DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP / RS.Dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG

Divisi
: Nefrologi
Oleh
: Ahmad Hafidz

Pembimbing : Prof. Dr. H. Nanan Sekarwana, dr., SpA(K), MARS

Prof. Dr. Dedi Rachmadi Sambas, dr., SpA(K), M.Kes
Prof. Dr. H. Dany Hilmanto, dr., SpA(K)
dr. Ahmedz Widiasta, SpA, M.Kes
Hari/Tanggal : Desember 2015
Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid Pada Anak
Bab ini membahas rekomendasi pengobatan untuk anak usia 1 sampai 18 tahun
dengan sindrom nefrotik yang mencapai remisi lengkap dengan terapi kortikosteroid (steroidsensitive nephrotic syndrome / SSNS). Rekomendasi ini tidak berlaku untuk anak di bawah 1
tahun dimana SN sering dikaitkan dengan mutasi gen dan dengan histologi selain SN lesi
minimal (Minimal-change disease / MCD).
SN mempengaruhi 1-3 per 100.000 anak di bawah usia16 tahun dengan 80% anak
responsif terhadap terapi kortikosteroid. Sebaliknya, tanpa pengobatan, SN dikaitkan dengan
risiko tinggi kematian, terutama dari infeksi bakteri.
Penggunaan Kortikosteroid Pada Episode Pertama SSNS Pada Anak
Dengan terapi kortikosteroid, 80-90% pasien SN mencapai remisi lengkap, namun 8090% dari anak-anak ini mengalami satu atau lebih periode kambuh mengikuti rejimen steroid
2 bulan yang diusulkan ISKDC. Sebuah meta-analisis dari enam RCT menunjukkan risiko
kambuh pada 12-24 bulan berkurang 30% (rasio risiko kambuh 0,70; 95% interval
kepercayaan [CI] 0,58-0,84) dengan 3 bulan atau lebih terapi kortikosteroid dibandingkan
dengan 2 bulan. Terdapat hubungan terbalik antara durasi pengobatan dan risiko kambuh
yang terlihat ketika prednison diberikan sampai 6 bulan (rasio risiko = 1,26 -0,112 durasi; r 2 =
0,56, P = 0,03).
Pengobatan episode awal SSNS dengan prednisone atau prednisolon diberikan selama
setidaknya 12 minggu. Prednison oral diberikan sebagai dosis harian tunggal 60
mg/m2LPB/hari atau 2 mg/kg/hari (maksimum 60 mg/hari) selama 4-6 minggu diikuti dosis
harian tunggal 40 mg/m2LPB/hari atau 1,5 mg/kg/hari (maksimum 40 mg/hari) selang sehari
(alternate dose) selama 2-5 bulan.
Meskipun studi teoritis mengindikasikan dosis menurut berat badan menghasilkan
dosis total yang lebih rendah dibandingkan dengan dosis menurut luas permukaan tubuh,
tidak ada data yang menunjukkan adanya relevansi klinis antara keduanya, sehingga kedua
metode penghitungan dosis prednisone dapat digunakan. Terdapat dua RCT yang
menunjukkan bahwa rata-rata waktu remisi tidak berbeda secara signifikan ketika terapi
kortikosteroid harian diberikan sebagai dosis harian tunggal atau dosis terbagi. 94% anak
respons terhadap kortikosteroid dalam 4 minggu terapi. Untuk mengurangi risiko kambuh,
prednison harus diberikan setiap hari selama setidaknya 4 minggu di episode awal SN,
selanjutnya prednison diberikan selang sehari, bukan 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu.
Dosis selang sehari disarankan untuk mempertahankan remisi.
Penggunaan Kortikosteroid Pada SSNS Kambuh
Sebanyak 80-90% anak dengan SN responsif terhadap kortikosteroid dapat mengalami satu
atau lebih periode kambuh. Setengah dari anak yang kambuh mengalami kekambuhan jarang
dan dapat dikelola dengan prednisone jangka pendek sedangkan sisanya mengalami
kekambuhan sering (Frequently Relapsing / FR) atau SN tergantung steroid (Steroid-

