ASESMEN SEVERITY INDEX

Informasi yang terkandung dalam ASI

Status Demografi

Status Riwayat medis

Status dukungan hidup

Riwayat penggunaan alkohol dan Napza lainnya

Informasi legal

Riwayat keluarga / sosial

Riwayat psikiatris
Memulai wawancara
Perkenalkan diri sendiri
Jelaskan tujuan asesmen:
Terkait program wajib lapor
Memperoleh informasi yg menyeluruh
Menyusun rencana terapi
Berlaku asas kerahasiaan
Fungsi kartu pasien / kartu wajib lapor
Menjelaskan aturan umum dlm pengisian
formulir
Aturan umum pengisian formulir
1.Anda akan menerima pertanyaan-pertanyaan
menggunakan instrumen yang terstandarisasi
2.Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan terkait dengan 7
aspek atau domain utama dalam kehidupan anda, yaitu
riwayat medis anda yang tidak terkait dengan penggunaan
Napza anda, status dukungan hidup yang anda terima
hingga saat ini, riwayat penggunaan Napza termasuk
alkohol anda, riwayat keterlibatan anda dalam masalah
legal, kondisi keluarga dan sosial anda, serta riwayat
psikiatris yang mungkin pernah anda alami.
3.Waktu yang akan kita habiskan sekitar 25 hingga 30
menit
4.Setiap satu aspek atau domain selesai diisi, saya akan
bertanya pada anda tentang seberapa besar anda
terganggu karena masalah tersebut dan seberapa perlu
anda menerima intervensi atau pertolongan dalam
domain tersebut, yang diterjemahkan dalam skala
sebagai berikut:
0 tidak perlu pertolongan sama sekali
1 ringan (sedikit memerlukan pertolongan)
2 sedang
3 berat
4 sangat berat (sangat memerlukan pertolongan)

