit Penyakit Jantung. Riwayat MRS dengan keluhan yang sama sebanyak 4 kali dalam 4 bulan, diketahui
dahulu sakit jantung bocor sejak 4 bulan yll, saat usia 1,5 tahun diketahui sakit jantung namun tidak difollow
up.
Riwayat Furosemide 40 mg/8 jam p.o, Spironolakton 25 mg/24 jam p.o, Ramipril 1,25 mg/24 jam p.o, Concor
Pengobatan 2,5 mg/24 jam p.o (bisoprolol), Dorner 20 mcg/8 jam p.o (Beraprost Na), Sildenafil 20 mg/8 jam p.o,
Curcuma 3 x 1 tab, Vip albumin 3 x 1, Allopurinol 1 x 300 mg.
Riwayat Alergi disangkal
Diagnosis Ventricular Septal Defect (VSD) + Hipertensi Pulmonal Sedang
 Perkembangan Diagnosa

Tanggal Diagnosa
13/08/2019 VSD Perimembran + Hipertensi Pulmonal Sedang
14/08/2019 VSD Perimembran + Hipertensi Pulmonal Sedang + ADHF
15/08/2019 VSD Perimembran dd Subaorta + HT Pulmonal Sedang + ADHF (membaik)
16/08/2019 VSD Perimembran dd Subaorta + HT Pulmonal Sedang + ADHF (membaik)
17/08/2019 Ruptur Sinus Valsava + VSD SubAorta + HT pulmonal sedang + ADHF (membaik)
17/08/2019 (BTKV) Rupture Sinus valsava + VSD SubAor L-R shunt + Vegetasi intracardiac + PHT sedang
18/08/2019 Ruptur Sinus Valsava + VSD SubAorta + HT pulmonal sedang + ADHF (membaik)
21/08/2019 Ruptur Sinus Valsava + VSD SubAorta + HT pulmonal berat + ADHF (membaik)
28/08/2019 Ruptur Sinus Valsava + VSD SubAorta + HT pulmonal berat + ADHF (membaik)
(KRS)
 Catatan Perkembangan Pasien
Tanggal Catatan Perkembangan Pasien
13/8/19 Saat ini sesak berkurang, (-) nyeri dada, berdebar, KU lemah, minum max 750 cc/24 jam

14/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU cukup.

15/8/19 Sesak berkurang, nyeri dada (-), berdebar (-), KU cukup.
16/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU cukup.
17/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU cukup.
18/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU cukup, wajah tambah bengkak.
19/8/19 Sesak (+), nyeri dada (-), berdebar (-), KU lemah.
20/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU lemah,
21/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU lemah, BAB 5x lembek
22/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU lemah, edema tungkai
23/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU lemah
24/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU lemah
25/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (+), KU lemah
26/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), bengkak diwajah dan kaki berkurang
27/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), bengkak diwajah dan kaki berkurang
28/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-)
DATA KLINIS
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil

16/08/2019 Echocardiography Referral Reasons : S. VSD + Rupture Sinus Valsava
Clinical diagnosis : Congenital Heart Disease
Echo Summary :
1. Katup-katup TR sedang (TR max PG 76,13 mmHg)
2. (-) Trombus di LA dan di LAA, LASEC (-)
3. (-) Defek di IAS
4. (+) Defek di IVS di subaortic (0,3 cm) Flow L to R shunt
5. (+) Rupture Sinus Valsava (RCC), Flow dari Aorta ke RVOT.
Kesimpulan :
- mendukung gambaran subaortic
- mendukung gambaran Rupture Sinus Valsava(RCC)
Saran : Surgical

21/8/19 CXR - Cardiomegali

- peningkatan corakan bronkovaskular

26/08/2019 Echocardiography Echo Summary :

1. Katup-katup TR sedang (TR max PG 73,16 mmHg)
2. (-) Trombus di LA dan di LAA, LASEC (-)
3. (+) IAS intact
4. (+) Defek di IVS di subaortic (0,3 cm) Flow L to R shunt
5. (+) Rupture Sinus Valsava (RCC), Flow dari Aorta ke RVOT.
6. (+) vegetasi padasinus valsava (RCC) ukuran (0,7x 0,5 cm)
Kesimpulan :
- mendukung gambaran VSD subaortic
- mendukung gambaran Rupture Sinus Valsava (RCC)
- mendukung gambaran vegetasi Sinus Valsava (RCC)
Saran : Surgical
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil

12/08/2019 Echocardiography PCWP = 11.02 mmHg
SVR = 786 dynes.sec/cm5
MPAP = 42,55mmHg
PVR = 414 dynes.sec/cm5
ESTRAP = 15 mmHg
CO = 5,93 L/min
CI = 4,23 L/min
TD= 100/60 mmHg
TTE
1. katup-katup tampak
- TR sedang (TR max PG 63,20 mmHg)
1. Dimensi ruang jantung
- LA (N)
- LV (N)
- RA dilatasi dengan EST RAP 15 mmHg
- RV dilatasi dengan PHT sedang (Est PASP 78,20 mmHg)
- Tak taak trombus/vegetasi intrakardiak.
3. - Fx sistolik LV(N) (EF Teich 68%)
- Fx diastolik LV (N)
- Fx sistolik RV (N) (TAPSE 2,2 cm)
4. Analisa segmental LV Normokinetik
5. Tidak terdapat LVH
6. Terdapat defek VSD (VSD Diam 0,5 cm) dgn Flow Lto R shunt (Qp/Qs 2,61)
7. Terdapat PE minimal di basal (0,9 cm)
 DATA LABORATORIUM

Tanggal Tanggal
Data Laboratorium Nilai normal Data Laboratorium Nilai normal
12/8 18/8 26/8
12/8 15/8 18/8 26/8 27/8
Lain-lain

Darah Lengkap GDA <126 mg/dL 99

WBC ( 4,3-10,3 x 103) /dl 11,51 8,0 9,84 7840 Albumin (3,4-5)g/dl 3,4 3,7 3,7
HB (10,8-14,2) g/dl 10,3 9,6 10,10 10,2 PTT 9-12 dtk 13,5 11,8
RBC 4,06-5,58 x 106 / µl 4,21 3,960 4,170 4,13
HCT 35.2-46.7% 30,5 28,8 30,4 APTT 23-33 dtk 26,4 28,3
PLT 150-450x103/m3 24.500 303.000 343.000 308.000
CRP 0,2
Stab: 3-5 %
Diff/Eo 71,6 5,76 65,1
Seg: 50-70 % Analisa Gas Darah
LFT pH 7,35-7,45 7,52
SGOT (0-35) U/L 92 40 41
pCO2 (35-45) mmHg 21
SGPT (0-35) U/L 62 43 40
pO2 (80-100) mmHg 173
RFT
BUN (7-18)mg/dl 31 31 18 HCO3 (22-26) mmol/L 17,1

Kreatinin serum (0-1,2) mg/dl 0,44 0,86 0,64 TCO2 (23-30) mmol/L 17,7
(-3,5- +2,0)
Serum Elektrolit Beecf -5,8
mmol/L
Na (136-145) mmol/L 141 145 139 139 SO2 94-98 % 100
K (3,5-5,1) mmol/L 4,5 4,3 3,4 4,0 HBSsAG Rapid Test Non Reaktif NR

