Kajian Implementasi PPK (Panduan Praktik

Klinis) di Puskesmas
Bogor, 14 Februari 2023

Kerjasama ThinkWell Institute & Balitbangkes Kemkes

Tujuan

Melakukan pemetaan Analisis pola penyakit Merekomendasikan

kesiapan FKTP terbanyak yang dilayani di perbaikan regulasi
berdasarkan kondisi FKTP dan terkait pelayanan
fasilitas kesehatan saat membandingkannya kesehatan primer di
ini dan melihat pola dengan daftar 144 FKTP terkait paket
penyakitnya; penyakit yang pelayanan kesehatan
dilaksanakan di FKTP di dalam JKN.
tingkat nasional

2
Ruang lingkup kajian
A. Telaah regulasi dan identifikasi
kesesuaian diagnosis antar regulasi

B. Analisis Data Kemampuan

Puskesmas berdasarkan Rifaskes 2019

C. Analisis Data Sample 1% Klaim

Layanan Kesehatan BPJS-Kesehatan
A. Telaah regulasi dan identifikasi
kesesuaian diagnosis antar regulasi
Regulasi terkait Pelayanan Kesehatan Primer
2012 2015
Peraturan Konsil Kedokteran Keputusan Menteri Kesehatan No
Indonesia No.11/ 2012 HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan
tentang Standar Kompetensi Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Layanan
Dokter Indonesia (SKDI) Kesehatan Tingkat Pertama

01 02 03

2014
Peraturan Menteri Kesehatan No.5/2014
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
di Fasilitas Layanan Kesehatan Primer
Regulasi terkait kapabilitas yankes primer FKTP
• Permenkes no 5 Tahun 2014 yang kemudian dirubah menjadi KMK 514 Tahun 2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer
• Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
bertujuan untuk memberikan acuan bagi Dokter dalam memberikan pelayanan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer baik milik pemerintah maupun swasta dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan sekaligus menurunkan angka rujukan
• Penyakit yang dijumpai di layanan primer berdasarkan kriteria:
• a. penyakit yang prevalensinya cukup tinggi;
• b. penyakit dengan risiko tinggi; dan
• c. penyakit yang membutuhkan pembiayaan tinggi
Tingkat kemampuan dokter
• Tingkat kemampuan dokter dalam pengelolaan penyakit di dalam SKDI dikelompokan menjadi 4
tingkatan, yakni :
1. Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan
2. Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
3. Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
• Tingkat Kemampuan 3A. Bukan gawat darurat
• Tingkat Kemampuan 3B. Gawat darurat
4. Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
• Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
• Tingkat Kemampuan 4B. Kompetensi yand dicapai pada saat lulus dokter + pelatihan
• Pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun 2012, dari 736 daftar penyakit terdapat 144
penyakit yang harus dikuasai penuh oleh para lulusan karena diharapkan dokter layanan primer
dapat mendiagnosis dan melakukan penanganan secara tuntas. Namun dalam KMK 514/2015
hanya meliputi 124 penyakit yang memiliki tingkat kemampuan 4A
SKDI memuat 726 Daftar Penyakit yang terbagi dalam 13 Sistem Organ
Tubuh Manusia

Asal mula muncul istilah “144

diagnosa penyakit yang harus tuntas
dan tidak boleh dirujuk”.
https://
www.mashani77.net/
2017/03/26/benarkah-
terdapat-144-diagnosa-yang-
tidak-boleh-dirujuk-ke-rumah-
sakit/
Pengelompokkan Diagnosis di dalam Regulasi

Peraturan Konsil KMK 514/2015:

Kedokteran Indonesia 183 penyakit
No.11/ 2012:
144 yang menjadi 18
standar
21
20
kompetensi dokter,