5.Seluruh informasi yang diperoleh bersifat rahasia

6.Anda memiliki hak untuk menolak menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang anda rasakan tidak nyaman atau merasa
sangat pribadi atau terlalu menyakitkan. Beritahu saja saya,
seperti misalnya, “saya tidak ingin menjawab pertanyaan
tersebut”. Lebih baik kita kosongkan daripada kami
memperoleh jawaban yang tidak akurat.
7.Ada dua periode waktu yang akan ditanyakan pada diri
anda, pada berbagai pertanyaan dalam instrumen ini, yaitu:
a. Dalam 30 hari terakhir (atau sebulan terakhir)
b. Sepanjang hidup anda
Teknik wawancara yg dianjurkan
Gunakan pertanyaan terbuka
Ajukan dg cara yg langsung
Tidak konfrontatif
Menggunakan bahasa yg mudah
dipahami klien
Dapat mengajukan pertanyaan tambahan
di luar formulir bila dirasa penting
Lakukan klarifikasi atas respons /
jawaban klien
Bila terdapat klien mengalami kesulitan
memahami banyak pertanyaan,
HENTIKAN/TUNDA wawancara
 Bagian kepala kuesioner
Tanggal Kedatangan:
Nomor rekam medik:
Nama: (sesuai KTP / identitias lainnya)
Alamat tempat tinggal: alamat terakhir/ alamat tujuan/
alamat dimana pasien paling sering tinggal
Telepon/HP: rumah / HP / telpon tetangga / keluarga /
teman dekat
Usia:
Jenis kelamin:
Informasi Demografis
1. Status perkawinan.
2 Riwayat pendidikan: cantumkan kode
pendidikan terakhir
 Riwayat Medis
1. Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah
Narkotika:
2. Riwayat penyakit kronis:
3. Saat ini sedang menjalani terapi medis?
Cantumkan bila pasien saat ini dalam program terapi
tertentu, terkait kondisi medis apa dan jenis terapi
medis yang dijalani saat ini, misalnya pengobatan
insulin karena kondisi diabetes.
4. Status kesehatan:
Apabila pasien tidak keberatan, tanyakan bagaimana
hasil tes-tes tersebut
Status dukungan hidup
1. Status pekerjaan:
Bila tidak ada pekerjaan/kegiatan, langsung ke nomor 4.
2. Bila bekerja, pola pekerjaan:
• Penuh waktu ≥ 35 jam/minggu.
• Paruh waktu ≤ 35 jam /minggu, tapi teratur dan terus
menerus
• Pekerjaan tidak tentu < 35 jam/minggu, tetapi tidak
memiliki jadwal tetap.
3. Kode pekerjaan: kategori Holingshead.
4. Ketrampilan teknis yang dimiliki:
5. Adakah yang memberi dukungan hidup bagi anda?
6. Bila ya, siapakah?
7. Dalam bentuk apakah?
 Kategori Hollingstead
1. Eksekutif pengambil keputusan tertinggi, profesional utama,
pemilik perusahaan besar
2. Manajer bisnis ukuran menengah; profesi (mis. dokter, perawat,
apoteker, pekerja sosial profesional, guru, psikolog, dll
3. Tenaga administratif, penyelia (supervisor), pemilik perusahaan
kecil (mis. perusahaan roti, show room mobil kecil, dll),
dekorator, aktor, agen perjalanan, dll
4. Klerk, sales, teknisi, bisnis kecil (kasir bank/teller, petugas
pembukuan, juru gambar, pencatat waktu, sekretaris)
5. Manual terlatih (biasanya dalam menjalankan tugas, perlu
menerima pelatihan), misalnya tukang roti, tukang cukur,
montir, juru masak, montir, tukang cat, penjahit, dll
6. Semi-terlatih, mis. pembantu rumah sakit, tukang cat, pelayan,
pelayan, supir, dll
7. Tidak terlatih (pembantu, penjaga, buruh, tukang parkir, dll)
Riwayat penggunaan napza
Daftar zat yg umum digunakan
Alkohol : Bir, anggur (wine), liquor, sopi, tomi, dll
Heroin : Smack,H, Horse, Brown Sugar
Metadon: Dolophine, LAAM
Opiat: Heroin, Putaw, Candu, Morfin, Kodein, dll
Bufrenorfin: Subutex, subokson, dll.
Barbiturat: Nembutal, Seconal, , Pentobarbital, dll
Sedatif/hipnotik: Alprazolam, Calmlet, Valium, Rivotril, dll
Kokain: Kristal Kokain, Free-Base Cocaine, Crack,
Amfetamin: Metamfetamin, Shabu, Khat, Ritalin,
Kanabis: Marijuana, Hashish, Bhang, Ganja
Halusinogen: LSD (Acid), Meskalin, Psilocybin , PCP
MDMA, Ekstasi, dll
Inhalan: Nitrous Oxide (Whippits), lem aica aibon,
Bensin, dll

Asesor perlu bertanya atas kemungkinan zat2 lain yg tdk masuk dlm
golongan di atas, tetapi lbh sebagai prekursor spt dekstro, triheksipenidil,
katinona
 Cara pakai
Oral (kode 1);

Nasal/suppositoria/sublingual (kode 2);

Dirokok (kode 3);

Suntik intra muskular (kode 4);

Suntik intravena (kode 5)

Bila terdapat 2 atau lebih
cara penggunaan suatu
zat:
Pilih yg risikonya lebih tinggi atau cara yg paling
lama digunakan
Penggunaan sepanjang hidup
Ditulis dlm satuan tahun

Penggunaan 6 bulan ke atas dibulatkan jd 1 tahun

Mencatat periode penggunaan tetap zat tertentu

• Frekuensi 3x atau lebih / minggu
• Hanya 2 hari / minggu atau tdk tentu tapi selalu
problematik
• Binge drinking in one sitting
Penggunaan 30 hari terakhir
Berapa hari dalam sebulan terakhir klien
menggunakan zat yang dimaksud
Yang ditanyakan adalah jumlah hari,
bukan dosis harian
Jenis zat utama yg disalahgunakan

Berdasarkan lama penggunaan (tahun)

Seringnya menjalani terapi terkait zat tsb

Riwayat konsekuensi problematik setiap

menggunakan zat tsb
Bila tdk ada indikasi jelas, biarkan klien
menentukan zat utamanya
Pertanyaan lanjutan riwayat napza

14.Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi?

15.Jenis terapi rehabilitasi yang dijalani

16.Pernahkah mengalami overdosis?