Cl (98-107) mmol/L 105 100 98 98 AaDO2 -50

Resiko alkalosis repiratori yang ditandai dengan penurunan

serum bikarbonat dan pCO2----> hiperventilasi
 DATA KONSULTASI

Tanggal BIDANG HASIL

21/8/19 BTKV Telah dilakukan Heart Team Discussion dengan Congenital Team PPJT dengan hasil sebagai
berikut :
1. perbaikan KU/ hemodinamik terkait Right Heart Failure dan pertimbangan pencegahan
diagnosa IE ( vegetasi di RCC sinus) dengan terapi : sildenafil 2 x 25 mg dan Dorner 3 x 20 mg,
furosemide pump 2,5 mg/jam IV
2. Bila kondisi Right Heart Failure teratasi -> Pro Diagnostic right & left heart cath ( untuk
menentukan PA pressure, Aortography, AO pressure)
3. Pasien dapat dikonsulkan untuk rencana sinus valsava repair kembali bila kondisi RV
Failure telah teratasi.

21/8/19 Paru Saat ini tidak didapatkan tanda-tanda infeksi paru akut atau kronis
 LAPORAN OPERASI

Tanggal Operasi 28 Agustus 2019

Diagnosa Prabedah VSD Subaortic + Ruptur Sinus Valsava
Diagnosa Pascabedah - Ruptur Sinus Valsava dgn flow menuju RV
- PHT berat (O2 test : vasoreactive)
Tindakan DxRL
Golongan OP Sedang
Macam OP Bersih
Urgensi Efektif
Jumlah perdarahan minimal
Antibiotik Profilaksis tidak ada
Sign In 08.10
Time out 08.20
Selesai Operasi 09.25
Sign out 09.40

15
 PROFIL TERAPI
Nama Tanggal Pemberian Obat
No Regimen
Obat 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8

1. Furosemide 20 mg/8 jam IV √ √ √ √ √ √ √ //

20 mg/ 12 jam
2. Furosemide √ √ √ √ √ √ √ √ √
p.o
pump 2,5 √2,5 √7,5 √7,5
3. Furosemide √5 mg √2,5 mg //
mg/jam mg mg mg
√
Spironolact 25 mg/24 jam
4. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
one p.o
mg
2,5 mg/24 jam
5. Lisinopril √ √ √ //
p.o
20 mg/12 jam √ 25 √ 25
6. Sildenafil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25 mg - - √
p.o mg mg
20 mcg/ 8 jam
7. Dorner √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
p.o
2,5 mg/ 24 jam √5 √5
8. Concor √ √ √ √ 5 mg // √ √ √
p.o mg mg
9. Attapulgite 1 tab/ 8 jam √

10. Ranitidine 50 mg/12 jam IV √ √ √ √ √ √ √ √

pump 2
11. Dopamin √2 mcg √2mcg //
mcg/kg/menit
500 ml/12 jam
12. Infus KNZ √
IV
Infus NaCl 500 ml/24 jam
13. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0,9% IV
14. Codeine 8 jam p.o √

DOC PAH: sildenafil + beraprost , furosemide sebagai diuretik, ACEi: remodelling ;

 OBAT KRS

Nama Obat Dosis

Furosemida 40 mg 2 x 40 mg p.o
Spironolakton 100 mg 1 x 100 mg p.o
Dorner 3 x 20 mg p.o
Sildenafil 2 x 25 mg p.o
Concor 2 x 2,5 mg p.o
15
• VSD Merupakan anomali jantung kongenital
yang paling umum pada anak-anak dan yang
kedua pada dewasa
• VSD merupakan Komunikasi abnormal antara
ventrikel kanan dan kiri yang disebabkan oleh
adanya shunt. Umumnya menutup secara
spontan, namun defek yang besar dapat
menyebabkan komplikasi seperti pulmonary
arterial hypertension, disfungsi ventrikel dan
Reller MD, Strickland MJ, Riehle-Colarusso T, Mahle WT, Correa A. Prevalence of
aritmia 16 Congenital Heart Defects in Metropolitan Atlanta, 1998-2005. J Pediatr. 2008;153:807-13.
 Etiologi & Classification VSD

• VSD berkembang ketika ada gangguan pembentukan septum

interventrikular selama morfogenesis jantung embriologis
kompleks.
• Arah dan tingkat keparahan pirau yang terkait dengan defek
septum ventrikel (VSD) ditentukan oleh ukuran fungsionalnya
dan,dengan ada atau tidaknya obstruksi aliran keluar ventrikel
kanan, dengan rasio resistensi vaskular paru ke sistemik.
Manajemen pasien dengan VSD
 Rekomendasi Manajemen
Farmakoterapi pasien dengan VSD

Stout, K. K., Daniels, C. J., Aboulhosn, J. A., Bozkurt, B., Broberg, C.

S., Colman, J. M., ... & Khairy, P. (2019). 2018 AHA/ACC guideline for
the management of adults with congenital heart disease: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 139(14), e698-e800
 ADHF
• Heart Failure atau gagal jantung adalah sindrom klinis yang
terjadi pada pasien yang, karena kelainan bawaan atau didapat
dari struktur dan/atau fungsi jantung, mengembangkan
kumpulan gejala klinis (dispnea dan kelelahan) dan tanda-tanda
(edema) yang menyebabkan seringnya dirawat di rumah sakit,

Gejala & Tanda HF

kualitas hidup yang buruk, dan harapan hidup yang lebih pendek
(Loscalzo, 2013).
• Istilah Acute Heart Failure digunakan untuk menandakan baik
dekompensasi akut pada pasien dengan riwayat gagal jantung
kronis (CHF) atau merujuk pada pasien dengan gejala gagal
jantung new onset (Chisholm-Burns, 2016).
• Acute Heart Failure mengacu pada rapid onset atau
memburuknya gejala dan/atau tanda-tanda gagal jantung,
merupakan kondisi medis yang mengancam jiwa yang
membutuhkan evaluasi dan perawatan segera, biasanya
mengarah ke perawatan darurat di rumah sakit. AHF dapat
muncul sebagai kejadian pertama (de novo) atau, lebih sering,
sebagai konsekuensi dari dekompensasi akut gagal jantung
kronis, dan dapat disebabkan oleh disfungsi jantung primer atau Ponikowski, P., et al. (2016). 2016 ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
dipicu oleh faktor ekstrinsik, sering pada pasien dengan CHF European Heart Journal 37, 2129–2200.
(Ponikowski, 2016).
 Klasifikasi HF berdasarkan NYHA
Faktor Pencetus AHF

Lozcalso, J., et al (2013). Harrison’s Cardiovascular Medicine 2th

Ponikowski, P., et al. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of edition. McGraw-Hill Education, USA.
acute and chronic heart failure. European Heart Journal 37, 2129–2200.
Profil Klinis pasien AHF berdasarkan ada/tidaknya
kongesti dan/atau hipoperfusi
Klasifikasi Forrester Chart
 Manajemen Awal pasien
dengan AHF

Ponikowski, P., et al. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure. European Heart Journal 37, 2129–2200.
 Manajemen pasien dengan AHF
berdasarkan profil klinis selama fase awal

