MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Oleh Kelompok 7 Tk. 2.3:

Ni Luh Lela Tiana
Luh Putu Merta Tejayanti
Dokumentasi keperawatan ada beberapa
model yang sering dibahas dalam literatur
antara lain :
 SOR (Source – Oriented Record)
 POR (Problem- Oriented Record)
 PROGRESS NOTES
 CBE (Charting By Exception)
 PIE (Problems Intervention and Evaluation)
 FOCUS
 A. Source - Oriented Record
(Catatan berorientasi pd sumber)
 Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri
 Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit
 Perawat menggunakan catatan
keperawatan begitu pula multi disiplin
lain mempunyai cacatan masing-masing
Catatan berorientasi pada sumber
terdiri dari 5 komponen yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi

biodata pasien
2. Lembar order / instruksi
dokter
3. Lembar riwayat medik /
penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT SOR

 Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan
hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan, identifikasi masalah
baru dan penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis
 Keuntungan :
 Menyajikan data yang secara
berurutan dan mudah diidentifikasi
 Memudahkan perawat untuk secara
bebas bagaimana informasi akan
dicatat
 Format dapat menyederhanakan
proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon
klien atau hasil
Kerugian :
 Potensial terjadinya pengumpulan data
yang terpisah karena tidak berdasarkan
urutan waktu
 Kadang-kadang mengalami kesulitan
untuk mencari data sebelumnya tanpa
harus mengulang pada awal pencatatan
 Superficial pencatatan tanpa data yang
jelas
 utan
Lanj

 Memerlukan pengkajian data dari beberapa

sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien
 Waktu pemberian asuhan memerlukan
waktu yang banyak
 Data yang berurutan mungkin menyulitkan
dalam interpretasi / analisa
 Perkembangan klien sulit di monitor
 B. Problem – Oriented Record
(Catatan Berorientasi pada Masalah )

 Model ini memusatkan data tentang klien

didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien.
 Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
Model dokumentasi ini terdiri dari
empat yaitu :
1. Data Dasar
 Data yang berisi semua informasi yang telah
dikaji dari klien ketika pertama kali masuk
rumah sakit. Data dasar mencakup
pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
 Data dasar yang telah terkumpul
selanjutkannya digunakan sebagai sarana
mengidentifkasi masalah klien
 2. Daftar Masalah

 Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah

teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab
 Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan
tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh

12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda

hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kiri
tubuh
1A Defisit perawatan diri Ns. Siva
(Kebersihan tubuh,
eliminasi, makan)
1B Gangguan mobilitas fisik Ns. Nela
Inkontinensia total
1C Disfasia progresif Ns. Meta
1D Gangguan penyesuaian Dr. Alvin
2 sehubungan dengan Ns. Siwi
stresor kehidupan dan
dukungan sosial yang
kurang
3. Daftar Awal Rencana Asuhan

 Rencana asuhan ditulis oleh tenaga

yang menyusun daftar masalah.
 Dokter menulis instruksinya, sedang
perawat menulis instruksi keperawatan
atau rencana asuhan keperawatan
Perencanaan awal terdiri dari
tiga bagian :
Diagnostik
 Mengidentifikasikan apa pengkajian
diagnostik yang perlu dilakukan terlebih
dahulu.
 Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindah
pemenuhan kebutuhan klien.
 Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan
diagnostik sangat penting
Usulan terapi-dokter
 Mengintruksikan terapi khusus
berdasarkan masalah.
 Termasuk pengobatan, kegiatan
yang tidak boleh dilakukan, diit
penanganan secara khusus,
observasi yang harus dilakukan. Jika
masalah awal diagnosa
keperawatan, perawat dapat
menyusun urutan usulan tindakan
asuhan keperawatan.
Pendidikan klien-diidentifikasi
 Kebutuhan pendidikan klien bertujuan
jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi serius informasi atau
ketrampilan yang diperlukan oleh klien
untuk beradaptasi terhadap masalah
yang berkaitan dengan kesehatan
 4. Catatan Perkembangan (Progress
Notes)