17.Waktu overdosis

18.Cara penanggulangan overdosis:

Riwayat Legal
Riwayat Keluarga
Situasi tempat tinggal 3 thn belakangan
• Bila terdapat beberapa situasi, pilih yg paling
lama;
• Bila lamanya kurang lebih sama, pilih situasi yg
paling akhir
• Lingkungan terkontrol: secara teoritis sulit
diperoleh napza
• Kondisi tdk stabil: berpindah-pindah tanpa wkt yg
jelas, dpt pula tinggal di fasum (masjid, GOR, dll)
Riwayat Keluarga
Hidup dengan seseorang yang
menyalahgunakan zat saat ini ?
• Saudara kandung/tiri
• Pasangan
• Ayah/Ibu
• Oom/tante
• Teman
• Lainnya : ……………
Konflik serius dlm hub sosial
 Rentang Waktu

30 hari terakhir | Sepanjang hidup

Riwayat Psikiatris
Catatan
tidak merupakan akibat langsung dari
penggunaan zat
Kecuali poin 5,6 dan 7 tetap dicatat
meskipun terjadi disebabkan oleh atau
berhubungan dengan penggunaan
zat/alkohol  perhatian selama
perawatan
Pengisian data lainnya
Pemeriksaan fisik
Kesimpulan
Diagnosis Kerja (ICD X)
Rencana Terapi
Persetujuan Klien, Petugas dan
Dokter
Prinsip Penegakkan Diagnosis
Diagnosis tidak selalu dapat diperoleh
pada asesmen awal
Diperlukan informasi tambahan dari kelg
atau org yg mengantar
Yakinkan klien dalam kondisi sadar
penuh, tidak dibawah pengaruh Napza,
sehingga tidak mengacaukan informasi yg
diperoleh
Diagnosis bisa saja berubah setelah
dilakukan pemeriksaan atau asesmen
Kriteria diagnosis intoksikasi (DSM-IV)
Perkembangan gejala intoksikasi Napza yg
spesifik yg seringkali disebabkan krn
penggunaan zat yg baru
Adanya perubahan perilaku & psikologis yg
maladaptif krn efek zat thd sistem saraf pusat &
berkembang selama atau segera sesudah
penggunaan zat tsb
Gejala-gejala tersebut diatas bukan disebabkan
oleh karena suatu kondisi medis umum atau
gangguan mental lainnya
Kriteria diagnosis untuk putus zat (DSM-IV)
Perkembangan sindrom zat spesifik yang
disebabkan karena penghentian (atau
pengurangan) penggunaan zat yang telah lama
digunakan;
Sindrom zat spesifik secara klinis menyebabkan
masalah atau gangguan yang signifikan dalam
fungsi sosial, pekerjaan, atau area penting
lainnya;
Gejala-gejala tersebut bukan disebabkan oleh
karena suatu kondisi medis umum dan atau
gangguan mental lainnya
 Kriteria diagnosis ketergantungan zat
(DSM-IV)
Pola penggunaan zat yg maladaptif
Secara klinis mengarah pd gangguan signifikan dlm kurun
waktu 12 bln terakhir & diperlihatkan dgn 3 atau lebih
item di bawah ini:
1. Toleransi
2. Putus zat
3. Zat sering digunakan dlm Σ besar / periode lama
4. Keinginan yg kuat / tdk berhasil mengontrol
penggunaan
5. Waktu habis utk mencari & menggunakan zat
6. Meninggalkan aktivitas sosial, pekerjaan, rekreasional
7. Tetap menggunakan sekalipun tahu dampak negatif
Kriteria diagnosis ketergantungan
zat (DSM-IV)..lanjt…
Tentukan apakah kondisi klien:
 Denganketergantungan fisiologis
Tanpa ketergantungan fisiologis
Tentukan perjalanan penyakitnya:
Remisi total awal (1 – 12 bulan) tanpa kriteria
ketergantungan
Remisi parsial awal (1 – 12 bulan) dg satu / lebih kriteria
ketergantungan
Remisi total berkelanjutan: tanpa kriteria
ketergantungan selama 12 bln atau lebih
Dan lain-lain
Pedoman diagnosis ggn mental & perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif (PPDGJ III)