yaitu tingkat
kemampuan 4A
104
40
2

Permenkes 5/2014: 146 Penyakit

|9
Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Nomor 514 Tahun 2015 tentang
Panduan Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pertama.
Jumlah TIDAK SEMUANYA berada pada
Kelompok Penyakit Penyakit Level 4A
Darah, pembentukan darah & sistem imun 4 3
tingkat kemampuan 4A:
Digestive 22 15 • Hanya 124 Diagnosa Penyakit yang
Ginjal dan Saluran kemih 4 4 masuk dalam kategori tingkat
Kardiovaskuler 6 1 kemampuan 4A.
Kesehatan Wanita 15 7 • 36 Diagnosa Penyakit dengan tingkat
Kulit 33 30
Mata 20 13
kemampuan 3B,
Metabolik, Endokrin, & Nutrisi 8 6 • 21 Diagnosa Penyakit atau Masalah
Muskuloskeletal 8 2 Kesehatan dengan tingkat
Neurologi 14 6 kemampuan 3A
Penyakit Kelamin 5 4 • 2 Diagnosa Penyakit atau Masalah
Psikiatri 5 2
Respirasi 19 15
Kesehatan dengan tingkat
Telinga 5 3 kemampuan 2.
Kelompok Umum 15 13
TOTAL 183 124
B. Analisis Data Kemampuan Puskesmas
berdasarkan Rifaskes 2019
o Kondisi ideal
o Kondisi alternatif berdasarkan penilaian praktisi
Analisis Kondisi Ideal
• Analisis kemampuan Puskesmas berdasarkan uraian panduan klinis
termasuk pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan dan obat-obatan
yang harus diberikan, sesuai KMK 514/2015
• Kondisi ideal menurut regulasi ini diterjemahkan dalam bentuk sintax
sesuai dengan ketersediaan data Rifaskes, khususnya data-data terkait
penyakit 144 diagnosis, ketersediaan pemeriksaan penunjang
(laboratorium, alkes, dan BMHP), serta ketersedian obat di Puskesmas.
• Analisis memasukkan penyakit di semua level kemampuan (183
penyakit), pemeriksaan penunjang, dan obat-obatan yang ada di KMK
514/2015
|12
Kemampuan Puskesmas – Kondisi Ideal
Kemampuan Puskesmas berdasarkan KMK 514 Tahun 2015:
Dari 183 penyakit, yang bisa dinilai melalui KMK 514 Tahun 2015 adalah 124 penyakit level 4A dan 59 penyakit
level dibawah 4A
Dari seluruh penyakit tersebut, kemampuan menangani Puskesmas adalah:
• Mean (32,5 penyakit atau ) - Median (31) - Modus (25)
• Minimum (0) - Maksimum (100)

12% 18%
Kategorisasi Puskesmas <20 penyakit
20-50 penyakit
berdasarkan kapabilitas >50 penyakit
menangani tuntas penyakit

70%
n: 9.831 Puskesmas
20 Penyakit terbanyak & tersedikit yang bisa tuntas ditangani Puskesmas
20 Penyakit Terbanyak 20 Penyakit Tersedikit
Dermatitis_alergik Lipidemia
Parotitis Perdarahan_Pencernaan_atas
Reaksi_gigitan_serangga Filariasis
Kolesistitis TB-HIV
Miliaria Sinusitis
Epileptikus Rhinitis_alergi
Epilepsi Asma
Dermatitis_iritan Otitis_akut
Morbili Skrofuloderma_anak
Demensia Glaukoma_akut
Insomnia Mata_kering
Migren Pedarahan_pencernaan_bawah
Dermatitis_perioral Konjungtivitis
Alergi makanan Hiperuricemia
Herpes_simplex Vaginitis
Furunkel pada hidung Fraktur Terbuka
Vertigo Lepra
Inverted_nipple Syok
Herpes_zooster Gastroenteritis
Somatoform Asma anak
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 900010000 0 1 2 3 4 5 6

Jumlah Puskesmas Jumlah Puskesmas

 10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%

0%
100%
DI Yogyakarta

Jawa Timur

Nusa Tenggara Barat

Jawa Tengah

Kepulauan Riau

Kalimantan Selatan

Kep.Bangka Belitung

Kalimantan Timur

Sumatera Barat

Riau

Sulawesi Selatan

Bali

Kalimantan Barat

Banten
< 20 Penyakit

Lampung

Jambi

Kalimantan Utara

Jawa Barat
20 - 50 Penyakit

Sumatera Selatan

Aceh

Kalimantan Tengah

DKI Jakarta
> 50 Penyakit

Sulawesi Barat

Sulawesi Tengah

Gorontalo

Bengkulu

Maluku Utara

Sumatera Utara

Nusa Tenggara Timur

Sulawesi Tenggara
Kemampuan puskesmas dalam pelayanan penyakit menurut Provinsi

Maluku

Sulawesi Utara

Papua Barat

Papua

INDONESIA
Kapabilitas Puskesmas menurut Akreditasi & BLUD (Kondisi
Ideal)
Status akreditasi Puskesmas Rerata Jumlah Puskesmas
Terakreditasi, memiliki dokumen 35.69 7079
Tereakreditasi, tidak ada dokumen 31.19 490
Tidak terakreditasi 22.61 2262
 INDONESIA 32.46 9831