Ponikowski, P., et al. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 37,
2129–2200.
 Rekomendasi Manajemen Farmakoterapi pasien dengan AHF

Ponikowski, P., et al. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 37, 2129–2200.
 Rekomendasi Manajemen Farmakoterapi pasien dengan AHF (lanjutan…)

Ponikowski, P., et al. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 37, 2129–2200.
Goal of Treatment
AHF
 Definition Pulmonary Hypertension (PHT)

• Hipertensi paru adalah peningkatan resistensi pembuluh darah paru

• Ditandai dengan :
• Peningkatan rata rata tekanan Arteri pulmonalis >25 mmHg
• PCWP <15 mmHg
• Resistensi vascular pulmonal >3 wood unit
Classification PHT
Classification PHT
Manajemen Terapi PHT
Terapi pada PHT
34
 ANALISA TERAPI – FUROSEMID & SPIRONOLACTONE
Tanggal
Data Klinik Rujukan
12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8

Nadi 60-100 x/m 80 86 74 76 77 70 75 88 77 80 79 80 70 121 74 110 78

RR 20 – 24 x/m 22 20 20 20 20 20 20 20 20 20 18 18 20 20 20 20 18
130/8 130/8 110/5 110/4 120/ 105/ 110/ 130/ 90/4 90/4 115/ 120/ 120/ 120/ 110/ 100/
Tek. Darah ≤140/90 mmHg
0 0 8
100/40
0 40 40 90 88 0 0 40 60 40 95 45 65
Rh/Wh Negative -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/-
Input cairan 800 1000 1000 900 1000 600 1250 1000 700 700 800 500 800 950 600
Output cairan 1800 2800 2100 1500 1350 550 500 350 800 1100 2150 3100 4500 1700 750
Tanggal
Data Laboratorium Nilai normal
12/8 15/8 18/8 26/8 27/8
Kreatinin serum (0-1,2) mg/dl 0,44 0,86 0,64
Na (136-145) mmol/L 141 145 139 139
K (3,5-5,1) mmol/L 4,5 4,3 3,4 4,0
Cl (98-107) mmol/L 105 100 98 98

Nama Tanggal Pemberian Obat

Regimen
Obat 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8

Furosemide 20 mg/8 jam IV √ √ √ √ √ √ √ //

20 mg/ 12 jam
Furosemide √ √ √ √ √ √ √ √ √
p.o
pump 2,5 √2,5 √7,5 √7,5
Furosemide √5 mg √2,5 mg //
mg/jam mg mg mg
Spironolact 25 mg/24 jam √ 100
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
one p.o mg
 ANALISA TERAPI – FUROSEMID & SPIRONOLACTONE

Pembahasan
❖ Hasil ECHO Pasien menunjukkan LVEF 68% (HFpEF, preserved)dengan MV E/A 2,07 menunjukkan pasien mengalami
restrictive diastolic dysfunction (MV E/A >1,5). (European Society of Cardiology (ESC). (2016). ESC Guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure. doi:10.1093/eurheartj/ehw128)
❖ Pemberian diuretic pada Hipertensi Pulmonari direkomendasikan sebagai terapi supportive untuk menjaga keseimbangan
cairan, Spironolaktone diberikan untuk menghindari hipokalemia dan efek penurunan volume intravascular (Rekomendasi
class I Level C).(European Society of Cardiology (ESC). (2009). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
doi:10.1093/eurheartj/ehp297)
❖ Pemberian Furosemide bertujuan untuk menurunkan preload agar beban jantung tetap rendah dengan tetap memonitoring
fluid balance (Input dan output)
❖ Pemberian Spironolactone bertujuan untuk menurunkan mortalitas dan hospitalization pasien. (European Society of
Cardiology (ESC). (2016). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
doi:10.1093/eurheartj/ehw128)
❖ Dosis Furosemide dan Spironolactone telah sesuai namun terdapat jeda 1 hari dimana pasien tidak mendapat terapi
furosemide dan selanjutnya pasien mendapat terapi fusoremide melalui 2 rute pemberian.
❖ Pasien didiagnosis ADHF pada tangga 14/08/2019 dan mendapat terapi IV Bolus yang diconvert menjadi IV Continuous
pada tanggal 20/08/2019 yang mana berdasarkan literature tidak terdapat perbedaan yang significant pada kedua rute
tersebut. (Felker, G. M., Lee, K. L., Bull, D. A., Redfield, M. M., Stevenson, L. W., Goldsmith, S. R., … O’Connor, C. M.
(2011). Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. New England Journal of Medicine, 364(9), 797–
805.doi:10.1056/nejmoa1005419)
European Society of Cardiology (ESC). (2016). ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
European Society of Cardiology (ESC). (2016).
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure.
doi:10.1093/eurheartj/ehw128
European Society of Cardiology (ESC). (2009). Guidelines
for the diagnosis and treatment of pulmonary
hypertension. doi:10.1093/eurheartj/ehp297
Felker, G. M., Lee, K. L., Bull, D. A., Redfield, M. M., Stevenson, L.
W., Goldsmith, S. R., … O’Connor, C. M. (2011). Diuretic Strategies
in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. New England
Journal of Medicine, 364(9), 797–805.doi:10.1056/nejmoa1005419
Spicer, D. E., Hsu, H. H., Co-Vu, J., Anderson, R. H., &
Fricker, F. J. (2014). Ventricular septal defect. Orphanet
Journal of Rare Diseases, 9(1). doi:10.1186/s13023-014-
0144-2
ACCF/AHA (2009) Expert Consensus Document on
Pulmonary Hypertension.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.1922
30
Chin, K. M., & Rubin, L. J. (2008). Pulmonary Arterial
Hypertension. Journal of the American College of Cardiology,
51(16), 1527–1538.doi:10.1016/j.jacc.2008.01.024
MEKANISME KERJA
BERAPROST
PGI2 dan analognya dapat berikatan
dengan reseptor Prostacyclin
melalui Gs coupling yang mengarah
pada aktivasi AC dan pembentukan
CAMP yang menghasilkan
vasodilatasi. Beraprost, analog
prostasiklin, bekerja terutama pada
sel vaskular daripada sirkulasi. Pada
afinitas yang lebih rendah ada yang
berikatan pada prostaglandin
receptor4 yang juga menghasilkan
aktivitas AC.