 Progress Notes berisikan perkembangan /

kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yang sama
 Beberapa acuan progress note dapat
digunakan antara lain :
 SOAP
(Subyektif data, Obyektif data, Analisis /
assesment dan Plan)
 SOAPIER
(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi,
Revisi)
 PIE
( Problem – Intervensi – Evaluasi )
Data dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan
Perkembangan

Data Subyektif 1. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:

Data Subyektif 2. 1.
Data Obyektif 2.
3. dst
 Keuntungan
 Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik
 Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah
tersebut membantu mengingatkan perawat untuk
suatu perhatian
 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan
 Kerugian
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
dalam daftar masalah
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
 P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
 Pedoman PENULISAN Catatan
SOAPIER
 Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan
data SOAP
 Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
seara berurutan
 Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
 Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
 Masalah yang belum pasti harus didaftar
dicatatan sementara
 Tuliskan data subyektif apa adanya
 Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan
atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien
 Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
 Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
 Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
Jika hanya menggunakan SOAP :
 Evaluasi respon klien terhadap intervensi
dicatat untuk mendukung data
 Pergunakan A ( assessment) tidak hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian,
tetapi juga evaluasi respon klien
terhadap intervensi
 C. PROGRESS- ORIENTED RECORD
(Catatan Berorientasi Pada
Perkembangan/ Kemajuan )

 Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan

perawat, Flowsheet dan catatan pemulangan
atau ringkasan rujukan.
 Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah
diuraikan sebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasi pada
masalah
 Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam,
meliputi berbagai informasi tentang :
 Pengkajian berbagai tenaga
keperawatan tentang klien misalnya :
warna kulit pucat atau merah , urin
berwarna gelap atau keruh.
 Tindakan keperawatan yang bersifat
mandiri seperti perawatan kulit,
pendidikan kesehatan, melakukan
kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.
 Tindakan keperawatan bersifat
pendelegasian misalnya memberi obat atau
tindakan penanganan lain yang
diinstruksikan oleh dokter.
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan
keperawatan.
 Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan.
 Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan,
misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial
atau pemuka agama.
 Lembar Alur ( Flowsheet)
 Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif
 Termasuk data klinik klien tentang tanda–tanda
vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu),
berat badan, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24
jam, catatan pengobatan catatan harian tentang
asuhan keperawatan
 Flowsheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan dengan
mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang terdapat
pada flowsheet. Oleh karena itu
flowsheet lebih sering digunakan di unit
Gawat darurat, terutama data fisiologis.
 Catatan Pemulangan daringkasan
rujukan
 Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika
klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan.
 Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif,
pengobatan terakhir, penangan yang masih
harus diteruskan, kebiasaan makan dan
istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri,
jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan
agama.
 Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :
 Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:
mengganti balutan, urutan perawatan luka )
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada
klien
 Menguraikan kemampuan klien dalam
melakukan ketrampilan tertentu
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga
dalam asuhan
 Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
 Informasi untuk klien hendaknya :
 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan
mudah dipahami oleh klien
 Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu
misanya cara menggunakan obat dirumah perlu
diberi petunjuk tertulis
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu
diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
 Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang
perlu dilaporkan kepada dokter
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon
tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien
 CHARTING BY EXCEPTION
(CBE)
 Charting by exception adalah sistem dokumentasi
yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpan dari keadaan normal
atau standar.
 Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan
waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
digunakan untuk asuhan langsung pada klien
CBE mengintegrasikan dua komponen kunci
yaitu:
 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan
menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standar khusus
yang disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
 Standar terkait dengan keberhasilan
misalnya pola keberhasilan meliputi
perawat harus memastikan bahwa sprai
klien telah diganti tiga sekali atau jika
diperlukan
 Kemudian diberi tanda (V) pada kotak
standar rutin yang terdapat dalam catatan
grafik
 Keuntungan
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi
 Data yang tidak normal nampak jelas
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan
dipahami
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
 Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
 Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien
secepatnya
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat
tidur klien
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam
dokumentsi
 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai
catatan yang permanen
 Kerugia
n
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada “checklist”
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
 Pencatatan rutin sering diabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin
ilmu lain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian
 Pedoman Penulisan CBE
 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada
waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi
untuk semua diagnosa keperawatan
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada sat klien pulang
 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensi
 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan
 E. PROBLEM INTERVENTION DAN
EVALUATION (PIE)
 Suatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan
 Penggunaan
 Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
 Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari.
 Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.
 Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar
pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya
 Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga
(8 jam)
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama
dengan masalah yang kronis
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat
dalam “ Flowsheet “
 Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang
spesifik
 Keuntunga
n
 Memungkinkan penggunaan proses
keperawatan
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan
dapat dihubungkan
 Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan
yang kontinue karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk
sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan
Kerugian
 Tidak dapat dipergunakan untuk
pencatatan untuk semua disiplin ilmu
 Pembatasan rencana tindakan yang tidak
aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan
 PENULISAN SOAP (IE)
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan
29/10/2006 08.00 S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya
12.00 mau puding roti buatan istri saya”
14.00 O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.
I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet
berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung
siang ini.
E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan
mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.
 PENULISAN PIE
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat

12.00 berdiri. Mengeluh pusing pada saat
berubah posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor
internal / eksternal (Lihat NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk meminta
bantuan bila akan turun dari tempat tidur.
Bel panggil diletakkan dalam jangkauan
pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur. Pasien
masih merasa pusing dan mengalami
perubahan ortostatik.
 F. FOCUS
(Process Oriented System )
 Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–orientasi
dan klien–fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi
asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan ,
format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3
kolom
1) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif
yang mendukung dokumentasi fokus
2) Action : Merup tindakan keperawatan
yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan
klien
3) Response : Menyediakan keadaan
respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan
 Penggunaan

 Focus dapat dipergunakan untuk

menyusun fungsi DAR sebagai
kunci dan pedoman terhadap
kewajiban orientasi proses
 Keuntungan
 Istilah FOCUS lebih luas dan positif
dibandingkan penggunaan istilah problem
 Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi
adalah diagnosa keperawatan
 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawtan
 Catatan rencana keperawatan merupakan
pencatatan berdasarkan tanda focus yang
memudahkan informasi untuk dikenali
 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan
pada beberapa bagian pada format
 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti
oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan
proses pencatatan mengunakan istilah yang
umum
Kerugian
 Penggunaaan pencatatan Action dapat
membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau telah dilaksanakan
 Penggunaan FOCUS pada kolom tidak
konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan
 Model pendokumentasian bervariasi,
tergantung ketentuan institusi yang telah
disepakati. Pada dasarnya hal itu
mempunyai maksud dan tujuan yang
sama yaitu mengacu pada orgensi
dokumentasi sebagai sesuatu yang
berharga ditinjau dari aspek, legal, aspek
komunikasi, aspek keuangan, aspek
pendidikan, aspek penelitian, aspek
akreditasi dan sebagai jaminan mutu.
Tgl Jam D : Data A : Action R : Response

DS : T: R:
Perih daerah 1. Mengkaji pola BAB klien Keluhan klien berkurang
rectal 2. Memonitor daerah rectal Frekuensi BAB 2 x
DO : dari iritasi
BAB > 3 kali 3. Memotivasi hygiene
Lembek (+) perseorangan
Lendir (+) 4. Mengobservasi
Darah (+) perkembangan KU klien

BP :
Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proses
infeksi bakteri sbg
penyebab diare

LW :
Diagnosa medis sesuai
dengan protap limpah
wenang.
 KESIMPULAN
 Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap,
obyektif dan dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut
pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan
lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk
memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan
pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam
kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektif
OM SANTIH SANTIH SANTIH OM