YAYASAN INSANCITA BANGSA (YIB)

Jalan Turi 1 No. 14, Senopati, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12180, Indonesia Telepon/fax: +62 21 70633370 / 7247721 e-Mail: sekretariat@insancitabangsa.org

Website: www.insancitabangsa.org

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

Data Pribadi Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Alamat Pos : : : :

Telepon/HP/Fax Alamat e-Mail Status Perkawinan

: [Kode Area] : : Tidak Kawin / Kawin / Duda/ Janda

Jumlah Anak/Tanggungan : [Kalau ada] Status Pekerjaan : Tidak Bekerja / Bekerja

Nama Kantor/Perusahaan : [Kalau bekerja] Jabatan : [Kalau bekerja]

Data Akademis Jenjang Nama Universitas, Kota Pendidik an*

Fakultas/Jurusan

Tah un Lulu s

IPK

* S1, S2, S3

Bermaksud melanjutkan pendidikan pada jenjang: S2/S3 Fakultas/Jurusan: Negara Tujuan:

Kemampuan Bahasa Asing Bahasa Kemampuan*

Jenis Tes Bahasa yang ditempuh**

Tanggal Tes Ditempuh

Nilai/Skor

* Sangat Baik, Baik, Cukup, Kurang, Buruk ** TOEFL, IELTS, dst

Pengalaman Mengikuti Tes Potensi Akademik Jenis Tes* Tanggal Ditempuh

Nilai/Skor

* TPA, GRE, GRE Subject, GMAT, LSAT, dst

Nama [Calon] Pemberi Referensi Nama (lengkap dengan Institusi, Jabatan gelar akademis)

Alamat Kontak

Jika ada, lampirkan pada kertas terpisah: Pengalaman penelitian Daftar publikasi (ilmiah) Kegiatan advokasi

Ke-HMI-an Pengalaman Mengikuti Pelatihan HMI Jenis Pelatihan* Penyelenggara, Kota Tanggal Pelatihan

* LK1, LK2, LK3, Pelatihan lainnya (sebutkan)

Pengalaman dalam Kepengurusan HMI

Kepengurusan*

Jabatan

Periode

* Komfak, Korkom, Cabang, Badko, PB

Pernyataan Kebenaran Isian Formulir Pendaftaran ini: Saya menyatakan bertanggung-jawab atas kebenaran isian formulir tersebut di atas.

Diisi pada tanggal:

Tanda-tangan atau ketik nama lengkap:

Email Formulir Pendaftaran yang telah diisi ke: Sekretariat@InsanCitaBangsa.org MN_KAHMI@yahoo.com