Pengelolaan keuangan Puskesmas Rerata Jumlah Puskesmas

BLUD, ada dokumen 38.97 2793
BLUD, tidak ada dokumen 27.77 446
Non BLUD 30.02 6592
Total 32.46 9831
Analisis Kondisi Alternatif
• Menurut praktisi, uraian panduan klinis (pemeriksaan penunjang Beberapa penyakit yang
dan obat-obatan) yang ada di dalam KMK 514/2015 bersifat tidak disertakan dalam
analisis kondisi alternatif :
terlalu ketat dan/atau melebihi kemampuan di FKTP.
Memiliki level kemampuan ganda:
• Contoh: untuk diagnosis TB, KMK 514/2015 mengharuskan adanya
1. Sinusitis (4 A dan 3A)
pemeriksaan BTA, darah rutin, dan radiologi foto thorax, menurut praktisi 2. Vulnus (4A dan 3B)
dengan pemeriksaan BTA saja sudah cukup mendiagnosis adanya TB. 3. Urtikaria (4A dan 3A)
4. Hipoglikemia(4A dan 3 A)
• Kondisi alternatif dibuat berdasarkan konsultasi dengan para 5. Abortus (4A dan 3 A)
praktisi, sehingga pemeriksaan penunjang dan obat-obatan
Informasi Obat Tidak Tersedia:
dalam panduan klinis lebih merepresentasikan kemampuan 6. Skabies (4A)
Puskesmas tanpa mengurangi kualitas pengobatannya. 7. Pedikulosis kapitis (4A)
8. Pedikulosis pubis (4A)
• Kondisi alternatif ini yaitu hanya memasukkan penyakit dengan level 9. Pitiriasis rosea (4A)
kemampuan 4A yang terdapat di KMK 514/2015 dan datanya tersedia di
Rifaskes 2018. Dari hasil penelusuran, hanya ada 118 penyakit.

|17
Analisis Kondisi Alternatif
Rata-rata kemampuan Puskesmas dalam menangani penyakit menurut provinsi
Secara nasional, Puskesmas mampu menangani 48 penyakit (40,7%) berdasarkan KMK 514/2015
70
63
60 57 55
55 54
52 52 51
50 50 49 49 49 49
50 48 48 48 47 47 48
45 45 45 44
44 44 44 43 42
42 41 41 40
40
40 38

30

20

10

0
r t r i t t t i t r t
a rta mu gah ara Riau atan tung mu Bal tara ara ara arta Riau atan nten ara mb ung gah ara atan ceh mu gah kulu tara ara talo luku gara tara pua tara ESIA
k i n B l li i U B B k l B Ja mp en i B el A Ti en ng U B on a g a
g ya a T a Te ra uan n Se Be an T a n ra an I Ja i Se Ba wa a T es S r a i T e ku ua or M en ra U P si U ON
I Yo Jaw Jaw gga ula nta gka ant a nt ate ant DK wes Ja
L an w r a
nt la te g ga wes
B lu p G
a Pa
T e
si at a we  IND
n p a n m la a Su m a n la e m l
D Te Ke lim .Ba alim im Su alim M w Su
a a p K K al K Su a l im Su a
Te Su ula Su
s K Ke K s S
Nu Nu
Kategori Puskesmas (Alternatif)
Secara nasional % jumlah puskesmas di tiap kategori hampir sama (32% mampu melayani <44 penyakit, 34% mampu
melayani 44-52 penyakit, dan 33% mampu melayani >52 penyakit. Namun di tiap provinsi terjadi variasi seperti di Yogya
Puskesmas mampu melayani >52 penyakit (96%), sedangkan di Maluku & Papua paling banyak Puskesmas hanya
mampu melayani <44 penyakit.
Nasional PROVINSI
<44 penyakit 44-52 penyakit >52 penyakit
<44 penyakit

Nusa Tenggara Timur

Nusa Tenggara Barat
44-52 penyakit

Kep.Bangka Belitung

Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan

Sulawesi Tenggara
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sumatera Selatan

Kalimantan Barat

Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sumatera Utara

Kepulauan Riau
Sumatera Barat

Sulawesi Utara

Sulawesi Barat
DI Yogyakarta

Maluku Utara
>52 penyakit

Jawa Tengah

Papua Barat
Jawa Timur
DKI Jakarta
Jawa Barat

Gorontalo
Bengkulu
Lampung

Maluku
Banten

Papua
Jambi
Aceh

Riau

Bali
100%
90%
33% 32% 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
35%
10%
0%
20 Penyakit Terbanyak & Tersedikit yang bisa ditangani Puskesmas
Kondisi Alternatif
20 Penyakit Terbanyak 20 Penyakit Tersedikit
Mastitis Vaginitis
Hipertensi Malnutrisi Energi Protein (MEP)
Tension Headache Mata Kering
Rhinitis Akut Otitis Media Akut
Parotitis Disentri Basiler dan Disentri Amuba
Miliaria HIV
Laringitis Akut Asma Bronkial pada dewasa
Tonsilitis Akut Vulvitis
Influenzae Skistosomiasis
Alergi Makanan Konjungtivitis
Exanthematous Drug Eruption Episkleritis
Moluskum Kontagiosum Napkin Ezcema
Cracked Nipple Lepra
Varicella Rhinitis Alergi
Cutaneous Hiperuricemia-Gout Arthritis
Gigitan Serangga Gonore
Hidradenitis supuratif Bronkitis Akut
Eritrasma Skrofuloderma pada Anak
Fixed Drug Eruption Asma Bronkial pada anak
Keputihan Tuberkulosis (TB) Paru pada Anak
7500 8000 8500 9000 9500 10000 0 20 40 60 80 100 120 140