SILDENAFIL
Nitrit oksida merupakan vasodilator dan disintesis dari L-arginin oleh NO
sintase. Produksi NO meningkatkan guanosin siklik monophosphate, yang
melemaskan otot polos pembuluh darah. Zat ini terdegradasi oleh
fosfodiesterase enzim tipe 5 (PDE-5). Sildenafil adalah selektif dan poten
inhibitor dari PDE -5 yang secara spesifik mendegradasi siklik guanosin
monofosfat
 ANALISA TERAPI SILDENAFIL & DORNER
Nama Tanggal
Regimen
Obat 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8
Sildenafil 20 mg/12 jam p.o √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25 √ 25 √ 25 - - √
Dorner 20 mcg/ 8 jam p.o √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Data Tanggal
Rujukan
Klinik 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8
Nadi 60-100 x/m 80 86 74 76 77 70 75 88 77 80 79 80 70 121 74 110 78
Tek. Darah ≤140/90 mmHg 130/80 130/80 110/58 100/40 110/40 120/40 105/40 110/90 130/88 90/40 90/40 115/40 120/60 120/40 120/95 110/45 100/65

Pembahasan :
1. Pemberian sildenafil dan dorner sudah tepat pada pasien dengan hipertensi
pulmonal dimana sildenafil yang merupakan vasodilator poten bekerja secara
sinergis dengan dorner (beraprost) untuk menurunkan resistensi pembuluh darah
pulmonal akibat releasenya agen vasokontriktor salah satunya thromboxane A2,.
2. Dosis yang diberikan sudah sesuai dengan literature yaitu pemberian sildenafil
maksimal 60 mg/hari (pasien mendapat 40 mg/hari) dan dorner 60-180 mcg/hari
(pasien mendapat 60 mcg/hari).
3. Monitoring liver enzyme, bilirubin, dan kadar trigliserida serum
 Pasien dengan NYHA
class III/IV berdasarkan
keluhan yang
dirasakan saat awal
MRS. Menurut Sitbon
et al, 2014,
penggunaan triple
kombinasi mempunyai
longterm terapi yang
lebih baik
Sitbon, O., Jais, X., Savale, L., Cottin, V., Bergot, E., Macari, E., Bouvaist, H., Dauphin,
C., Picard, F., Bulifon, S., Montani, D., Humbert, M. and Simonneau, G. (2014). Upfront
triple combination therapy in pulmonary arterial hypertension: a pilot study. European
Respiratory Journal, 43(6), pp.1691-1697.
 Kesimpulan dari berbagai studi diatas :
1. Beraprost kurang efektif dlm improved
hemodinamik dan clinical working, yg efektif
adalah epoprostenol
2. sildenafil efektif dalam improved hemodinamik
dan clinical working

(ESC, 2015)
EBM KOMBINASI SILDENAFIL DAN
BERAPROST
 ANALISA TERAPI LISINOPRIL
Nama Tanggal Pemberian Obat
Regimen
Obat 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8
2,5 mg/24 jam
Lisinopril √ √ √ //
p.o

Tanggal
Data Klinik Rujukan
12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8

Nadi 60-100 x/m 80 86 74 76 77 70 75 88 77 80 79 80 70 121 74 110 78

120/ 105/ 110/ 130/ 90/4 90/4 115/ 120/ 120/ 120/ 110/ 100/
Tek. Darah ≤140/90 mmHg 130/80 130/80 110/58 100/40 110/40
40 40 90 88 0 0 40 60 40 95 45 65

Pembahasan :
• Pasien dengan diagnosa VSD perimembran + Hipertensi Pulmonas Sedang + ADHF. Pasien mendapatkan terapi Lisinopril
2,5 mg/24 jam (PO). Pada pasien VSD terjadi L to R shunt→ CO↓→ aktivasi sistem RAAS→ retensi Na dan
air→peningkatan preload→ peningkatan beban jantung→ dapat terjadi remodeling ventrikel→ EF ↓
• Pemberian Lisinopril pada pasien ditujukan untuk memutus kaskade RAAS, sehingga tidak terjadi peningkatan beban
jantung (mengurangi preload dan afterload) (Andersen et al., 2016).
• Dosis Lisinopril yang diberikan pada pasien sudah sesuai, yaitu dapat dimulai dari dosis rendah 2,5 mg/24 jam (PO) dan
dapat dititrasi secara bertahap (Micromedex, 2019; Stout et al., 2019)
 Keterangan Lisinopril
Farmakokinetika
Terabsorpsi sekitar 25% (intersubject variability,
Absorbsi 6% - 60%)
Tmax 7 jam
Ikatan Protein -
Distribusi Vd: 124 L
Renal: 100% unchanged
Dialyzable: Yes (hemodialysis), 60 mL/min
Eliminasi T1/2 eliminasi 12 jam
Impaired renal function (GFR below 30
mL/min): increased

Efek samping

•Cardiovascular: Chest pain, Hypotension (up to 11% ), Syncope (5% to

7% )
•Neurologic: Dizziness (12% to 19% ), Headache
•Respiratory: Cough
Interaksi
- ARB (meningkatkan eso ACE) → RISK C (monitoring terapi)
- Loop diuretics (meningkatkan eso hipotensi postural dan nefrotoksik)
→ RISK C (monitoing terapi)
- NSAID (menurunkan efek hipertensi) → RISK C (monitor terapi)
- Antasida (menurunkan kadar serum ramipril) → RISK C (monitoring
terapi
Micromedex, 2019
(Andersen et al., 2016)
(Stout et al., 2019)
(Brida et al., 2018)
(Smith et al., 2019)
 ANALISA TERAPI BISOPROLOL

Nama Tanggal Pemberian Obat

Regimen
Obat 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8
2,5 mg/ 24 jam √5 √5 √5
Concor √ √ √ //
p.o mg mg mg

Tanggal
Data Klinik Rujukan
12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8

Nadi 60-100 x/m 80 86 74 76 77 70 75 88 77 80 79 80

120/ 105/ 110/ 130/ 90/4 90/4 115/
Tek. Darah ≤140/90 mmHg 130/80 130/80 110/58 100/40 110/40
40 40 90 88 0 0 40

Pembahasan :
• Pasien dengan diagnosa VSD perimembran + Hipertensi Pulmonas Sedang + ADHF. Pasien mendapatkan terapi Bisoprolol
2,5 mg/24 jam (PO) pada tanggal 16/8 dan ditingkatkan dosisnya menjadi 5 mg/24 jam pada tanggal 19/8.
• Berdasarkan ESC 2018, Bisoprolol direkomendasikan baik pada keadaan gagal jantung kanan maupun kiri. Penggunaan
bisoprolol (beta-bloker) dapat mengatur irama jantung (Brida et al., 2018; Bhatt et al., 2017) dan menurunkan
mortalitas terkait cathecolamin-induced nekrosis (Lam et al., 2018; Bhatt et al., 2017)
• Dosis bisoprolol yang diberikan pada pasien sudah sesuai dengan pustaka, dimana dosis awal dapat diberikan 1,25 mg/24
jam, dan dosis maksimal adalah 10 mg/24 jam (PO). Monitoring: TD, HR
 BISOPROLOL (Corbett et al, 2015; Micromedex 2019)

Mekanisme Kerja Bisoprolol merupakan selective inhibitor reseptor beta 1 yang bekerja secara kompetitif dalam
menghambat reseptor beta 1; menghambat adrenoseptor beta 2 dan efek kronotropik negatif
Dosis PJK : Oral 1,25 – 10 mg satu kali tiap hari
Angina pectoris, chronic : 5-20 mg satu kali tiap hari (off-label dosage)
Hipertensi : initial, 5 mg satu kali tiap hari ; starting dose of 2,5 mg satu kali tiap hari
Absorbsi Oral: Tmax 2-4 jam
Bioavailability: 80% to 94%
Effect of food: none
Distribusi Ikatan obat protein 30%; Vd: 2.93 L/kg
Eliminasi T1/2 eliminasi pada fungsi ginjal normal sekitar 9-12 jam
Renal: about 50% to 60% unchanged, remainder as inactive metabolites
Renal clearance: 9.6 L/jam
Dialyzable: Yes (hemodialysis), 50.8 to 69.6 mL/min (at doses 2.5 to 5 mg/day)
Monitoring Tekanan darah, nadi, EKG
Interaksi Obat Mayor : diltiazem, verapamil
Moderate : digitalis, antidiabet oral
Efek samping Gastrointestinal: Diarrhea (2.6% to 3.5% )
Neurologic: Headache (8.8% to 10.9% )
Respiratory: Rhinitis (2.9% to 4% ), Upper respiratory infection (4.8% to 5% .)
 Beta-Blocker
Atenolol Metoprolol Bisoprolol Carvedilol Propranolol