F10.– Ggn mental & F16.-- …

perilaku akibat halusinogenika
penggunaan alkohol F17.-- … tembakau
F11.-- … opioida F18.-- … inhalansia
F12.-- … kanabinoida F19.-- … multipel
F13.-- …
sedatif/hipnotik Tambahkan kode
F14.-- … kokain empat & lima
F15.-- … stimulansia karakter utk kondisi
(incl kafein) klinis
Kesimpulan derajat keparahan
Contoh pengisian
Resume masalah:
Nick memiliki riwayat ketergantungan ganja yang
saat ini berada pada tahap remisi awal. Sudah 6
bulan tidak menggunakan ganja, namun sesekali
minum alkohol. Kondisi fisik tiga bulan terakhir ini
batuk-batuk. Pemeriksaan fisik ditemui ronkhi kasar
di paru kanan. Tidak mengalami masalah psikiatris
bermakna, belum pernah dihukum, namun pernah
ditangkap krn pemilikan 1 linting ganja. Saat ini
masih hidup dengan pasangan, belum menikah.
Pekerjaan tidak tetap, sebagai tour guide
 Contoh kasus 1
 Nn Sri Rahmawati, merupakan pramugari di salah satu maskapai nasional,
saat ini berusia 20 tahun, bekerja sebagai pramugari sudah 4 tahun. Pasien
terkena razia di diskotek 1 hari yang lalu sebelum ke klinik IPWL.
Pendidikan terakhir SMA, lalu pasien mendaftar untuk menjadi siswa
pramugari.
 Pasien mengenal narkoba sejak SMA kelas 2, saat itu pasien merasa
frustasi, terkait kondisi di rumah yang tidak kondusif, orang tua pasien
berkonflik, sering terjadi pertengkaran, sebelum akhirnya bercerai. Oleh
karena itu pasien lebih sering berkumpul dan menginap di rumah teman-
temannya. Saat sedang bercerita mengenai masalahnya, pasien diberi tahu
agar minum riclona, agar beban pikiran pasien berkurang, akhirnya pasien
menjadi sering minum riclona, namun tidak banyak, hanya satu tablet
setiap hari. Minum riclona berhenti setelah kedua orang tuanya bercerai.
Lalu pasien tinggal bersama ibunya. Klien mungkin hanya sempat minum
riklona sekitar 7 bulan.
 Pasien mengenal shabu dan Inex setahun terakhir dari pacarnya yang dikenal di tempat
diskotik. Biasanya pasien pakai bersama pacar, lebih sering seminggu 1-2 kali, atau pada
saat off tidak ada jadwal terbang. Biasanya pacar beli paket shabu 400ribu, lalu dipakai
berdua. Kadang kalau merasa kurang bisa nambah beli paket 200 rb lagi. Klien memakai
shabu terakhir sekitar 3 hari yang lalu. Setelah itu pasien melakukan hubungan seksual
bersama pacar. Dalam 1 bulan ini klien sudah memakai shabu sekitar 5 kali. Frekuensi
pemakaian shabu cenderung meningkat sebelumnya sekitar 1x/bulan. Jika sedang tidak
memakai klien sering merasa lemas dan ada keinginan memakai shabu supaya lebih
fresh, tetapi klien tidak berani memakai saat masih kerja.Klien tetap bekerja
 Inex hanya dikonsumsi saat ke diskotik kalau diajak pacar/ temannya frekuensi sebulan
sekali sekitar ½ s.d 1 butir. Klien baru 1x pakai inex bulan ini.
 Ganja disangkal, heroin disangkal, narkoba lain disangkal.
 Pasien minum alkohol saat ada ajakan teman. Frekuensi 1-2 x bulan. Jenis alkohol yang
biasa diminum cocktail vodca, chivas sekitar 1 -2 gelas sloki (25 ml). Pasien mulai
mencoba alkohol pertama kali sekitar 2 tahun yang lalu. Terakhir diminum tadi malam.
Bulan ini klien baru minum 2x.
 Saat ini pasien tinggal bersama teman-temannya di apartemen milik perusahaan,
kadang-kadang jika off pasien pulang ke rumah ibunya. Ibunya telah menikah lagi dan
mempunyai satu anak. Menurut pasien ayah tirinya baik dan sayang kepada pasien.
Sementara terhadap ayah kandung pasien merasa benci hingga sekarang, meskipun
dalam hati kecil pasien ingin bisa berkomunikasi dengan ayah kandungnya. Teman-
teman satu apartemen juga ada yang memakai shabu dan Inex. Namun, klien jarang
memakai shabu bersama temannya.
 Pasien belum pernah bermasalah dengan hukum, baru kali ini pasien tersandung masalah,
dan menjadi pikiran pasien, pasien sedikit khawatir pekerjaannya hilang akibat kasus ini.
Pasien tidak merasa sering marah-marah atau tidak dapat mengontrol perilakunya, dan
merasa tidak ada kesulitan dalam berpikir. Pasien tidak pernah mengalami ada halusinasi baik
suara maupun melihat sesuatu.
 Pasien pernah di rawat di rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas, namun hanya semalam.
Tidak ada patah tulang, tidak pingsan hanyabmerasa pusing dan badan lemas Kecelakaan
terjadi ketika pasien pulang dari diskotik bersama pacar, dan pacar agak mabuk. Kejadian ini
terjadi 4 bulan yang lalu. Saat ini pasien telat menstruasi 4 minggu dan dari tes kehamilan
didapatkan hasil positif. Hal ini membuat pasien terpikir untuk menggugurkan kandungan,
namun masih ragu hingga akhirnya terkena razia. Menurut pasien pacar mau untuk
bertanggung jawab. Keluarga pasien belum tahu jika pasien sedang hamil. Pasien belum
pernah tes hiv, namun pernah melakukan tes hepatitis b dan vaksinasi pada saat menjadi siswa
pramugari, tes hepatitis c belum pernah. Jika melakukan hubungan seksual dengan pacar,
pasien jarang memakai kondom.
 Pasien menyangkal ada konflik dengan orang lain saat ini. Meski kadang bertengkar dengan
ibu, namun setelah itu bisa berbaikan, tidak berkepanjangan. Konflik yang terjadi justru
dengan ayah kandung, pasien merasa ayahnya yang menyebabkan perceraian terjadi, hingga
pasien masih merasa benci hingga sekarang.
 Pemeriksaan fisik pasien dalam kondisi baik, tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan urin
penunjang negatif untuk semua parameter. Darah rutin, Hb : 12, Trombosit 304.000, leukosit
8000, eritrosit 3.2 juta. Fungsi hati dan ginjal baik. HCG tes positif. Saat ini pasien hanya
mengeluh masih sering mual.
Tanggal
: 15 Februari 2018
Kedatangan
Nomor Rekam
Medik :
Nama Nn. Sri Rahmawati
: Usia: 20 th
Alamat tempat Jl. Ngagel Madya V/22
:
tinggal Jenis Kel: Perempuan
Telp/HP : 081230563456