Jumlah Puskesmas Jumlah Puskesmas

Kapabilitas Puskesmas menurut Akreditasi & BLUD
(Kondisi Alternatif)
Status akreditasi Puskesmas Rerata Minimum Maximum Jumlah Puskesmas

Terakreditasi, memiliki dokumen 50.20 7 92 7079

Tereakreditasi, tidak ada dokumen 47.22 12 80 490
Tidak terakreditasi 41.33 1 74 2262
 INDONESIA 48.01 1 92 9831

Pengelolaan keuangan Puskesmas Rerata Minimum Maximum Jumlah Puskesmas

BLUD, ada dokumen 52.67 7 88 2793
BLUD, tidak ada dokumen 46.01 1 78 446
Non BLUD 46.17 1 92 6592
INDONESIA 48.01 1 92 9831
Meninjau fungsi gate-keeper dalam JKN melalui Utilisasi
Pelayanan Kesehatan berdasarkan pedoman praktik klinis
Dokter di FKTP

Kerjasama ThinkWell Institute & Balitbangkes Kemenkes RI

 Metode
• Analisis deskripsi dengan membandingkan
dua data set (BPJSK & daftar diagnosis level Langkah-langkah:
4A)
• Identifikasi data utilisasi berdasarkan
diagnosis level 4A di KMK 514/2015
01 Identifikasi dftar diagnosis dalam KMK
514/2015

Cleaning awal data BPJSK

02
Tantangan:
• Kodifikasi ICD X pada KMK tidak baku (3 digit vs 4 03 Matching data

digit lihat tabel di bawah)

• Sampel data 1% BPJSTK membutuhkan perawatan
lebih untuk memastikan validitas data
Tuberkulosis paru A15
Analisis data awal
04
Reaksi anafilaktik T78.2
Infeksi pada umbilikus P38 Demam tifoid A01.0
Lepra
Gastroenteritis (kolera & giardiasis)
A30
A09
Disentri basiler & disentri amuba
Taeniasis
A06.0
B68.9
05 Cleaning lanjutan data BPJSK, setelah
konsultasi
Hepatitis A B15 Pedikulosis pubis B85.3

06
Parotitis B26 Episkleritis H15.1
Vertigo R42 Cracked nipple O92.12, Re-analisis data BPJSK
Tetanus A35 O92.13
Veruka Vulgaris B07 Inverted nipple O92.02, |23
Dermatitis Atopik L20 O92.03
E11
Analisis Level 4A pada 100 ICDX primer dengan
jumlah kunjungan terbanyak di FKTP
 Analisis pada 100 ICDX primer dengan jumlah kunjungan terbanyak
di FKTP

Sebaran ICDX level 4A • Jumlah kunjungan 100 ICDX

terbanyak di RJTP setara dengan
RJTP RITP* hampir 70% jumlah kunjungan
Jumlah kunjungan 100 ICDs 86 millions 855.195 seluruh penyakit
Jumlah ICD level 4A 27 7
• Di RITP hanya 27 dari 100 ICDX
primer terbanyak yang merupakan
% kunjungan ICD level 4A 37% 38% ICDX level 4A.
% biaya ICD level 4A na 62% • Sedangkan di RITP terdapat 7
Catatan: * pada RITP hanya terhadap 27 ICDs
ICDX level 4 dari 27 ICDX

• 100 ICDX terbanyak menggambarkan diagnosis yang prevalensinya tinggi, maka untuk meningkatkan kualitas
layanan di FKTP, sebaiknya diagnosis dimuat dalam Pedoman Praktek Klinis Dokter di FKTP.