Plasma T ½ 6-7 jam 3-7 9-12 6 3-6 jam

Lipid Solubility 0 + + + +

First past effect 0 ++ 0 ++ ++

Eliminasi Ginjal Hati Ginjal & Hati Hati Ginjal

Plasma protein 10% 12% 30% 95% 90%
binding
Cardio selectivity Selective Selective Selective β1, β2, α β1, β2

Bioavailability 40% 50% 88% 30% 25%

B1 Blockade 1.0 1.0 10.0 10.0 1.0
potency

(Lacy. 2016. Drug Information Handbook; www.drugbank.com; Lechat P. 2008. Clinical Pharmacology of Beta-Blockers in
Cardiology )
(Brida et al., 2018)
(Lam et al., 2018)
(Bhatt et al., 2017)
(Bhatt et al., 2017)
BERBAGAI STUDI EFEK BETA BLOCKER PADA PASIEN HFrEF

Dézsi, C. and Szentes, V. (2017). The Real Role of β-Blockers in Daily Cardiovascular Therapy. American Journal of
Cardiovascular Drugs, 17(5), pp.361-373.
 Analisis Terapi Attapulgit
Nama Tanggal Pemberian Obat
Regimen
Obat 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8

Attapulgite 1 tab/ 8 jam √

Tanggal Catatan Perkembangan Pasien

21/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU lemah, BAB 5x lembek
Tanggal
Data Klinik Rujukan
12/8 13/8 14/8 15/8
16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8
KU/GCS Cuku Cuku Cuku lema lema lema lema lema lema Cuku Cuku Cuku
Cukup cukup Cukup Cukup/ Cukup
456 p/ p/ p/ h/ h/ h/ h/ h/ h/ p/ p/ p/
/ 456 / 456 /456 456 / 456
456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456
Mual/munta
Negative - - - - - - - - - - - - - - - - -
h
Input cairan 800 1000 1000 900 1000 600 1250 1000 700 700 800 500 800 950 600
Output cairan 1800 2800 2100 1500 1350 550 500 350 800 1100 2150 3100 4500 1700 750

Pembahasan:
• Pada tanggal 21/8/2019, Pasien mengalami BAB pada malam hari 5x dengan tekstur lembek mendapatkan terapi
Attapulgite 1 tab/8 jam yang ditujukan untuk mengatasi diarenya. Attapulgite menyerap air, racun, dan bakteri,
mengurangi likuiditas tinja, mengurangi kehilangan cairan akibat diare (Medscape, 2019). Terapi attapulgite pada
pasien sudah efektif pada pemberian 1tab/8jam, tanggal 22/8 pasien sudah tidak mengalami diare .
 Analisis Terapi Ranitidin
Tanggal
Nama tanggal Data Nilai normal
Regimen Laboratorium 12/8 18/8 26/8
Obat 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8
50 mg/12 jam RFT
Ranitidine √ √ √ √ √ √ √ √
IV BUN (7-18)mg/dl 31 31 18
Kreatinin serum (0-1,2) mg/dl 0,44 0,86 0,64

Tanggal Catatan Perkembangan Pasien

21/8/19 Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-), KU lemah, BAB 5x lembek
Tanggal
Data Klinik Rujukan
12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8
KU/GCS Cuku Cuku Cuku lema lema lema lema lema lema Cuku Cuku Cuku
Cukup/ cukup/ Cukup/ Cukup/ Cukup/
456 p/ p/ p/ h/ h/ h/ h/ h/ h/ p/ p/ p/
456 456 456 456 456
456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456
Mual/muntah Negative - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pembahasan:
• Pasien mengalami diare dengan BAB pada malam hari 5x tekstur lembek. Pada tanggal 21/8 Pasien mendapat
Attapulgit dan juga ranitidin.
• Pemberian ranitidin pada pasien adalah untuk profilaksis stress ulcer (dijadwalkan operasi tgl 28/8). Berdasarkan data lab
Urea yang tinggi dalam darah (tgl 18/8 BUN 31 mg/dL) dapat mengiritasi mukosa saluran cerna (Tomizawa et al, 2015).
Namun, pada data klinis pasien tidak mengalami mual atau muntah, juga nilai BUN 18 mg/dl (26/8) mengalami
penurunan sehingga kami merekomendasikan pemberian Ranitidin prn.
 Analisis Terapi Dopamin
Nama Obat 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8

Dopamin pump 2 µg/kg/menit √ √ √ √ //

Data Klinik Rujukan 21/8 22/8 23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8

Nadi 60-100 x/m 80 79 80 70 121 74 110 78

Tek. Darah ≤140/90 mmHg 90/40 90/40 115/40 120/60 120/40 120/95 110/45 100/65

Input cairan I=O 1000 700 700 800 500 800 950 600

Output cairan I=O 350 800 1100 2150 3100 4500 1700 750

PEMBAHASAN:
▪ Pasien dengan diagnosa Ruptur Sinus Valsava + VSD SubAorta + HT pulmonal berat + ADHF (membaik), didapatkan keluhan
edema tungkai dan balance excess (tgl 21/8). Pasien diberikan dopamin pump.
▪ Dopamin adalah molekul endogen yang menstimulasi reseptor adrenergik dopaminergik tipe 1 dan 2, beta-1 dan alpha-1. Pada
dosis rendah (≤3-5 µg/kg per menit), dopamin menyebabkan vasodilatasi splachnic dan ginjal melalui postsinaptik
reseptor dopaminergik A tipe 1 (DA1) dan presinaptik tipe 2 (DA2). Melalui mekanisme ini terjadilah peningkatan aliran
darah ginjal secara independen dari peningkatan curah jantung, sehingga menimbulkan efek natriuresis dan diuresis (Chen
et al., 2013; Biostola & Chioncel, 2017). Efek tersebut berguna untuk PHT dan ADHF pada pasien tersebut.
▪ Pemberian sudah sesuai menurut berbagai literatur.
▪ Monitoring produksi urin dan tanda vital setiap harinya.
 EBM

Bistola, V. Chioncel, O. 2017. Inotropes in Acute Heart Failure. Continuing Cardiology Education. 3(3): 107-116.
 EBM HDF = High-Dose Furosemide
LDFD = Low-Dose Furosemide-Dopamine

Produksi urin pada HDF dan LDFD tidak

berbeda signifikan, tetapi insidensi
terjadinya AKI lebih rendah pada pasien
ADHF yang menggunakan kombinasi
low-dose furosemid + low-dose dopamin