Belum Menikah = 1
Menikah = 2
1. Status Perkawinan :

INFORMASI
Duda / Janda = 3 1
1 DEMOGRAFIS Tamat SD =1
Tamat SLTP = 2
2. Pendidikan terakhir : Tamat SLTA = 3
Tamat Akademi = 4

Tamat PT = 5 3
 Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkotika
STATUS MEDIS
Jenis Penyakit Dirawat tahun Lamanya
1. Cedera ringan pasca
Kehamilan Pertama kecelakaan 2017 (4 bln yll) 1 hari
Uk= ±4 mgg
KU : telat mens, mual
Riwayat penyakit kronis : Ya = 1 Tidak = 0 0
2.
Jenis Penyakit :
2 Saat ini sedang
Skala Penilaian menjalani terapi
Pasien 3. medis ? Ya = 1 Tidak = 0 0
Jenis terapi medis yang dijalani saat ini:
Tidak ada
0 4.
Status Kesehatan
4.1 HIV
Apakah Pernah Di Tes
Ya = 1 Tidak = 0 0
4.2 Hepatitis B Ya = 1 Tidak = 0 0
4.3 Hepatitis C Ya = 1 Tidak = 0 0
 STATUS PEKERJAAN Tidak bekerja = 1
/ DUKUNGAN HIDUP Bekerja = 2
Mahasiswa / pelajar = 8
1. Status pekerjaan
Ibu rumah tangga = 9
2
Tanggal asesmen Purna waktu = 1
(15 / 2/2018) 2. Bila bekerja, pola pekerjaan : Paruh waktu = 2
Tidak tentu = 99 1
3. Kode Pekerjaan : (lihat petunjuk)
3 Keterampilan teknis yang -
4.
Skala Penilaian dimiliki: ……………………………………………….....
Pasien Adakah yang memberi
5. Ya = 1 Tidak = 0 0
dukungan hidup bagi anda ?
0 6. Bila Ya, siapakah ? …………………………………………………..
Dalam bentuk apakah?
Finansial Ya = 1 Tidak = 0 0
7. Tempat tinggal Ya = 1 Tidak = 0 0
Makan Ya = 1 Tidak = 0 0
Pengobatan
/Perawatan Ya = 1 Tidak = 0 0
 Jenis Cara Penggunaan
STATUS PENGGUNAAN
NARKOTIKA 1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV 5. IV
Jenis Napza Sepanjang Cara Pakai
30 Hari terakhir Hidup (Thn)
D.1 Alkohol 02 02 1
Tanggal asesmen D.2 Heroin 00 00 -
(15/02/2018) D.3 Metadon / Buprenorfin 00 00 -
D.4 Opiat lain / Analgesik 00 00 -
Skala 00 00 -
D.5 Barbiturat
Penilaian
Pasien D.6 Sedatif / Hipnotik (Riclona) 00 01 1
D.7 Kokain 00 00 -
D.8 Amfetamin (Sabu) 05 01 3
D.9 Kanabis 00 00 -
4 D.10 Halusinogen (Ekstasi) 01 01 1
1 D.11 Inhalan 00 00 -
D.12
Lebih dari 1 zat / hari (termasuk alkohol 00 00 -
13. Jenis zat utama yang disalahgunakan : Shabu