• Jika memungkinkan dari aspek klinis dan ketersediaan obat, alat dan perbekalan kesehatan, penyakit tersebut
dapat digolongkan menjadi level 4A.
 Daftar 27 ICDX level 4A, 3 ICDX level 3A, dan 70 ICDX lain dalam 100
ICDX terbanyak di Rawat Jalan FKTP
peringkat ICD X Deskripsi ICD X Level peringkat ICD X Deskripsi ICD X Level
kunj Kemampuan kunj Kemampuan
2 J00 Acute nasopharyngitis [common cold] 4A 33L239 Allergic contact dermatitis, unspecified cause 3A
3 I10 Essential (primary) hypertension 4A 41L23 Allergic contact dermatitis 3A
8 K297 Gastritis, unspecified 4A 98H269 Cataract, unspecified 3A
9 A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin 4A
10 J029 Acute pharyngitis, unspecified 4A
16 E119 Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications 4A
24 E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus 4A ICDX yg belum terdapat di regulasi PPK dokter di FKTP
Influenza with other respiratory manifestations, virus not
29 J111 identified 4A peringkat ICD X Deskripsi ICD X
30 J11 Influenza, virus not identified 4A kunj
37 A010 Typhoid fever 4A 1 J069 Acute upper respiratory infection, unspecified
40 H109 Conjunctivitis, unspecified 4A 4 K30 Dyspepsia
44 J039 Acute tonsillitis, unspecified 4A
5 M791 Myalgia
45 L209 Atopic dermatitis, unspecified 4A
6 R51 Headache
46 J459 Asthma, unspecified 4A
49 J45 Asthma 4A 7 R509 Fever, unspecified
50 L029 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle, unspecified 4A 11 Z392 Routine postpartum follow-up
55 H521 Myopia 4A 12 R05 Cough
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with unspecified 13 K040 Pulpitis
56 E118 complications 4A 14 Z309 Contraceptive management, unspecified
63 B86 Scabies 4A 15 K041 Necrosis of pulp
64 J118 Influenza with other manifestations, virus not identified 4A 17 Z369 Antenatal screening, unspecified
72 L20 Atopic dermatitis 4A 18 Z349 Supervision of normal pregnancy, unspecified
74 G442 Tension-type headache 4A 19 Z340 Supervision of normal first pregnancy
20 J06 Acute upper respiratory infections of multiple and unspecified sites
76 N390 Urinary tract infection, site not specified 4A 21 M545 Low back pain
Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or 22 L309 Dermatitis, unspecified
87 A150 without culture 4A 23 J02 Acute pharyngitis
91 J209 Acute bronchitis, unspecified 4A 25 K021 Caries of dentine
92 J03 Acute tonsillitis 4A
26 Z304 Surveillance of contraceptive drugs
93 K121 Other forms of stomatitis 4A
27 Z348 Supervision of other normal pregnancy
Lanjutan
ICDX yg belum terdapat di regulasi PPK dokter di FKTP
peringkat ICD X Deskripsi ICD X peringkat ICD X Deskripsi ICD X
kunj kunj
28 M069 Rheumatoid arthritis, unspecified 68 I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
31 Z308 Other contraceptive management 69 Z719 Counselling, unspecified
32 R50 Fever of other and unknown origin 70 O000 Abdominal pregnancy
34 Z000 General medical examination 71 R11 Nausea and vomiting
35 H527 Disorder of refraction, unspecified 73 I110 Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure
36 K29 Gastritis and duodenitis 75 H814 Verti of central origin
38 K006 Disturbances in tooth eruption 77 K050 Acute gingivitis
39 I500 Congestive heart failure 78 I119 Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure
42 Z34 Supervision of normal pregnancy 79 M792 Neuralgia and neuritis, unspecified
43 Z368 Other antenatal screening 80 T784 Allergy, unspecified
47 Z300 General counselling and advice on contraception 81 L308 Other specified dermatitis
48 H10 Conjunctivitis 82 M790 Rheumatism, unspecified
51 K029 Dental caries, unspecified 83 K052 Acute periodontitis
84 E780 Pure hypercholesterolaemia
52 K291 Other acute gastritis
85 R500 Fever with chills
53 K047 Periapical abscess without sinus General examination and investigation of persons without complaint
54 L30 Other dermatitis 86 Z00 and reported diagnosis
57 Z390 Care and examination immediately after delivery 88 K011 Impacted teeth
58 J068 Other acute upper respiratory infections of multiple sites 89 I11 Hypertensive heart disease
59 J060 Acute larynpharyngitis 90 K053 Chronic periodontitis
60 Z36 Antenatal screening 94 K296 Other gastritis
61 M139 Arthritis, unspecified 95 J40 Bronchitis, not specified as acute or chronic
62 Z30 Contraceptive management 96 M199 Arthrosis, unspecified
65 M13 Other arthritis 97 I15 Secondary hypertension
66 I159 Secondary hypertension, unspecified 99 R53 Malaise and fatigue
67 K02 Dental caries 100 R104 Other and unspecified abdominal pain
Daftar 7 ICDX level 4A dan 20 ICDX lain di Rawat Inap FKTP
ICDX Level 4A ICDX yg belum terdapat di regulasi PPK dokter di FKTP
peringkat ICD X Deskripsi ICD X
kunj
Level
Peringkat ICD X Deskripsi ICD X Kemampuan 1 O800 Spontaneous vertex delivery
3 O808 Other single spontaneous delivery
Single spontaneous delivery, 4 O80 Single spontaneous delivery
2 O809 unspecified 4A 5 O801 Spontaneous breech delivery
10 R509 Fever, unspecified
6 I10 Essential (primary) hypertension 4A Gastric ulcer, unspecified as acute or chronic, without
11 K259 haemorrhage or perforation
Non-insulin-dependent diabetes 12 O730 Retained placenta without haemorrhage
7 E110 mellitus with coma 4A 14 D696 Thrombocytopenia, unspecified
15 J46 Status asthmaticus
Diarrhoea and gastroenteritis of 16 K528 Other specified noninfective gastroenteritis and colitis
8 A09 presumed infectious origin 4A 17 O73 Retained placenta and membranes, without haemorrhage
9 J209 Acute bronchitis, unspecified 4A 18 K30 Dyspepsia
19 A01 Typhoid and paratyphoid fevers
13 A010 Typhoid fever 4A
20 N189 Chronic renal failure, unspecified
23 A90 Dengue fever [classical dengue] 4A 21 O660 Obstructed labour due to shoulder dystocia
22 Z304 Surveillance of contraceptive drugs
24 R50 Fever of other and unknown origin
Genital tract and pelvic infection following abortion and ectopic
25 O080 and molar pregnancy
26 H814 Vertigo of central origin
27 J069 Acute upper respiratory infection, unspecified
Estimasi angka rujukan rawat jalan non-spesialistik
Proporsi Rujukan non-spesialistik per ICDX level 4A
H521
E118
Pada 100 ICDX terbanyak RJTP, E11
E119
Hampir seluruh kunjungan
sebanyak 5,4 juta kunjungan J209
J45 Myopia dirujuk ke RS, karena
(6,3%) dirujuk ke RS. A150
L209
kebijakan BPJSK untuk refraksi
L029 harus dengan Sp.Mata
J459
J039
J03
A010