Giamouzis G, Et al. 2010. Impact of dopamine infusion on renal function in hospitalized heart failure patients: results of the
Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure (DAD-HF) Trial. J Card Fail. 16:922–930.
 Analisis Terapi NaCl & KN2
Nama Obat Regimen 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
500 ml/12
Infus KN2 √
jam IV
Infus NaCl 500 ml/24
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0,9% jam IV

Data Klinik 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8 Tanggal

Data Nilai
Nadi 70 121 74 110 78 Laboratorium normal 12/8 15/8 18/8 26/8 27/8

120/6 120/4 120/9 110/4 100/6 (136-145)

Tek. Darah Na 141 145 139 139
0 0 5 5 5 mmol/L
(3,5-5,1)
Input cairan 800 500 800 950 600 K 4,5 4,3 3,4 4,0
mmol/L
(98-107)
Output cairan 2150 3100 4500 1700 750 Cl 105 100 98 98
mmol/L

PEMBAHASAN:
▪ Pasien mendapatkan terapi NaCl sebagai terapi cairan serta untuk memenuhi kebutuhan elektrolit pasien. Terapi
NaCl sudah tepat diberikan pada pasien untuk stabilisasi hemodinamik tubuh pasien. Pemberian cairan tetap
dilanjutkan dan dilakukan monitoring produksi urin dan elektrolit pasien.
▪ Pasien mendapatkan terapi KN2 pada tgl 25/8, akan tetapi hasil laboratorium pasien (tgl 12/8-18/8) tidak
menunjukkan abnormalitas/penurunan serum elektrolit. Rekomendasi dari kami untuk tidak memberikan KN2,
cukup dengan infus NaCl 0,9% untuk memelihara hemodinamik tubuh pasien.

Nama Obat
Lisinopril + Spironolactone
Furosemide + Lisinopril
Furosemide + Sildenafil
Bisoprolol + Spironolactone
Bisoprolol + Sildenafil
DRUG INTERACTION
Keterangan Interaksi
Severity : Major
Documentation : Good
Summary : Concurrent use of Potassium Sparing Diuretics and Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors
may result in Hyperkalemia.
(Micromedexsolutions.com)
Severity : Moderate
Documentation : Good
Summary : Concurrent use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Loop Diuretics may result in
postural hypotension (first dose).
(Micromedexsolutions.com)
Use Caution/Monitor. Risk of acute hypotension, renal insufficiency. (Medscape, 2019)
Severity : Moderate
Documentation : Fair
Summary : Concurrent use of Furosemide and Sildenafil may result in increased risk of hearing loss.
(Micromedexsolutions.com)
Monitor Closely
Bisoprolol and Spironolactone both increase serum potassium. Modify therapy / Monitor closely.
(Medscape, 2019)
Monitor Closely
Bisoprolol will increase the level or effect of sildenafil by decreasing hepatic clearance. Use caution /
Monitor. Sildenafil clearance decreased by ≈34% when coadministered with beta blockers. (Medscape, 2019)
 KESIMPULAN
• Penggunaan Lisinopril dan Spironolakton maupun Spironolakton dan Bisoprolol Per oral
secara bersamaan berpotensi menyebabkan hiperkalemia, sehingga perlu monitoring rutin
kadar kalium pasien.
• Pemberian terapi suportif “diuretik Furosemide dan Spironolactone” pada Hipertensi
Pulmonari dan sebagai terapi paliatif pada manajemen VSD telah sesuai, namun terdapat
jeda 1 hari dimana pasien tidak mendapat terapi furosemide dan selanjutnya pasien
mendapat terapi fusoremide melalui 2 rute pemberian.
• Pemberian terapi cairan KN2 (25/8) sebaiknya tidak diperlukan, cukup dengan infus NaCl
0,9% untuk memelihara hemodinamik tubuh pasien.
• Pemberian ranitidine direkomendasikan bila perlu, terkait data klinis pasien tidak
mengalami mual atau muntah, serta nilai BUN pada tgl 26/8 telah mengalami penurunan
(18 mg/dl)
• Pemilihan terapi lain pada pasien ini sudah tepat.
 Daftar Pustaka
• Andersen, S., Andersen, A. and Nielsen-Kudsk, J. (2016). The renin–angiotensin–aldosterone-system and right heart failure in congenital heart disease. IJC Heart & Vasculature, 11, pp.59-65.
• ACCF/AHA (2009) Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192230
• Bhatt, A., DeVore, A., DeWald, T., Swedberg, K. and Mentz, R. (2017). Achieving a Maximally Tolerated β-Blocker Dose in Heart Failure Patients. Journal of the American College of Cardiology, 69(20),
pp.2542-2550.
• Brida, M., Diller, G., Nashat, H., Strozzi, M., Milicic, D., Baumgartner, H. and Gatzoulis, M. (2018). Pharmacological therapy in adult congenital heart disease: growing need, yet limited evidence. European
Heart Journal, 40(13), pp.1049-1056.
• Bistola, V. Chioncel, O. 2017. Inotropes in Acute Heart Failure. Continuing Cardiology Education. 3(3): 107-116.
• Buckley, M., Staib, R. and Wicks, L. (2013). Combination therapy in the management of pulmonary arterial hypertension. International Journal of Clinical Practice, 67, pp.13-23.
• Chen, H.H. Et al. 2013. Targeting the Kidney in Acute Heart Failure: Can Old Drugs Provide New Benefit?: Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (ROSE AHF). Circ Heart Fail.
6:1087-1094.
• Chin, K. M., & Rubin, L. J. (2008). Pulmonary Arterial Hypertension. Journal of the American College of Cardiology, 51(16), 1527–1538.doi:10.1016/j.jacc.2008.01.024 Dézsi, C. and Szentes, V. (2017). The
Real Role of β-Blockers in Daily Cardiovascular Therapy. American Journal of Cardiovascular Drugs, 17(5), pp.361-373.
• European Society of Cardiology (ESC). (2009). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. doi:10.1093/eurheartj/ehp297
• European Society of Cardiology (ESC). (2016). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
• Felker, G. M., Lee, K. L., Bull, D. A., Redfield, M. M., Stevenson, L. W., Goldsmith, S. R., … O’Connor, C. M. (2011). Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. New England
Journal of Medicine, 364(9), 797–805.doi:10.1056/nejmoa1005419 Galiè, N., Humbert, M., Vachiery, J., Gibbs, S., Lang, I., Torbicki, A., Simonneau, G., Peacock, A., Vonk Noordegraaf, A., Beghetti, M.,
Ghofrani, A., Gomez Sanchez, M., Hansmann, G., Klepetko, W., Lancellotti, P., Matucci, M., McDonagh, T., Pierard, L., Trindade, P., Zompatori, M. and Hoeper, M. (2015). 2015 ESC/ERS Guidelines for the
diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal, 37(1), pp.67-119.
• Giamouzis G, Butler J, Starling RC, Karayannis G, Nastas J, Parisis C, Rovithis D, Economou D, Savvatis K, Kirlidis T, Tsaknakis T, Skoularigis J, Westermann D, Tschöpe C, Triposkiadis F. Impact of dopamine
infusion on renal function in hospitalized heart failure patients: results of the Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure (DAD-HF) Trial. J Card Fail. 2010;16:922–930.
• Lam, P., Dooley, D., Tsimploulis, A., Sheriff, H., Faselis, C., Deedwania, P., Fonarow, G. and Ahmed, A. (2018). HIGH-DOSE BETA-BLOCKERS (BB) AND OUTCOMES IN PATIENTS WITH HEART FAILURE AND
PRESERVED EJECTION FRACTION (HFPEF) AND HEART RATE ≥70 BEATS PER MINUTE (BPM). Journal of the American College of Cardiology, 71(11), p.A864.
• Lacy. 2016. Drug Information Handbook; www.drugbank.com; Lechat P. 2008. Clinical Pharmacology of Beta-Blockers in Cardiology
• Laurent, S. (2017). Antihypertensive drugs. Pharmacological Research, 124, 116–125.doi:10.1016/j.phrs.2017.07.026
• Miwa, K. (2007). Combination Therapy With Oral Sildenafil and Beraprost for Pulmonary Arterial Hypertension Associated With CREST Syndrome. Int Heart J,48, pp.417-422
• Medscape, 2019. https://reference.medscape.com/drug/kaopectate-maximum-strength-diasorb-attapulgite-342035.
• Minette, M. S., & Sahn, D. J. (2006). Ventricular Septal Defects. Circulation, 114(20), 2190–2197.doi:10.1161/circulationaha.106.618124
• Micromedex. (2019).
• Ponikowski, P. et al. 2016 ESC Guidelines for The Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. European Heart Journal. 2016; 37: 2129-2200.
• Reller MD, Strickland MJ, Riehle-Colarusso T, Mahle WT, Correa A. Prevalence of Congenital Heart Defects in Metropolitan Atlanta, 1998-2005. J Pediatr. 2008;153:807-13.
• Stout, K., Daniels, C., Aboulhosn, J., Bozkurt, B., Broberg, C., Colman, J., Crumb, S., Dearani, J., Fuller, S., Gurvitz, M., Khairy, P., Landzberg, M., Saidi, A., Valente, A. and Van Hare, G. (2019). 2018 AHA/ACC
Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines. Circulation, 139(14).
• Spicer, D. E., Hsu, H. H., Co-Vu, J., Anderson, R. H., & Fricker, F. J. (2014). Ventricular septal defect. Orphanet Journal of Rare Diseases, 9(1). doi:10.1186/s13023-014-0144-2
• Smith, J., Andrade, J., Human, D. and Field, T. (2019). Adults With Complex Congenital Heart Disease: Cerebrovascular Considerations for the Neurologist. Frontiers in Neurology, 10(329), pp.1-15.
• Stout, K. K., Daniels, C. J., Aboulhosn, J. A., Bozkurt, B., Broberg, C. S., Colman, J. M., ... & Khairy, P. (2019). 2018 AHA/ACC guideline for the management of adults with congenital heart disease: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 139(14), e698-e800.
• Tomizawa, T., Kawamura, O., & Kusano, M. (2015). A Case of Proton Pump Inhibitor–Resistant Multiple Gastric Ulcers Caused by Eosinophilic Gastroenteritis. Clinical Gastroenterology and Hepatology,
13(13), A23–A24.
Lampiran
 FUROSEMID C12H11ClN2O5S
INDIKASI
Pengobatan edema yang berhubungan dengan gagal jantung
kongestif, sirosis hati, dan penyakit ginjal, termasuk sindrom
nefrotik. Furosemid juga diindikasikan untuk pengobatan hipertensi
tunggal ataupun kombinasi dengan antihipertensi lainnya pada
orang dewasa yang tidak terbukti terkontrol dengan tiazid.