Dependent SSNS). Risiko anak mengalami FR / SD SSNS meningkat dengan waktu yang
lebih singkat saat pertama kambuh, jumlah kambuh dalam 6 bulan pertama setelah
pengobatan awal, usia muda di episode awal, anak laki-laki, waktu yang panjang untk
mencapai remisi pertama, infeksi pada kambuh pertama, dan hematuria pada episode
pertama. Anak dengan FR atau SD SSNS memerlukan terapi kortikosteroid jangka panjang,
yang terkait dengan efek samping yang signifikan yang dapat bertahan sampai dewasa. Untuk
mengurangi risiko efek samping kortikosteroid, anak dengan FR atau SD SSNS mungkin
membutuhkan agen lainnya diantaranya: ankylating agents (siklofosfamid, klorambusil) dan
CNI (cyclosporine, tacrolimus). Efek samping dari obat ini termasuk peningkatan risiko
infeksi dan mengurangi kesuburan (agen alkylating) dan disfungsi ginjal dan hipertensi
(CNI).
A. Terapi kortikosteroid untuk anak-anak dengan SSNS kambuh jarang
Dosis tunggal harian prednisone dosis harian tunggal 60 mg/m 2LPB/hari atau 2
mg/kg/hari (maksimum 60 mg/hari) sampai anak mengalami remisi lengkap setidaknya 3
hari dilanjutkan dosis harian tunggal 40 mg/m 2LPB/hari atau 1,5 mg/kg/hari (maksimum
40 mg/hari) selang sehari (alternate dose) selama setidaknya 4 minggu.
B. Terapi kortikosteroid untuk SN sering kambuh (FR) dan SN tergantung steroid (SD
SSNS):
Diberikan prednison setiap hari sampai anak mengalami remisi selama setidaknya 3
hari, diikuti oleh prednisone selang sehari selama 3 bulan. Prednison alternate dose
diberikan dalam dosis terendah untuk mempertahankan remisi dan mencegah efek
samping yang besar. Selama infeksi saluran nafas atas dan infeksi lain diberikan prednison
setiap hari untuk mengurangi risiko kambuh.
C. Pengobatan FR dan SD SSN dengan agen corticosteroid-sparing
- Diberikan untuk anak dengan FR SSN dan SD SSN yang mengalami efek samping
steroid.
- Ankylating agents: Siklofosfamid (2 mg/kg/hari) diberikan selama 8-12 minggu
(dosis kumulatif maksimum 168 mg / kg). Tidak dimulai sampai anak telah
mencapai remisi dengan kortikosteroid. Sebagai alternatif siklofosfamid dapat
diberikan klorambusil (0.1-0,2 mg/kg/hari) diberikan selama 8 minggu (dosis
kumulatif maksimum 11,2 mg / kg). Dapat menghasilkan remisi berkepanjangan
dibanding terapi dengan agen lain namun memiliki efek samping yang signifikan.
Kurang efektif untuk pasien SD SSNS dengan tingkat remisi 40% dan 24% setelah 2
dan 5 tahun. Siklofosfamid dikaitkan dengan hemorrhagic cystitis tapi jarang
terjadi.
- Levamisol (2,5 mg/kg) selang sehari selama setidaknya 12 bulan. Frekuensi kambuh
lebih kecil jika levamisol digunakan selama 12-24 bulan. Efek samping jarang
terjadi, diantaranya leukopenia ringan dan gangguan pencernaan
- CNI: Inhibitor kalsineurin siklosporin (dosis 4-5 mg/kg/hari dalam dua dosis terbagi)
atau tacrolimus (0,1 mg/kg/hari dalam dua dosis terbagi) selama setidaknya 12
bulan, sesudah remisi tercapai dengan steroid. Diberikan jika siklofossamid kurang
efektif. Siklosporin memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi dibandingkan dengan
alkylating agen ketika dinilai pada 12-24 bulan setelah pengobatan. Efek samping
dari siklosporin diantaranya disfungsi ginjal, hipertensi, hipertrofi gusi, dan
hipertrikosis. Tacrolimus banyak digunakan untuk menghindari efek kosmetik
siklosporin. Tacrolimus dapat menyebabkan disfungsi ginjal dan hipertensi, dan
diabetes mellitus.
- Mycophenolate mofetil (MMF) (dosis awal 1200 mg/m 2/hari dalam dua dosis
terbagi) selama setidaknya 12 bulan. MMF ditoleransi dengan baik, dengan sejumlah