Terdapat 31 juta kunjungan dari H109

L20

27 ICDX level 4A yang seharusnya N390

B86

tuntas di FKTP dan sebanyak 1,4 G442

K297

juta (4%) dirujuk ke RS I10

K121
A09
J029
J111
J118
J11
J00
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
Analisis Level 4A pada 100 ICDX primer dengan
jumlah kunjungan terbanyak di Rumah Sakit
 Analisis pada 100 ICDX primer dengan jumlah kunjungan terbanyak
di Rumah Sakit
• Di RJTL, jumlah kunjungan 100 ICDX terbanyak setara dengan 86% total kunjungan seluruh ICDX, dan 86% total biaya
klaim seluruh ICDX.

• Di RITL, jumlah kunjungan 100 ICDX terbanyak setara dengan 59% total kunjungan seluruh ICDX dan 51% total biaya
klaim seluruh ICDX.

Sebaran diagnosis level 4A • Penilaian fungsi gate-keeper di

FKTP dilakukan melalui analisis
RJTL RITL
mendalam diagnosis level 4A yang
Jumlah ICD level 4A 15 20
dilayani di RS, baik rawat jalan
Jumlah kunjungan 100 ICDs 57 juta 5.6 juta (RJTL) maupun rawat inap (RITL).
% kunjungan ICD level 4A 2,5 juta 1,8 juta
Jumlah klaim biaya 100 ICDs 18,25 trilyun Rp 22,9 trilyun Rp • Untuk mendapatkan hasil yang
% biaya ICD level 4A 527 miliar Rp 5,4 trilyun Rp akurat, Kasus level 4A emergensi
dan Kasus level 4A rujukan dari
FKRTL akan dikeluarkan dalam
analisis ini
 Analisis ICDX level 4A di RS
Rawat Jalan di RS Rawat Inap di RS

Seluruh Jumlah kasus level 4A Seluruh Jumlah kasus level 4A

kasus ICDX tercatat kasus ICDX tercatat
level 4A 2.468.788 kasus level 4A 1.785.243 kasus

Kasus level 2,6% kasus termasuk Kasus level 1,8% kasus emergensi
4A non dalam kasus emergensi 4A non 1.753.555 kasus
emergensi 2.405.451 kasus emergensi

Kasus level 5,5% kasus rujukan Kasus level 39,2% kasus

4A rujukan dari RS (non-FKTP) 4A rujukan rujukan dari RS
dari FKTP 2.268.775 kasus dari FKTP 1.053.658 kasus

Analisis kriteria TACC sebagai dasar

rujukan dokter FKTP ke RS
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari
kriteria “TACC” (Time-Age-Complication-Comorbidity) berikut:

• jika perjalanan penyakit dapat Tidak terdapat indicator

Time digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati Golden Time Standard.
spesifik sehingga tidak
dapat dinilai dari variabel
data BPJSK.