FARMAKODINAMIK MEKANISME KERJA

Furosemide digunakan untuk manajemen hipertensi dan
edema yang terkait dengan gagal jantung kongestif, sirosis,
dan penyakit ginjal, termasuk sindrom nefrotik. Furosemide
adalah diuretik loop yang kuat yang berfungsi untuk
meningkatkan ekskresi Na+ dan air oleh ginjal dengan
menghambat reabsorpsi mereka dari tubulus proksimal dan
distal, serta loop Henle. Secara langsung bertindak pada sel-
sel nefron dan secara tidak langsung memodifikasi kandungan
filtrat ginjal. Pada akhirnya, furosemide meningkatkan output
urin oleh ginjal. Furosemide yang terikat protein dihantarkan
ke tempat kerjanya di ginjal dan disekresikan melalui sekresi
aktif oleh transporter organik nonspesifik yang diekspresikan
di tempat aksi luminal.
drugbank.ca/drugs/DB00695
Micromedexsolutions.com
Furosemide adalah derivat asam antranilat dan merupakan diuretik kuat yang
bekerja dengan menghalangi absorbsi natrium dan klorida dalam tubulus ginjal
(tubulus proksimal dan distal, juga di loop Henle), menyebabkan peningkatan
output urin.
EFEK SAMPING OBAT
Common
Endocrine metabolic: Hyperuricemia (40%), Hypomagnesemia
Gastrointestinal: Loss of appetite
Renal: Spasm of bladder
Serious
Cardiovascular: Orthostatic hypotension
Dermatologic: Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, Erythema
multiforme, Erythroderma, Stevens-Johnson
syndrome, Toxic epidermal necrolysis due to drug
Gastrointestinal: Pancreatitis
Hematologic: Agranulocytosis, Aplastic anemia, Thrombocytopenia
Immunologic: Anaphylactoid reaction, Anaphylaxis
 FUROSEMID
DOSIS
Edema → Edema terkait dengan CHF, liver cirrhosis, dan penyakit
PENYESUAIAN DOSIS
ginjal termasuk sindrom nefrotik.
• Gangguan ginjal (sedang – berat) pada pasien ADHF :
• 20 – 80 mg PO sekali sehari; dapat ditingkatkan 20 – 40 mg tiap 6
pertimbangkan dosis awal lebih tinggi
– 8 jam; tidak melebihi 600 mg/hari
• Geriatri : gunakan dengan hati-hati, mulai pada dosis lebih rendah
• Alternatif : 20 – 40 mg IV/IM sekali sehari; dapat ditingkatkan 20
dari rentang dosis
mg tiap 2 jam; dosis individual tidak melebihi 200 mg/ dosis
• Cystic fibrosis : pertimbangkan dosis awal lebih rendah
• Refractory CHF memerlukan dosis lebih tinggi
Source : Medscape

INTERAKSI OBAT
• Desmopressin→ Kontraindikasi, peningkatan resiko hyperkalemia KONTRAINDIKASI
• Cisapride → Kontraindikasi, resiko prolonged QT interval Anuria, Riwayat hipersensitif terhadap furosemide
• Aminoglikosida→ Major, peningkatan resiko ototoksik dan
nefrotoksik
• Digitoxin → meningkatkan resiko toksisitas digitoxin

drugbank.ca/drugs/DB00695
Micromedexsolutions.com
Medscape
 SPIRONOLACTONE C24H32O4S

INDIKASI
FDA : Pengobatan Heart failure NYHA class III or IV; Edema pada sirosis hati;
Edema pada sindrom nefrotik; Hiperaldosteron; Terapi tambahan pada Hipertensi.
Non FDA (off label) : Acne vulgaris; Bronchopulmonary dysplasia of newborn;
Hirsutism; Proteniuria pada gagal ginjal kronik atau diabetes nefropati.