kecil anak mengalami leukopenia dan nyeri perut. MMF digunakan bersamaan
dengan siklosporin pada anak dengan SD SSNS yang kurang terkontrol.
- Rituximab dipertimbangkan pada anak SD SSN yang terus sering kambuh meskipun
telah diberikan kombinasi optimal prednison dan agen corticosteroid-sparing, dan /
atau yang memiliki efek samping yang serius dari terapi. Rituximab dapat
menyebabkan reaksi akut seperti demam, muntah dan diare, ruam kulit, dan
bronkospasme.
- Mizoribine dan azathioprine tidak digunakan sebagai agen corticosteroid-sparing
pada FR dan SD SSN.
Indikasi Biopsi Ginjal Pada Anak Dengan SSNS
- Gagal merespon terapi kortikosteroid setelah satu atau lebih remisi (late
nonresponder)
- Kecurigaan adanya perbedaan patologi yang mendasari
- Penurunan fungsi ginjal pada anak-anak yang menerima CNI
Imunisasi Pada Anak Dengan SSN
Untuk mengurangi risiko infeksi serius pada anak dengan SSN:
- Berikan vaksinasi pneumokokus
- Berikan vaksinasi influenza setiap tahun pada anak dan kontak dalam rumah
- Tunda vaksinasi dengan vaksin hidup sampai dosis prednison kurang dari 1
mg/kg/hari (< 20 mg/hari) atau 2 mg/kg alternate dose (< 40 mg pada hari alternate).
- Vaksin hidup kontraindikasi pada anak yang menerima agen imunosupresif
corticosteroid-sparing. Tunda sampai anak tidak menggunakan agen sitotoksik
(siklofosfamid, klorambusil) selama lebih dari 3 bulan dan agen imunosupresif lain
(CNI, levamisol, MMF) selama lebih dari 1 bulan.
- Imunisasi kontak di rumah yang sehat dengan vaksin hidup untuk meminimalkan
risiko transfer infeksi pada anak dengan imunosupresi, hindarkan anak dari paparan
langsung sekret gastrointestinal, urin, atau pernapasan kontak yang telah divaksin
selama 3-6 minggu setelah vaksinasi.
- Jika kontak dekat terinfeksi varisela, berikan agen imun globulin varicella zoster jika
tersedia.
Sindrom Nefrotik Resisten Steroid Pada Anak
Bab ini membahas rekomendasi pengobatan untuk anak usia 1 sampai 18 tahun
dengan sindrom nefrotik yang tidak mencapai remisi lengkap dengan terapi kortikosteroid
(steroid-resistant nephrotic syndrome / SRNS). Rekomendasi ini tidak berlaku untuk anak di
bawah 1 tahun atau SRNS selain MCD, MPGN, atau FSGS.
Evaluasi anak dengan SRNS
SRNS secara umum, terutama FSGS, terkait dengan 50% risiko terjadinya ESRD
dalam 5 tahun jika pasien tidak mencapai remisi sebagian atau lengkap.
Resisten steroid didefinisi sebagai tidak ada respons setelah paparan minimal 8 minggu
dengan prednison 2 mg/kg/hari atau 60 mg/m 2LPB/hari selama 4 minggu diikuti 1.5 mg/kg
atau 40 mg/m2LPB per dosis alternate selama 4 minggu. Pada titik ini, dibutuhkan biopsi
ginjal untuk menentukan histopatologi, steroid dapat dilanjutkan selama 4 minggu, sampai 12
minggu, sementara menunggu hasil histopatologi.
Evaluasi anak dengan SRNS dengan biopsi ginjal diagnostik, untuk menyingkirkan
penyebab sekunder SN, dan menilai sejauh mana fibrosis interstitial dan glomerulus yang

terjadi yang berguna untuk menentukan prognosis. Nilai fungsi ginjal dengan GFR atau
eGFR saat diagnosis untuk menentukan prognosis dan penilaian respon terhadap terapi
berikutny. Kuantitas ekskresi protein urin diukur dengan uPCR untuk menilai respon
pengobatan sebagai remisi parsial, lengkap, atau tanpa remisi.
Rekomendasi Pengobatan Untuk SRNS
- Sebaiknya gunakan inhibitor kalsineurin (CNI) sebagai terapi awal untuk anak-anak
dengan SRNS.
o Terapi CNI dilanjutkan selama minimal 6 bulan dan berhenti jika remisi
sebagian atau lengkap tidak tercapai.
o CNI dilanjutkan selama minimal 12 bulan jika setidaknya remisi parsial terjadi
setelah 6 bulan terapi.
o CNI dikombinasikan dengan terapi kortikosteroid dosis rendah.
o Terapi dengan siklosporin menunjukkan remisi lengkap (31%) dan remisi
parsial (38%) setelah 6 bulan. Penggunaan tacrolimus tidak menunjukkan
perbedaan signifikan dalam mengendalikan proteinuria, demikian pula dengan
frekuensi nefrotoksisitas, hipertensi, dan diabetes mellitus. Satu-satunya
perbedaan adalah efek samping dari hipertrikosis (95% vs 0%, P <0.001) dan
hiperplasia gingiva (60% vs 5%, P <0.001) antara siklosporin dan tacrolimus,
yang secara signifikan berdampak pada kepatuhan terapi. Durasi optimal
terapi CNI tidak diketahui. Perpanjangan terapi lebih dari 12 bulan untuk
mencegah kekambuhan umum digunakan. Namun, dampak pendekatan ini
pada risiko kambuh, fungsi ginjal jangka panjang, dan risiko nefrotoksisitas
belum diketahui.
- Diberikan pengobatan dengan ACE-I atau ARB, untuk mengurangi proteinuria.
- Pada anak yang gagal mencapai remisi dengan terapi CNI:
o Digunakan mycophenolate mofetil, kortikosteroid dosis tinggi, atau kombinasi
dari agen ini
o siklofosfamid yang tidak diberikan kepada anak-anak dengan SRNS.
- Pada pasien dengan SN kambuh setelah remisi lengkap, terapi yang dimulai kembali
menggunakan salah satu dari pilihan berikut:
o kortikosteroid oral
o agen imunosupresif yang sukses sebelumnya
o agen imunosupresif alternatif untuk meminimalkan potensi toksisitas
kumulatif.
Kambuh
Pada pasien SRNS yang kambuh setelah remisi lengkap, disarankan terapi dengan
imunosupresan. Rekomendasi ini didasarkan pada kekhawatiran bahwa SRNS yang tidak
terkendali kemungkinan menyebabkan komplikasi nefrotik persisten dan berisiko tinggi
menjadi gagal ginjal.