• jika usia pasien masuk dalam kategori

Age yang dikhawatirkan meningkatkan risiko

komplikasi serta risiko kondisi penyakit
lebih berat.
Untuk umur dapat
dianalisis sebarannya saja

• jika komplikasi yang ditemui dapat

Complication memperberat kondisi pasien.

Dapat dinilai dari
keberadaan diagnosis
sekunder yang tercatat di
• jika terdapat keluhan atau gejala penyakit data BPJSK
Comorbidity lain yang memperberat kondisi pasien.
 Sebaran ICDX level 4A dengan dan tanpa diagnosis sekunder (DS)
Rawat Jalan di RS
Kunjungan dgn Kunjungan tanpa % Kunjungan % Kunjungan
Diagnosis ICD X Total Kunjungan
Diagnosis Sekunder Diagnosis Sekunder dgn DS tanpa DS
15 ICD X 2.268.775 599.781 1.668.993 26% 74%
J459 Asma 333.862 46.740 287.123 14% 86%
H521 Myopia 341.653 62.835 278.818 18% 82%
H524 Presbyopia 253.564 103.799 170.134 41% 59%
I10 Hipertensi 204.061 33.927 149.764 17% 83%
A099 Peradangan saluran cerna 196.431 86.753 122.698 44% 56%
H522 Astigmatism 162.686 39.988 109.678 25% 75%
E119 DM non-insulin tanpa komplikasi 167.307 74.181 93.126 44% 56%
H612 Impacted Serumen 100.165 58.691 76.068 59% 41%
J029 Faringitis akut 92.035 15.967 64.177 17% 83%
N390 Infeksi saluran kemih 81.806 18.526 63.280 23% 77%
T141 Perawatan luka terbuka 77.284 13.106 60.198 17% 83%
K297 Gastritis 68.108 10.223 57.885 15% 85%
A010 Demam Thypoid 65.327 5.129 49.367 8% 92%
R42 Vertigo 63.939 18.736 45.204 29% 71%
H520 Hypermetropia 60.548 11.182 41.475 18% 82%
 Sebaran ICDX level 4A dengan dan tanpa diagnosis sekunder (DS)
Rawat Inap di RS
Diagnosis ICD X Total Kunjungan Kunjungan dgn Kunjungan tanpa % Kunjungan % Kunjungan
Diagnosis Sekunder Diagnosis Sekunder dgn DS tanpa DS
20 ICD X 1.053.658 515.020 538.637 49% 51%
A010 Demam thypoid 208.437 84.365 124.072 40% 60%
A099 Peradangan pada saluran cerna 159.474 66.747 92.727 42% 58%
A91 DBD 67.579 26.029 41.550 39% 61%
J180 Bronkopneumonia 65.450 35.315 30.135 54% 46%
O809 Persalinan normal 59.457 59.215 242 100% 0%
J189 Pneumonia 55.184 36.253 18.931 66% 34%
I10 Hypertensi 51.794 31.012 20.782 60% 40%
N390 Infeksi Saluran Kemih 50.733 26.484 24.249 52% 48%
A090 GERD 49.432 17.474 31.959 35% 65%
E119 DM Non-insulin tanpa komplikasi 49.187 35.358 13.829 72% 28%
A90 Kejang demam 43.200 16.277 26.923 38% 62%
DM Non-insulin dengan komplikasi pada
E115 pembuluh darah 41.820 21.070 20.750 50% 50%
J459 Asma 37.825 11.786 26.039 31% 69%
K219 Infeksi pada saluran cerna 23.601 12.301 11.300 52% 48%
J029 Faringitis akut 18.533 7.038 11.495 38% 62%
R560 Suspek DBD 17.172 7.165 10.007 42% 58%
A150 TBC 16.200 9.458 6.742 58% 42%
J209 Bronkitis akut 13.634 5.060 8.573 37% 63%
R42 Vertigo 12.758 4.582 8.176 36% 64%
J350 Tonsillitis kronis 12.187 2.031 10.156 17% 83%
Proporsi kunjungan & Biaya Klaim ICDX Level 4A tanpa Diagnosis
Sekunder
Rawat Jalan di RS Maksimal rasio Rawat Inap di RS
rujukan non-