FARMAKODINAMIK MEKANISME KERJA

Awalnya spironolactone hanya dipelajari untuk efek diuretik
hemat kalium. Spironolakton secara kompetitif menghambat
reseptor mineralokortikoid dalam tubulus “convoluted” distal
untuk mempromosikan ekskresi natrium dan air dan retensi
kalium. Penghambatan reseptor ini menyebabkan peningkatan
kadar renin dan aldosteron. Spironolakton secara struktural
mirip dengan progesteron dan akibatnya dikaitkan dengan
efek progestogenik dan antiandrogenik.
KONTRAINDIKASI
Penyakit Addison, penggunaan bersamaan Eplerenone,
Hiperkalemia
drugbank.ca/drugs/DB00695
Micromedexsolutions.com
Spironolakton merupakan antagonis aldosteron renal kompetitif, menghambat
efek aldosteron dengan bersaing pada kanal pertukaran Na – K yang
bergantung pada aldosteron dalam sel tubulus distal. Ini meningkatkan sekresi
air dan natrium, sambil mengurangi ekskresi kalium.
EFEK SAMPING OBAT
Common
Endocrine metabolic: Gynecomastia
Gastrointestinal: Diarrhea, Nausea and vomiting
Neurologic: Somnolence
Reproductive: Disorder of menstruation, Erectile dysfunction
Serious
Dermatologic: Stevens-Johnson syndrome, Toxic epidermal necrolysis
Endocrine metabolic: Breast cancer, Disorder of electrolytes, Hyperglycemia, Hyperkalemia,
Hyperuricemia, Hypocalcemia,
Hypochloremic alkalosis, Hypomagnesemia, Hyponatremia, Hypovolemia, Metabolic acidosis
Gastrointestinal: Gastric hemorrhage, Gastritis
Hematologic: Agranulocytosis
Immunologic: Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, SLE
Other: Breast cancer
 SPIRONOLACTONE
DOSIS
Heart failure, NYHA class III or IV
• (Suspension) Serum potassium 5 mEq/L (5 mmol/L) or less and estimated GFR greater than 50 mL/min/1.73m(2): Initial, 20 mg
orally once daily; may increase to 37.5 mg once daily as indicated and tolerated. Take consistently either with or without food.
• (Tablets) Serum potassium 5 mEq/L (5 mmol/L) or less and estimated GFR greater than 50 mL/min/1.73m(2): Initial, 25 mg orally
once daily; increase to 50 mg once daily if clinically indicated and as tolerated. Take consistently either with or without food
Hypertension, Add-on therapy
• (Suspension) Initial, 20 to 75 mg orally per day in single or divided doses; titration, adjust at 2-week intervals. Doses above 75
mg/day do not provide better efficacy; use another product formulation if dose greater than 100 mg is required; take consistently
either with or without food
• (Tablets) Initial, 25 to 100 mg/day orally in single or divided doses, take consistently either with or without food ; titration, may
adjust at 2-week intervals. Doses greater than 100 mg/day generally do not provide additional reductions in blood pressure
PENYESUAIAN DOSIS
✓ Pasien dengan gangguan ginjal berada pada peningkatan resiko hyperkalemia, INTERAKSI OBAT
monitor kadar kalium Amiloride. Drospirenone, Eplerenone, Triamteren →
✓ Suspensi PO untuk pengobatan pasien dengan hyperkalemia pada dosis 20mg Kontraindikasi, peningkatan resiko hyperkalemia
perhari dapat dikurangi dosisnya menjadi 20 mg tiap selang 1 hari. Major : Digoxin → meningkatkan kadar digoxin
✓ Pasien dengan hyperkalemia pada dosis 25 mg PO per hari dapat dikurangi MAKANAN : Hindari alkohol; Makanan
dosisnya menjadi 25 mg tiap selang 1 hari. meningkatkan BA hampir 100%; Spironolakton dapat
✓ CrCl >50 ml/menit/1,73 m2 : 20 mg per hari (suspense); 25 mg per hari (tablet) menurunkan ekskresi kalium, suplemen garam
✓ CrCl 30-50 ml/menit/1,73 m2 : pertimbangkan untuk memulai dosis 10 mg mengandung kalium dapat meningkatkan resiko
perhari (suspense) dan 25 mg tiap selang 1 hari (tablet) hyperkalemia.

drugbank.ca/drugs/DB00695; Micromedexsolutions.com; Medscape

PHARMACOKINETICS FUROSEMIDE SPIRONOLAKTON

STRUCTURE

Oral (30-60 minutes) Gradual : maximum diuretic effect reached on

ONSET OF ACTION
IV : 5 minutes third day
Oral : 6-8 hours Diuresis persists for 2-3 days after
DURATION
IV : 2 hours discontinuance
Well absorbed following oral administration, peak
65% (normal renal function)
ABSORPTION serum concentrations of spironolactone usually
45% (renal failure)
attained within 1-2 hours
PROTEIN BINDING 98% 91-98%
30 minutes (normal renal function)
T½ 78-84 minutes
9 hours (renal failure)
50% (oral), 80% (iv) excreted
ELIMINATION Urinary & biliary
unchanged in urine within 24 hours
Serum electrolytes, renal function, &
MONITOR Serum potassium, sodium, & renal function
blood pressure.
 Efek Samping Contraindication
Furosemid Spironolakton Furosemid Spironolakton
- Hiperurisemia - Diare - Anuria - Addison disease
(40%) - Mual-muntah - Hipersensitif - Penggunaan
- Hipomagnesia - Ginekomastia terhadap bersamaan dengan
- Kehilangan nafsu - Gangguan furosemide dan eplerenon
makan menstruasi komponennya
- Spasme pada
kandung kemih

Drugbank.ca/drugs/DB00695 Drugbank.ca/drugs/DB00695
Micromedexsolutions.com Micromedexsolutions.com
 TINJAUAN OBAT (Micromedex, 2019; DIH 2015)

Keterangan Beraprost Na Sildenafil

Dosis 60-180 mcg/hari dalam 3-4 kali Maximal 3 x 20 mg/hari
Cmax = 30 menit Cepat terabsorbsi, menurun bersama makanan
Absorbsi OOA : 60 menit, DOA : 2-4 jam
Bioavailability ± 40%; Cmax 30-120 menit
Distribusi - Ikatan obat-protein 96%; VD 105L
Metabolism - Di liver melalui CYP3A4 (the major route) and CYP2C9
e
- Waktu paruh terminal sildenafil dan metabolit (N-desmethyl) sekitar 4 jam
Eliminasi
Terekskresi dalam bentuk metabolit terutama di feses
Efek samping Most common : headache, Most common :
flushing, nausea, diarrhoea, headache, flushing, dyspepsia, convulsion (bila dosis > 100mg/hari)
and increased liver enzyme, trombositopenia (bila dikonsumsi 3x25 mg)
bilirubin, and triglyceride
concentrations
Interaksi - Vasodilator golongan nitrat → Profound systemic hypotension, combination
contraindicated
HMG Co-A → sildenafil may increase
Cimetidine → sildenafil may increase