14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ? Ya = 1 Tidak = 0 0

Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani ? Tidak Pernah
15.
Keterangan : …………………………………………………………………………………..
16. Pernahkah mengalami overdosis ? Ya = 1 Tidak = 0 0
17. Bila ya, kapan dan bagaimana penanggulangannya
18. Waktu overdosis :
Cara penanggulangan Perawatan di RS = 1
19. Perawatan di Puskesmas = 2
Sendiri = 3
 Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan
dituntut dengan hal berikut :
STATUS LEGAL
1. Mencuri di toko / vandalisme 00
2. Bebas bersyarat / masa percobaan 00
Tanggal asesmen 3. Masalah narkoba 01
(15/02/2018) 4. Pemalsuan 00
5. Penyerangan bersenjata 00
Skala Penilaian 6. Pembobolan dan pencurian 00
Pasien 7. Perampokan 00
8. Penyerangan 00
5
9. Pembakaran rumah 00
Perkosaan
2 10.
11. Pembunuhan
00
00
12. Pelacuran 00
13. Melecehkan pengadilan 00
lain-lain ;
……………………………………………………………………………………
14. ……… 00
(masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan anak-
anak (sebelum usia 18) kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa).

Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis

15. hukuman? 00
 Riwayat keluarga / Sosial Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini?
Dengan pasangan & anak = 1 Dengan teman = 6

Tanggal asesmen
(15/02/2018)
1.
Dengan pasangan saja = 2
Dengan anak saja = 3
Dengan orang tua = 4
Dengan Keluarga = 5
Sendiri = 7
Lingkungan terkontrol = 8
Kondisi yang tidak stabil = 9
6
(Pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi yang berganti-
Skala Penilaian ganti maka pilihlah situasi yang paling terakhir)
Pasien
2. Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah
penyalahgunaan zat sekarang ini? Ya = 1 Tidak = 0 1
Jika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut)
2 1
2
3
Saudara kandung / tiri
Ayah / Ibu
Pasangan
Ya = 1
Ya = 1
Ya = 1
Tidak = 0
Tidak = 0
Tidak = 0
0
0
0
3.
4 Om / tante Ya = 1 Tidak = 0 0
6
5 Teman Ya = 1 Tidak = 0 1
6 Lainnya : ……………………………… Ya = 1 Tidak = 0 0
Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan :
30 hari Sepanjang
terakhir hidup
1 Ibu 0 0
2 Ayah 1 1
3 Adik / kakak 0 0
4. 4 Pasangan 0 0
5 Anak - anak 0 0
6 Keluarga lain yang berarti (jelaskan ……………………….) 0 0
7 Teman akrab 0 0
8 Tetangga 0 0
9 Teman sekerja 0 0
(Ya = 1 Tidak = 0)
 STATUS Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut
PSIKIATRIS ini (yang bukan akibat langsung dari 30 hari Sepanjang
terakhir hidup
penggunaan Napza)

Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa,

1.
kehilangan minat, susah konsentrasi
0 0
Mengalami rasa cemas serius / ketegangan,
Tanggal asesmen 2. 0 0
gelisah, merasa khawatir berlebihan?