4,0% spesialistik dalam

KBK JKN sebesar 2% 16,2% Belum menjadi
indicator KBK JKN
Proporsi kunjungan level 4A
Proporsi kasus level 4A tanpa
tanpa diagnosis sekunder
diagnosis sekunder terhadap
terhadap seluruh rujukan FKTP
seluruh kasus rujukan FKTP

Rp357miliar Rp1,4 trilyun

Biaya klaim level 4A tanpa
Biaya klaim level 4A tanpa diagnosis sekunder, atau 11%
diagnosis sekunder, atau 2,8% terhadap biaya klaim kasus
terhadap biaya klaim kasus rujukan FKTP
rujukan FKTP
Proporsi level 4A terhadap 100 ICDX yang dirujuk FKTP menurut
provinsi
Rawat Jalan di RS Rawat Inap di RS
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
BANTEN
Wilayah Indonesia MALUKU UTARA Beberapa provinsi di
SUMATERA BARAT
DKI JAKARTA bagian timur memiliki PAPUA wilayah Indonesia
JAWA TIMUR
JAWA TENGAH
proporsi rujukan NUSA TENGGARA BARAT
GORONTALO
timur memiliki proporsi
KALIMANTAN TENGAH penyakit tingkat NUSA TENGGARA TIMUR yang rendah.
JAWA BARAT
SULAWESI BARAT kemampuan 4A lebih RIAU
SULAWESI BARAT
Hal ini dapat
SUMATERA UTARA tinggi. Kondisi ini KALIMANTAN UTARA disebabkan karena
ACEH
SULAWESI SELATAN disebabkan kurangnya MALUKU
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
secara geografis akses
KALIMANTAN BARAT
SULAWESI TENGGARA
ketersediaan obat dan SULAWESI TENGAH masyarakat lebih sulit
DKI JAKARTA
KALIMANTAN SELATAN lab penunjang di SULAWESI TENGGARA
jika harus dirujuk ke
KEPULAUAN RIAU
SUMATERA BARAT
daerah tersebut, sesuai JAWA TIMUR RS.
JAWA TENGAH
BALI dengan hasil Rifaskes, KALIMANTAN TIMUR
NUSA TENGGARA BARAT
KALIMANTAN UTARA 2019 KALIMANTAN TENGAH
BALI
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT
KALIMANTAN TIMUR
BANTEN
LAMPUNG
KEPULAUAN RIAU
SULAWESI TENGAH
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KALIMANTAN SELATAN
SUMATERA SELATAN SULAWESI UTARA
GORONTALO JAWA BARAT
RIAU JAMBI
NUSA TENGGARA TIMUR ACEH
BENGKULU SUMATERA SELATAN
JAMBI SUMATERA UTARA
PAPUA BARAT SULAWESI SELATAN
MALUKU BENGKULU
PAPUA KALIMANTAN BARAT
SULAWESI UTARA LAMPUNG
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Rangkuman
• Bila sesuai regulasi: Puskesmas rata-rata mempunyai kemampuan untuk menuntaskan
penanganan 33 jenis penyakit dari 124 jenis penyakit.
• Pada kondisi alternatif dengan persyaratan yang lebih longgar: Puskesmas rata-rata mempunyai
kemampuan untuk menuntaskan penanganan 48 jenis penyakit dari 118 jenis penyakit
(kemampuan tertinggi di Provinsi DI Yogyakarta dan terrendah di Provinsi Sulawesi Utara)
• Puskesmas terakreditasi mempunyai kemampuan yang lebih baik disbanding yang belum
terakreditasi.
• Puskesmas berstatus BLUD mempunyai kemampuan yang lebih baik dibanding yang belum
berstatus BLUD
• Rujukan kasus non-spesialistik sebesar 4%, lebih tinggi dari yang dianjurkan yaitu 2%.
(Terrendah Provinsi DI Yogyakarta dan tertinggi di Provinsi Sulawesi Utara)
 Tim Analisis
ThinkWell Institute (TWI) Indonesia: Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan (BKPK):

1. Dr. dr. Trihono, M.Sc 1. Dr. dr. Harimat Hendrawan, M.Kes

2. Halimah, SKM, M.Sc 2. Dr. dr. Teti Tejayanti, MKM
3. Nirwan Maulana, SE, M.Sc 3. Dr. Wahyu Pudji Nugraheni, SKM, M.Kes
4. Nadhila Adani, SE, M.Sc 4. Suparmi, SKM, MKM
5. dr. Edward Sutanto, MPH 5. Nirmala Ahmad Ma'ruf, SKM., Msi
6. Melyana Lumbantoruan, SKM, ME
7. Nurul Puspasari, SKM, MKM
8. Djunaedi, SKM
9. Elfys Ferdynan, S.Si

|39
 Salamat
Thank You

Obrigado
Merci
Asante

ধন্যবাদ
Terima kasih