7 Mengalami halusinasi (melihat / mendengar

3.
sesuatu yang tidak ada obyeknya )
(15/2/2018) 0 0
Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada
Skala Penilaian Pasien 4.
sesuatu
0 0

0 5.
Mengalami kesukaran mengontrol perilaku
kasar, termasuk kemarahan atau kekerasan
0 0
6. Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri ? 0 0
7. Berusaha untuk bunuh diri ? 0 0
8. Menerima pengobatan dari psikiater ? 0 0
2. Nadi : 78 x/ menit
3. Pernapasan (RR) : 20 x/ menit
4. Suhu (celcius) : 36.8
Pemeriksaan Sistemik :
Sistem jantung Sistem saraf
Sistem pencernaan dan pembuluh Sistem pernapasan pusat THT dan kulit Keterangan
darah
5.
dbn dbn dbn dbn dbn

Hasil Urinalisis
0
Benzodiazepin Ya = 1 Tidak = 0 0
Kanabis Ya = 1 Tidak = 0 0
6. Opiat Ya = 1 Tidak = 0 0
Amfetamin Ya = 1 Tidak = 0 1 (+)
Kokain Ya = 1 Tidak = 0 0 (-)
tdk
Barbiturat Ya = 1 Tidak = 0 diperiksa
tdk
Alkohol Ya = 1 Tidak = 0 diperiksa
LAMPIRAN 1. Formulir Asesmen & Petunjuk Pengisian Formulir
FORMULIR HASIL ASESMEN
Tgl Kedatangan : 15/02/2018
Nomor Rekam :
medik
Nama : Nn. Sri Rahmawati
Alamat : Jl. Ngagel Madya V/ 22
Kesimpulan MASALAH YANG DIHADAPI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Medis
Pekerjaan/ Dukungan
Napza
Legal
Keluarga/ Sosial
Psikiatris
DIAGNOSA Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis Napza F 15. 24 (lihat petunjuk pengisian)
KERJA Diagnosis Lainnya G1P0A0 Uk 4 minggu

RENCANA Resume Masalah Klien perempuan, 22 th, pramugari, sedang hamil anak pertama Uk 4 mgg, belum menikah.
TERAPI DAN Klien mengalami ketergantungan terhadap shabu ditemukan gejala toleransi, withdrawal,
REHABILITASI craving. Klien pengguna tahap rekreasional ekstasi. Klien punya riwayat penyalahgunaan riklona.
Klien juga peminum alkohol pada tahap rekreasional. Klien memiliki konflik dengan ayahnya.
Klien tinggal bersama dengan temanpenyalahguna sabu dan ekstasi.

Rencana Tindak Lanjut 1 Asesmen Lanjutan / Mendalam

2 Evaluasi Psikologis
3 Program Detoksifikasi
4 Intervensi Singkat
5 Terapi Rumatan ……………………………………………………………….
6 Rehabilitasi Rawat Inap ………………………………………………....
7 Konseling rawat jalan intensif, konseling individu, keluarga
8 Lain – Lain Konsultasi Obsgyn
MENGETAHUI Tanda Tangan / Nama Jelas
DOKTER Astrid Kusuma Wardhani

MENYETUJUI Tanda Tangan / Nama Jelas

PASIEN
Sri Rahmawati
 Bersama Kita Bisa……

Terima Kasih
BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
Jl. Ngagel Madya V / 22 RT 04 / RW 01 Barata Jaya, Gubeng, Kota Surabaya, 60246
Telp : 031 5023947, Fax : 031 5043311, Sms Center: 085 73037 6 272/
081230563456
Email : bnnp_jatim@bnn.go.id; bnnp.jatim@hotmail.com
 Tn Martono Sulaiman, datang ke klinik IPWL, karena merasa capek dengan pemakaian narkobanya. Martono lahir
pada tanggal 4-01-1987, belum menikah, pasien pernah kuliah dua semester jurusan manajemen, namun akhirnya
drop out karena sering tidak masuk. Saat ini pasien tidak berkerja. Pasien berasal dari Riau, bapak dan ibunya adalah
orang Melayu.
 Pasien memakai shabu sejak tahun 2001, awalnya coba-coba karena diberi teman, biasanya memakai shabu bersama
dua atau tiga orang temannya, dengan dosis sekali pakai paket 200 ribu. Lima tahun terakhir pasien memakai shabu
setiap hari, dengan dosis minimal 0,5 gram / hari, pasien memakai shabu sendiri, tidak bersama teman-teman yang
lain. Memakai shabu dengan menggunakan bong. Penggunaan shabu secara disuntikkan disangkal. Pasien memakai
shabu untuk meningkatkan rasa percaya dirinya, dan juga supaya dapat berhubungan seksual lebih lama. Jika tidak
memakai shabu, pasien merasa gelisah, mudah marah, dan kasar kepada orang lain. Pemakaian terakhir menurut
pasien adalah 8 bulan yang lalu sebelum masuk penjara, namun hasil tes urin saat dibawa ke klinik IPWL positif
Methamphetamine.
 Selain shabu, pasien juga memakai Inex sejak tahun 2010 namun jarang, hanya ketika pasien pergi ke diskotek,
biasanya pasien memakai Inex ½ butir. Sebulan terakhir pasien hanya dua kali memakai Inex. Pasien lebih suka
memakai shabu. Pasien juga pernah mencoba memakai heroin satu kali, memakai dengan cara di drag, tidak dengan
menggunakan jarum suntik. Karena merasa tidak cocok, penggunaan heroin dihentikan.
 Setelah pemakaian shabu, biasanya pasien melakukan aktivitas seksual. Seks beresiko dilakukan dengan wanita
pekerja seks, dan teman atau kenalan di tempat diskotek. Jika tidak ada partner berhubungan seksual, pasien sering
melakukan onani, bahkan hampir tiap hari, menurut pasien jika hasrat seksualnya tidak disalurkan pasien akan
mengalami perasaan yang sama ketika tidak memakai shabu, merasa sering marah –marah, agresif, dan kasar kepada
orang lain. Pasien juga tidak senang terikat pada komitmen, meskipun pernah pacaran dua kali. Pasien ketika pakai
shabu menjadi kuat bergadang, tidak tidur-tidur, sebaliknya ketika efek zat habis pasien tidur terus.
 Akibat pemakaiannya, pasien pernah ditangkap oleh polisi karena kasus narkoba, dan dihukum penjara selama 8
bulan, pengakuan pasien selama di penjara tidak memakai narkoba. Pasien juga pernah dirawat selama 3 minggu
karena mengalami infeksi paru. Pasien pernah dilakukan pemeriksaan HIV dan Hepatitis B/C namun hasilnya negatif.
Pasien ingin berhenti memakai shabu, namun merasa susah untuk memberhentikannya, terutama karena teman-
teman mainnya dan tetangganya banyak yang memakai narkoba.
 Support dari ibu masih baik, meskipun menurut pasien, dia sering mengecewakan ibunya.
Bapak dan ibunya telah bercerai, dan masing-masing telah menikah lagi. Pasien anak pertama
dari 4 bersaudara, mempunyai satu adik dari bapak yang sama, dan dua adik dari bapak
berbeda. Pasien tinggal dengan mereka. Konflik dengan anggota keluarga disangkal, begitu
juga dengan orang lain atau saudara lain.
 Pasien merasa susah untuk mengontrol perilaku kasarnya, dan mengendalikan emosinya. Hal
ini terutama terjadi sejak pasien menggunakan shabu rutin setiap hari. Adanya halusinasi
disangkal oleh pasien, pasien tidak pernah terpikir untuk bunuh diri. Pasien juga merasa
kadang-kadang susah untuk mengingat, merasa menjadi lebih bodoh dibandingkan dulu
 Pada pemeriksaan pasien laki-laki mengenakan kaos berwana putih, wajah tampak lebih tua
dari usia, sering tidak mau kontak mata. Tanda – tanda vital : Kesadaran compos mentis.
Tekanan darah 140 / 90 mmHg, Nadi 84 x /menit, pernafasan 20 x / menit, dan suhu 36,8
derajat celcius. Pada pemeriksaan fisik pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm pada kedua
mata, konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik. Faring tidak hiperemia, tonsil T1-T1
tenang, gigi : caries dentis , kelenjar getah bening tidak ditemukan membesar. Cor dan Pulmo
tidak ditemukan kelainan, abdomen datar lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak
teraba membesar. Ekstrimitas : tidak ditemukan needle track, tidak ada tremor.